全科医疗质量评价指标体系的研究
・158・・全科医疗工作研究・
全科医疗质量评价指标体系的研究
彭迎春 王园 常文虎 李军 梁万年
【摘要】 本研究采用改进的Delphi法,经过两轮专家咨询,。两轮咨询专家的权威程度较高,其平均值分别为017634,017378。1122,01231。最终确定全科医疗评价指标体系共有指标146项,其中一级指标4112项。其中服务内容、服务满意度、效果效益、卫生经济41、012453、012485。 【关键词】 全科医疗 法 【中图分类号】 RStudyofevaluatingindexonthequalityofgeneralpractice PengYingchun,WangYuan,ChangWenhu,etal.SchoolofPubicHealthandFamilyMedicine,CapitalUniversityofMedicalSciences,Beijing100054
【Abstract】 ThisstudycarriedouttwicespecialistconsultationbyimprovedDelphimethodtocreateasetofreasonablee2
valuatingindexsystemonthequalityofgeneralpractice.Thedegreeofspecialistauthoritywerehigherinthetwicespecialistcon2sultationandtheaveragevalueswere017634,017378,respectively.Thecoordinationcoefficientofspecialist′sopinionwere01122inthefirstconsultationand01231inthesecondconsultation.Therewere146indexesremainedinthefinalevaluationindi2catorsystemonthequalityofgeneralpractice,amongthem4firstgradeindexes,30secondgradeindexesand112thirdgradein2dexes.Theweightofthefirstgradeindexes,namelyservicecontent,thesatisfactiondegreeofservice,effect-efficiencyandhealtheconomywas012416、012646、012453、012485respectively.
【Keywords】 Generalpractice Qualityevaluation Delphimethod 在社区卫生服务“六位一体”的工作内容中,全科医疗服务是其中的重要组成部分。随着社区卫生服务工作的广泛开展,作为其核心的全科医疗服务在全国范围内也已陆续开展,但尚未形成一套适合我国国情的科学的考核和评估指标体系,全科医疗质量的衡量与评价缺少必要的标准。为了提高全科医疗的服务水平和服务质量,推动全科医疗的发展,规范服务行为,使全科医疗的评价有章可循,我们于2002年11月～2003年6月在北京市进行专家咨询活动并建立了一套城市全科医疗质量评价指标体系。
1 资料与方法
111 研究内容与方法:采用改进的Delphi法
[1]
10年以上。
11213 评价指标:包括过程指标及产出指标。按照指标的先
进性、科学性、系统性、代表性、独立性、可操作性等原则拟定4个方面指标:(1)服务内容;(2)服务满意度;(3)效果效益;(4)卫生经济。
11214 开展专家咨询活动:本研究进行两轮专家咨询。第一
轮咨询向专家提供课题相关的背景资料以及初步拟定的全科医疗质量评价指标咨询表。请专家就每个指标的重要性和可操作性按9,7,5,3,1打分,并对指标提出意见和修改建议。同时附上专家自我评价表,请专家对指标的熟悉程度及判断依据
建立全科医疗
进行自我评价。第一轮结束后,整理分析函询的结果,再进行第二轮函询,同时向专家反馈第一轮函询的统计结果以供专家参考。
11215 统计学方法:采用EPIInfo610软件建立数据库,运
质量评价指标体系,确定指标的权重。
112 研究步骤
11211 成立Delphi预测、评价小组,对国内外相关文献进行
研究,初步拟订评价指标,遴选专家,制定函询表,对函询结果进行分析,并制定全科医疗质量评价指标体系。
11212 遴选专家:遴选北京市从事全科医疗服务理论和实践
用SPSS1010统计软件进行数据分析。根据专家对指标的评分,计算出各项指标的算术平均数、变异系数、等级和、满分频率以及专家意见协调系数,从而对指标进行筛选。另外,还对参与咨询的专家积极性、权威程度等进行评价。由于最终建立的指标体系分3个层次,故运用主观定权法中的专家评分法及组合权重乘积法[2],从重要性和可操作性两方面综合专家对每项指标的评分结果,确定每项指标最终的组合权重。
2 结果
211 专家的积极程度:第一轮专家咨询发出问卷60份,收回
工作的专家60人,被选专家包括全科医学、社会医学、卫生事业管理学、流行病学、卫生统计学、卫生经济学、健康教育学等专业。专家应具有中级或中级以上职称且从事专业工作
作者单位:100054北京市,首都医科大学公共卫生与家庭医学院
有效问卷40份,有效应答率为6617%;第二轮咨询发出问卷
40份,收回有效问卷25份,有效应答率为6215%。参与咨询
・159・
21411 第一轮专家咨询:第一轮专家咨询共有全科医疗质量
评价指标153项,其中一级指标4项,二级指标30项。指标重要性的最小均数为6165分,超过重要性一般等级的评分标准5分,指标可操作性的最小均数为4165分,接近可操作性一般等级的评分标准5分。根据多数专家对咨询表提出的意见和建议,对指标体系修改如下:)将三级指标中的“社区传染病管理”改为“,因为传染病管理超出全,。(2)将三级指标中的“,。(3)将三级指标中的建立家庭健康档案”合并为1项指标建立个人健康卡、家庭健康档案”。(4)删除三级指标中的“充分使用健康档案”,增加新的三级指标“健康档案使用率”。因“健康档案使用率”这一指标更规范具体,可操作性强。
表4 全科医疗质量评价指标体系一、二级指标权重分配 指标Ⅰ1服务内容
11社区诊断21健康促进
31疾病诊治及慢性病管理41服务具有全科医疗特色51妇幼保健61老年保健71特殊人群管理81卫生防病91社区护理101社区营养111健康档案
专家的基本情况见表1。
212 专家权威程度:专家的权威程度为专家自我评价表中的
对指标的判断依据与熟悉程度之和的算术平均值。对于4个一级指标,由专家自我评价表可得两轮参与咨询专家的权威程度,见表2。
213 专家的意见协调程度:两轮参与咨询专家的意见协调系
2
数及χ检验,见表3。
表1 Delphi法咨询专家的基本情况〔n(%)〕
项目年龄(岁)
30～40～50～60～
(153215)12(3010)2(510)23(5715)10(2510)4(1010)3(715)17(4215)22(5510)1(215)6(1510)3(715)2(510)29(7215)14(3510)10(2510)16(3010)
7(2810)9(3610)8(3210)1(410)14(5610)5(2010)3(1210)3(1210)11(4410)14(5610)0(010)3(1210)2(810)2(810)18(7210)9(3610)7(2810)9(3610)
第一轮咨询权重
[***********][***********][***********][***********][***********][***********][***********][***********][***********][***********][***********][1**********]0
工作单位医院卫生局
社区卫生协会、社管中心社区卫生服务中心职称中级副高级正高级从事专业全科医学公共卫生卫生行政管理临床医学工作年限(年)
10～20～
Ⅱ1服务满意度指标
11患者满意度21政府满意度31居民满意度
41社区卫生工作人员满意度
≥30
Ⅲ1效果效益指标
11健康促进指标21妇幼保健指标31卫生防病指标41慢性病管理指标51健康档案指标61疾病诊治指标71全科医疗特色指标
表2 全科医疗质量评价指标体系的专家权威程度评价指标服务内容服务满意度效果效益卫生经济合计
判断依据熟悉程度权威程度判断依据熟悉程度权威程度
(Ca)[***********][1**********]8
(Cs)[***********][1**********]0
(Cr)[***********][1**********]4
(Ca)[***********][1**********]5
(Cs)[***********]
(Cr)[***********]
[***********]0
017378
Ⅳ1卫生经济指标
11药费占总费用的百分比21患者次均诊疗费用31平均单处方费用41年家庭保健合同费收入51年家庭病床费收入61年固定资产增长值71工作人员年人均业务收入81年人员培训费支出
表3 全科医疗质量评价指标体系的专家意见协调系数
第一轮咨询
协调系数(W)
χ2值
P值
第二轮咨询
[**************]00
[**************]00
214 评价指标的选择与修改
合计
・160・
21412 第二轮专家咨询:第二轮专家咨询共有全科医疗质量
在中等或中等偏上;对于4项一级指标,两轮咨询专家的熟悉程度系数在016～018,说明专家对所咨询的问题较熟悉或熟悉,因其中效果效益指标与卫生经济指标涉及一些新增指标和定义,因此对效果效益指标和卫生经济指标的熟悉度稍低于服务内容指标和服务满意度指标;两轮咨询4项一级指标专家权威程度均在0170～0180,两轮咨询专家权威程度的平均值分别为0176和0174,。由于预测精度随],。
4:协调系数W在0～1,W越大,
评价指标150项,其中一级指标4项,二级指标30项,三级指标116项。指标重要性的最小均数为6136分,超过重要性一般等级的评分标准5分,指标可操作性的最小均数为4168分,接近可操作性一般等级的评分标准5分。根据多数专家对咨询表的意见和建议,对指标体系修改如下:(1)将三级指标中的“具备院前急救应急能力,如心肺复苏技术”和“具备必要的现场急救能力”两项指标合并为1项指标“具备院前和现场急救应急能力(如心肺复苏技术)”。(2)将三级指标中的“社区内开展营养知识健康教育”和“两项指标合并为1项指标“导”。(3)删除三级指标中的的医生数”和“。
215 :本研究最
。根据国内几项大型Delphi法在卫生系统的,经2～3轮咨询协调后,误差控制较好,W一般在
015的范围内波动[1]。本次研究一、二轮咨询的协调系数分别
为01122和01231,意味着经过两轮函询后专家意见存在协调性,结果可取,但协调程度不太高。其原因可能为:(1)参加同一项目研究的专家之间缺乏交流;(2)在对同一项目评价或预测时的专家组中存在着一些高度协调组,但各高度协调组之间的意见相互对立。因此在某些项目中W可能很小。但对项目评估或预测结论没有什么影响,其作用主要是进一步寻找各高度协调组,针对各专家组的意见症结,设立几种方案,以供决策部门选择[1]。
315 全科医疗质量评价指标体系的指标权重系数的确定:本
146项,其中一级指标4项,二级指标30项,三级指标112项。其中一、二级指标的权重系数见表4。
3 讨论
311 Delphi专家咨询方法[1,2]:Delphi法是20世纪50年代美
国兰德公司与道格拉斯公司合作研制的一种直观预测技术。该方法的核心是通过匿名方式经过有控制的几轮函询征求专家意见,预测、评价领导小组对每轮专家意见进行汇总整理,作为参考资料再寄发给每位专家,供专家们分析判断,提出新的意见,经过多次反复使专家意见趋于一致,得到一个比较一致的且可靠性较大的结论或方案。
本研究采用改进的Delphi法,在对拟定指标进行专家咨询的同时,向专家提供研究的背景资料,并要求专家对预测结果进行自我评价,有利于提高专家意见的协调程度,减少咨询周期,便于在短期内得到预测结果。
312 咨询表的回收率:据文献报道[4]专家咨询表如达到50%
研究采用主观定权法中的专家评分法,从重要性和可操作性两方面综合专家对每项指标的打分结果,计算出每项指标的权重系数。整个评价指标体系有3个层次,分别为1级、2级和3级指标。一级指标有4个:服务内容指标、服务满意度指标、效果效益指标、卫生经济指标;二级指标为一级指标派生出的指标,三级指标为二级指标进一步细化。用专家评分法及组合权重乘积法分别计算一、二、三级指标权重。4个一级指标的权重系数分别为012416、012646、012453、012485,其区分程度不太大,提示服务内容指标、服务满意度指标、效果效益指标、卫生经济指标在全科医疗质量评价指标体系中几乎占有同等重要的位置,但服务满意度指标稍加突出。
本指标体系内容涉及全科医学、社会医学、卫生管理学、流行病学、卫生统计学、卫生经济学、健康教育学及卫生行政管理多门学科;体现了全科医疗六位一体的特色,是全方位的评价指标体系。但由于时间限制,本研究只在北京市进行,在全国范围内推广还有待进一步完善,且本指标体系的指标数目较多,尚可进一步聚类精简,以提高实际评价时的可操作性。参考文献
1 曾光主编1现代流行病学方法与应用1北京:北京医科大学协和
的回收率是可以用来分析和报告的起始比例,60%的回收率是好的。本研究两轮专家咨询表的有效回收率分别为6617%,
6215%。
313 专家权威程度:专家的权威程度一般由两个因素决定,
一个是专家对方案做出判断的依据;另一个是专家对问题的熟悉程度。权威程度为判断系数和熟悉程度的算术平均值[1]。
判断依据为理论分析(判断系数分别为013,012,011)、实践经验(判断系数分别为015,014,013)、国内外同行的了解(判断系数均为011)和直觉(判断系数均为011)。判断系数总和等于1表明对专家判断的影响程度大,判断系数总和等于018表明对专家判断的影响程度为中等,判断系数总和等于016表明对专家判断的影响程度小。
专家对问题的熟悉程度分6个等级:很熟悉———熟悉程度系数为019,熟悉———熟悉程度系数为017,较熟悉———熟悉程度系数为015,一般———熟悉程度系数为013,较不熟悉———熟悉程度系数为011,很不熟悉———熟悉程度系数为010。
本研究对于4项一级指标,两轮咨询判断依据系数总和均在018以上,表明两轮咨询判断依据对专家判断的影响程度均
医科大学联合出版社,1996,250-270
2 倪宗瓒主编1卫生统计学1第4版1北京:人民卫生出版社,
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3 乔迪编著1兰德决策1北京:天地出版社,1998,247-2694 李银河编译1艾尔巴比1社会研究方法1成都:四川人民出版社,
1987,112-114
(收稿:2003-09-11 修回:2003-10-20)
(本文编辑:徐岩)