治疗药物监测
治疗药物监测（TDM）是对治疗指数窄、毒性作用强、个体差异大的药物，测定其血液或其他体液中的药物浓度，根据药动学原理制订个体给药方案。血药浓度监测是以药代动力学原理为指导，分析测定药物在血液中的浓度，用以评价疗效或确定给药方案，使给药方案个体化，以提高药物治疗水平，达到临床安全、有效、合理的用药。当前临床经常使用的药物中，需要进行监测的药物大致有几十种，常见监测品种为：庆大霉素、阿米卡星、奈替米星、妥布霉素、万古霉素、氯霉素、环孢霉素A、他克莫司（FK506）、卡马西平、苯妥英、苯巴比妥、戊巴比妥、扑米酮、丙戊酸、地高辛、甲基地高辛、洋地黄毒苷、利多卡因、普鲁卡因胺、N-乙酰普鲁卡因胺、奎尼丁、丙吡胺、阿米替林、丙米嗪、锂盐、甲氮蝶呤等。
本题考查药物基因组学的基本知识。前体药物是通过代谢为活性产物后发挥药效的，慢代谢(PM)型可能无效，超速代谢(UM)型则可能发生中毒
根据药物基因组学制订个体化给药方案 根据药物代谢酶的变异可分为正常代谢型，也称快代谢型(EM);慢代谢型(PM);中间代谢型(IM)和超速代谢型(UM)。推荐治疗剂量(前药除外)只适用于EM型患者;PM型患者需减量，否则易发生中毒;UM型患者可能无效;IM型患者需密切注意临床表现或监测药物浓度，适时调整剂量。前体药物是通过代谢为活性产物后发挥药效的，则慢代谢(PM)型患者可能无效，而超速代谢(UM)型患者则可能发生中毒。
规避可缩短华法林作用时间的联合用药 许多药可与华法林发生相互作用，产生拮抗而影响华法林的疗效和缩短作用时间，在治疗期间应予规避，酌增剂量。包括有：①抗菌药物(双氯西林、萘夫西林、灰黄霉素、利福平、甲硝唑、磺胺)。②抗癫痫药(扑米酮、卡马西平、苯妥英钠、苯巴比妥、异戊巴比妥)。③抗肿瘤药(环磷酰胺、硫唑嘌呤、安鲁米特、巯嘌呤)。④催眠药：水合氯醛、氯氮草、地西泮。⑤糖皮质激素。⑥利尿剂(氯噻酮、螺内酯)。⑦非甾体抗炎药(阿司匹林、吲哚美辛、保泰松)。⑧抗甲状腺药(丙硫氧嘧啶、甲巯咪唑)。⑨抑酸药(西咪替丁、雷尼替丁)。⑩其他(别嘌醇、莫雷西嗪、奎尼丁、氯贝丁酯、维生素K、雌激素、避孕药、氟哌利多、维生素C、曲唑酮等)。
需要确定某个具体患者的药动学参数，取样点不得少于10个，时间段为3～5个半衰期，其中吸收相、平衡相不得少于3个点，消除相至少4～6个点。
通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用糖皮质激素等。
】：(1)长期使用某药物而进行的定期监测，需要测定的是稳态浓度，应是在用药后至少5个半衰期以后取样。如果是治疗指数低、安全范围窄的药物通常需要分别测定稳态的峰浓度和谷浓度。
(2)需要确定某个具体患者的药动学参数，取样点不得少于10个，时间段为3～5个半衰期，其中吸收相、平衡相不得少于3个点，消除相至少4～6个点。
(3)患者l临床表现类似中毒症状，此时需要测定的是药物的峰浓度，如中毒情况紧急可随时取样以明确诊断。
(4)毒副作用较强的药物应尽量减少药物的用量，此时应测定谷浓度。 为了提高心率，一些人需要异丙肾上腺素的剂量大5倍（这句话指的是：老年人心脏肾上腺素β受体敏感性降低，对β受体激动剂与阻断剂的反应均减弱。例如，65岁患者增加每分钟休息时心率25次，需要的异丙肾上腺素静滴剂量为25岁所需剂量的5倍，所以它属于年龄差异）
区分治疗性用药和补充摄入量不足的预防性用药：在治疗性用药时，使用维生素的指征应明确。
预防维生素D缺乏，成年人口服一日0.01-0.02mg(400-800U)；维生素D缺乏的治疗性用药，成人口服一日0.0235-0.05mg(1000-2000U)；维生素D依赖性佝偻病，成人口服一日
0.25-1．5mg(1万-6万U)，最大量一日12.5 mg(50万U)。用以治疗低钙血症时，需要定期复查血钙等有关指标，避免同时应用钙、磷和维生素D制剂。治疗维生素D过量，除停用外，应给予低钙饮食，大量饮水，保持尿液酸性，同时进行对症和支持治疗。
.根据患者生化指标制订个体化给药方案(1)血清肌酐法
(2)根据国际标准化比值(INR)制定抗凝药个体化给药方案 INR中文称为国际标准化比值，是从凝血酶原时间(胛)和测定试剂的国际敏感指数(ISI)推算出来的，采用INR使不同实验室和不同试剂测定的PT具有可比性，便于统一用药标准。
药物效应基因大致可分为三类：药物代谢酶、药物作用靶点、致病相关基因
老年人宜选用血浆半衰期短的非甾体抗炎药。
氨基糖苷类抗生素对链球菌作用微弱，对肠球菌和厌氧菌则无效。