代酸.代碱中毒及常用诊断指标

酸碱平衡的失调诊断与治疗

代谢性酸中毒；呼吸性酸中毒；代谢性碱中毒；呼吸性碱中毒；混合型酸碱平衡失调 原发性酸碱平衡失调分为四种：代酸、代碱、呼酸、呼碱，有时可出现混合型。

任何一种酸碱失调发生之后，机体都会通过代偿机制以减轻酸碱紊乱，使体液的PH 恢复至正常范围。

PH 、HCO 3¯及PaCO 2是反映机体酸碱平衡的三大基本要素。其中，HCO 3¯反映代谢性因素，PaCO 2反映呼吸性因素。

一、代谢性酸中毒

由于酸性物质的积聚或产生过多，或HCO 3¯丢失过多，即可引起代谢性酸中毒。

（一）、主要病因

1、碱性物质丢失过多 ：腹泻、肠瘘、胆/胰 瘘、应用碳 酸酐酶抑制剂

2、酸性物质产生过多：抽搐、心搏骤停、各种休克致急性循 环衰竭、组织缺血缺氧；糖尿病或长期不能进食，体内脂肪分解形成大量酮体，引起酮体酸中毒；应用氯化铵、精氨酸或盐酸过多。

3、肾功能不全：内生性H+不能排出体外，或HCO3¯吸收减少。

代谢性酸中毒的代偿：呼吸代偿反应H+浓度增高刺激呼吸中枢，加速CO 2呼出；同时肾小管上皮细胞增加H +与NH 3形成NH 4+后排出，NaHCO 3的再吸收亦增加。

（二）、临床表现

轻度代酸可无明显症状。

重症病人可有疲乏、眩晕、嗜睡、感觉迟钝或烦躁、呼吸深快、呼出气带有酮味、面颊潮红、心率加快、血压偏低、腱反射减弱或消失、神志不清或昏迷、心肌收缩力和周围血管对儿茶酚胺的敏感性降低。可伴有缺水症状。容易发生心律不齐、急性肾功能不全和休克。

（三）、诊断

根据病史：长期大量碱性消化液丢失、休克、饥饿、糖尿病、酸性药物治疗、肾功能不全等， 临床表现：深快呼吸等

血气分析可以确诊： PH 、HCO3¯、BE 剩余碱（0±3mmol/L）和动脉血PaCO2均降低。 血生化：尿多呈酸性反应，部分患者合并高钾血症（尿呈碱性）

（四）、治疗

1、病因治疗应放在首位。

由于机体可加快肺部通气以排出更多CO 2，又能通过肾排出H ＋、保留Na ＋及HCO 3¯，即具有一定的调节酸碱平衡的能力。因此只要能消除病因，再辅以补充液体、纠正缺水，则较轻的代谢性酸中毒(血浆HCO 3¯为16～18mmol/L)常可自行纠正，不必应用碱性药物。

低血容量休克可伴有代谢性酸中毒，经补液、输血以纠正休克之后，轻度的代谢性酸中毒也随之可被纠正。对这类患者不宜过早使用碱剂，否则反而可能造成代谢性碱中毒。

2、对血浆HCO3¯低于15mmol/L的酸中毒病人，应在输液的同时酌量给予碱剂进行治疗。 常用的碱性药物是碳酸氢钠溶液。

该溶液进入体液后即离解为Na ＋和HCO3¯。HCO3¯与体液中的H ＋化合成H2CO3，再离解为H2O 及CO2，CO2则自肺部排出，从而减少体内H ＋，使酸中毒得以改善。Na ＋留在体内则可提高细胞外渗透压和增加血容量。

5%碳酸氢钠每100ml 含有Na ＋和HCO3¯各60mmol ，为高渗性。过快输入可致高钠血症，使血渗透压升高，应注意避免。

边治疗边观察，逐步纠正酸中毒，是治疗的原则。

临床上是根椐酸中毒严重程度，补给5%NaHCO3溶液的首次剂量可100～250ml 不等。在用后2～4小时复查动脉血血气分析及血浆浓度，根椐测定结果再决定是否需继续输给及输给用量。

3、注意纠正其它电解质紊乱

低钙血症：应及时静脉注射葡萄糖酸钙。

低钾血症：过快地纠正酸中毒引起大量K ＋转移至细胞内，引起低钾血症，也要注意防治。

二、代谢性碱中毒

体内H+丢失或HCO3¯增多

（一）、主要病因

1、胃液丧失过多：严重呕吐、长期胃肠减压等。

2、碱性物质摄入过多：长期服用碱性药物，大量输注库存血。

3、缺钾：引起细胞内酸中毒和细胞外碱中毒，可出现反常性酸性尿。

4、利尿剂作用：呋塞米、依他尼酸等能抑制近曲小管对钠离子和氯离子的再吸收，而并不影响远曲小管内钠离子和氢离子的交换。易发生低氯性碱中毒

代偿过程：呼吸中枢抑制，呼吸变浅变慢，CO2排出减少，HCO3¯/H2CO3比值接近20︰1；肾小管上皮细胞H+排泌和NH3生成减少，HCO3¯再吸收减少。

代谢性碱中毒时，血红蛋白Hb 解离曲线左移，氧不易释出，组织仍然缺氧。

（二）、临床表现

1、一般无明显症状

2、可有呼吸浅慢

3、神志精神异常：嗜睡、谵妄、精神错乱

（三）、诊断

病史、临床表现、血气分析PH 和HCO3¯明显增高，动脉血PaCO2正常。伴低氯/低钾血症。

（四）、治疗及重要注意事项

1、积极治疗原发病; 对丧失胃液所致的代谢性碱中毒，可输注等渗盐水或葡萄糖盐水，既恢复了细胞外液量，又补充氯离子，经过这种治疗即可将轻症低氯性碱中毒纠正。

必要时可补充盐酸精氨酸，即可补充氯离子，又可中和过多的HCO3¯。

2、碱中毒几乎都同时存在低钾血症，故须同时补给氯化钾。补K ＋之后可纠正细胞内、外离子的异常交换，终止从尿中继续排H +，将利于加速碱中毒的纠正。但应在病人尿量超40ml/h才可开始补K ＋。

3、严重碱中毒时（血浆HCO3¯ 40~50mmol/L，pH>7.65），为迅速中和细胞外液中过多的HCO3¯，可应用稀释的盐酸溶液。0.1mmol/L或0.2mmol/L的盐酸用于治疗重症、顽固性代谢性碱中毒是很有效的，也很安全。具体方法是：将1mmol/L盐酸150ml 溶入生理盐水1000ml 或5%葡萄糖溶液1000ml 中（盐酸浓度成为0.15mol/L），经中心静脉导管缓慢滴入（25~50ml/h）。

4、切记将盐酸溶液经周围静脉输入，因一旦溶液渗漏会发生软组织坏死的严重后果。每4~6h检测血气分析及血电解质，必要时第二天重复治疗。纠正碱中毒不宜过于迅速，一般也不要求完全纠正。关键是解除病因（如完全性幽门梗阻），碱中毒就很容易彻底治愈。

三、处理的基本原则

充分掌握病史，详细检查患者体征。

（1）了解是否存在导致水、电解质及酸碱平衡失调之原发病；

（2）有无水、电解质及酸碱平衡失调的症状和体征。

即刻的实验室检查

（1）血、尿常规，血细胞比容，肝肾功能，血糖；

（2）血电解质；

（3）动脉血气分析；

（4）必要时作血、尿渗透压与24h 尿电解质测定。

综合病史与上述实验室资料，确定水、电解质及酸碱平衡失调的类型与程度。

在积极治疗原发病的同时，制订纠正水、电解质及酸碱平衡失调的治疗方案。如果多种失调并存，应分轻重缓急，依次予以调整纠正。

首先要处理的应该是：

（1）积极恢复患者的血容量，保证循环状态良好；

（2）缺氧状态应予以积极纠正；

（3）严重的酸中毒和碱中毒的纠正；

（4）重度高钾血症的治疗。

纠正任何一种失调不可能一步到位，用药量也缺少理想的计算公式可作依据。临床实践时应密切观察病情变化，边治疗边调整方案。

四、评价酸碱平衡状况的常用这指标（重点）

（一）、血液pH

血液pH 是表示血液酸碱度的指标。正常人动脉血pH 在7.35~7.45之间，其平均值是7.40。 血液pH 的高低取决于血浆中[NaHCO3]/[H2CO 3]的比值

pH= pKa + 1g[HCO3¯]/[H2CO 3]

从式中可知，当[HCO3¯]/[H2CO 3]的比值为20:1时，pH 为7.40。当[HCO3¯]/[H2CO 3]的比值大于20:1时，pH 升高。pH 大于7.45为碱中毒（alkalosis ），但不能区分是代谢性碱中毒还是呼吸性碱中毒。当[HCO3¯]/[H2CO 3]的比值小于20:1时，pH 下降。pH 低于7.35为酸中毒（acidosis ），但不能区分是代谢性酸中毒还是呼吸性酸中毒。pH 正常并不能表明机体没有酸碱平衡紊乱。因为pH 正常的情况有三种：一是机体没有酸碱平衡紊乱；二是机体有酸碱平衡紊乱但代偿良好，为完全代偿性酸碱平衡紊乱；三是机体可能存在相抵消型的酸碱平衡紊乱，正好相抵消时pH 正常。

（二）、动脉血二氧化碳分压（Pa CO 2）

P CO 2是指物理溶解于血浆中的CO 2分子所产生的张力。由于CO 2通过肺泡膜的弥散能力很强，因而动脉血P CO 2与肺泡气P CO 2CO 2升高（>46mmHg）表示肺泡通气不足，CO 2在体内潴留，血浆中H 2CO 3浓度升高，pH 降低，为呼吸性酸中毒。Pa CO 2降低（

（三）、标准碳酸氢盐和实际碳酸氢盐

标准碳酸氢盐（standard bicarbonate ， SB ）是指血液标本在标准条件下，即在38℃和血红蛋白完全氧合的条件下，用PCO 2为5.32kPa 的气体平衡后所测得的血浆HCO3¯浓度。因为标准化后排除了呼吸因素的影响，所以SB 是判断代谢因素的指标，正常值为22~27mmol/L，平均为24mmol/L。代谢性酸中毒时SB 下降，代谢性碱中毒时SB 升高。呼吸性酸中毒经肾脏代偿后SB 增高；呼吸性碱中毒经肾脏代偿后SB 降低。

实际碳酸氢盐（actual bicarbonate， AB ）是指隔绝空气的血液标本，在实际PCO 2和实际血氧

饱和度条件下测得的血浆碳酸氢盐浓度。AB 受呼吸和代谢两个因素影响。正常情况下AB=SB，AB>SB表明有CO 蓄积，见于呼吸性酸中毒或代偿后的代谢性碱中毒；AB

（四）、缓冲碱

缓冲碱（buffer base ，BB ）是指血液中一切具有缓冲作用的碱性物质的总和，即人体血液中具有缓冲作用的阴离子的总和。这些阴离子包括HCO3¯、Pr -、HPO 42-、Hb -和HbO 2-等。BB 通常以氧饱和的全血测定，正常值为45~55mmol/L（50±5mmol/L）。BB 是反映代谢因素的指标，BB 减少表明代谢性酸中毒或代偿后的呼吸性碱中毒；BB 增高表明代谢性碱中毒抑或是代偿后的呼吸性酸中毒。

（五）、碱剩余

碱剩余（base excess， BE ）指在标准条件下，即在38℃，PCO 2为5.32kPa ，Hb 为15g/dL，100%氧饱和的情况下，用酸或碱将1升全血滴定至pH=7.40时所用的酸或碱的mmol/L数。若需用酸滴定就表示血液中碱剩余，BE 用正值（BE+）表示；若需用碱滴定则表示血液中碱缺失，BE 用负值（BE-）表示。BE 是反映代谢因素的指标，BE 正常范围为0±3mmol/L。BE 正值增大见于代谢性碱中毒，亦见于经肾代偿后的呼吸性酸中毒；BE 负值增大见于代谢性酸中毒，亦见于经肾代偿后的呼吸性碱中毒。

（六）、阴离子间隙

阴离子间隙（anion gap， AG ）指血浆中未测定的阴离子（undetermined anion， UA ）量减去未测定的阳离子（undetermined cation ， UC ）量的差值，即AG=UA－UC 。UA 包括蛋白质阴离子Pr -

+（15mEg/L）、HPO 42-（2mEg/L）、SO 42-（1mEg/L）和有机酸根阴离子（5mEg/L）；UC 包括K （4.5mEg/L）、

Ca 2+（5mEg/L）和Mg 2+（1.5mEg/L）。血浆中的阳离子总量=Na++UC，阴离子总量=Cl-+HCO3¯+UA。血浆中的阳离子和阴离子的总当量数相等，均约为151mEg/L。即AG=Na+ －（Cl -+HCO3¯）

AG 的正常值为10~14mEg/L（12±2 mEg/L）。

AG 对于区分不同类型的代谢性酸中毒具有重要意义。根据AG 变化，代谢性酸中毒可分为AG 增高型代谢性酸中毒和AG 正常型代谢性酸中毒两类。