山西新农合大病补偿方案

关于调整2011年新型农村合作医疗

大病统筹补偿方案的通知

为推进医疗卫生体制改革，规范我县新型农村合作医疗(以下简称新农合) 运行，进一步提高基金使用率和群众受益水平，根据太原

市卫生局、太原市财政局《关于调整新型农村合作医疗统筹补偿方案的通知》（并卫农〔2011〕3号）精神，结合我县实际，现对我县2011年新型农村合作医疗大病统筹补偿方案调整如下：

一、调整基金分配

1、门诊统筹基金：主要用于参合农民在县、乡、村三级定点医疗机构的普通门诊医药费用补偿，结余基金也可用于开展重点人群的健康体检；按45元/人/年提取462.15万元，占总基金的19.57%。

2、风险基金：主要用于弥补新农合基金非正常超支的专项储备资金。2011年在现有规模的基础上，风险基金按筹资总额的10%补齐缺口；提取86.249万元，占总基金的3.65%。

3、大病统筹基金：主要用于支付参合农民住院医疗费用补偿、正常产住院分娩定额补助及特殊重大慢性病门诊补偿；为基金总额扣除门诊统筹基金和风险基金后的余额，即1813.701万元，占总基金的76.78%。

二、调整补偿标准

1、住院补偿的比、起付及封顶线

2、2011年（晋卫农〔2011〕3号）文件规定部分大额门诊费用纳入门诊统筹基金补偿，因财政核算中心无法修改记账科目，仍纳入大病基金补偿。

3、正常分娩孕产妇开设绿色通道，不受转诊限制，每人定额补偿350元；医药费用不足350元者按实际费用补偿。

4、心脏起搏器及支架全部纳入补偿范围，按医疗机构级别的相应比例补偿；

5、儿童先心病按照太原市卫生局、太原市民政局、太原市财政局《关于印发的通知》（并卫发〔2010〕112号）文件执行。

6、儿童白血病按照山西省卫生厅、山西省民政厅《关于开展提高农村参合儿童重大疾病医疗保障水平试点工作的通知》（晋卫农〔2010〕11号）文件执行。

7、残疾人康复项目按照卫生部《关于将部分医疗康复项目纳入基本医疗保障范围的通知》（卫农卫发〔2010〕80号）文件实施。

8、重大疾病单病种限价管理办法或实施方案另行规定。 9、市以上医疗机构住院患者，仍实施转诊申请。未履行转诊手续所发生的医药费用，比例下调10%补偿。

10、其他规定仍按太原市卫生局、太原市财政局《关于调整新型农村合作医疗统筹补偿方案的通知》（并卫农〔2011〕3号）文件执行。

本通知自二〇一一年六月一日起执行。

二〇一一年五月十九日

主题词：新农合 补偿方案 通知

抄送：市卫生局农卫处，省财政厅社保处，市合医中心，县政府新

农合管理委员会办公室

娄烦县卫生局办公室 2011年5月19日印发

太原市晋源区新型农村合作医疗 单病种限价定补实施方案（试行）

根据《太原市卫生局 财政局关于调整新型农村合作医疗统筹补偿方案的通知》（并卫农

【2011】3号）精神要求，为顺利推进我区新农合基金支付方式改革，有效控制医药费用不合理增长，切实提高参合农民医疗保障水平，特制定本方案。

一、指导思想

在保持新农合健康发展及公平共享的基础上，优先选择部分发病率较高、诊疗程序规范、治愈标准明确、成本易于核算的部分疾病开展试点，通过新农合制度的有效补偿，进一步缓解住院患者经济负担。

二、基本原则

（一）量力而行，先行试点。根据基金支付能力，优先选择3个单病种开展试点；在总结试点经验的基础上，逐步扩大试点疾病范围，稳步推进。

（二）风险共担，合力保障。试点单病种医疗费用由新农合基金、患者个人和定点医疗机构合理分担，通过提高新农合补偿标准，有效提高医疗保障水平。

（三）定点救治，确保质量。按病种择优选择服务能力强、诊治条件好、技术水平较高的区、镇定点医疗机构作为试点，保证试点病种的医疗安全和医疗质量。

三、补偿标准及补偿范围 （一）试点病种及医疗机构

1. 选择病种:经选择性剖宫产术的单胎分娩、急性阑尾炎（手术治疗）（单纯性）、白内障(单眼 含晶体) 。

2试点医院：化工医院、化二建医院、金胜镇卫生院、晋源中心医院、晋祠镇中心卫生院、姚村镇卫生院。

（二）最高限价标准及定额补偿标准

晋源区试点单病种最高限价标准和定额补偿标准

（三）同时符合以下条件，列入试点单病种付费范围 1、患者参加新农合。

2、患者在单病种定点救治医院救治。

3、患者在定点救治医疗机构就诊并按规定治疗方法治疗所发生的当次住院医疗费用。 四、单病种补偿及结算程序

1. 执行单病种付费的定点医疗机构，必须严格执行全区统一的住院单病种定额付费政策。

2. 住院单病种实行医疗服务打包管理。

3. 实行最高限价。参合患者在开展单病种付费的定点医疗机构住院时，在单病种限价标准范围内先支付参合患者最高自付金额。出院时，如参合患者实际住院费用低于限价标准时，患者自付费用按实际结算，如参合患者实际住院费用高于限价标准时，患者自付费用按限定的最高自付金额结算。

4. 实行定额补偿。定额补偿费用由定点医疗机构先行垫付，再与区新农合管理中心结算。实际住院费用低于限价标准的，新农合基金以定补标准支付，实际住院费用高于限价标准的，超出定补标准的部分由定点医疗机构自行负担，新农合基金和住院参合患者均不予支付。

五、相关要求

（一）各定点医疗机构要积极推进新农合基金支付方式改革，加强领导，统一思想，成立以院领导为组长的单病种付费管理领导小组和质量控制专家小组，保证本单位单病种付费制度的顺利实施，保证医疗质量，提高服务水平。

（二）定点医疗机构应根据本院诊疗范围，凡单病种定额支付范围内的疾病，均应实施按病种付费，医院应将单病种参合患者最高自付金额在医院醒目位置进行公示。各定点医疗机构要严格控制参合患者自付费用，并为参合患者出具一日费用清单和费用总清单。 （三）定点医疗机构要不断提高医疗服务水平，严格落实诊疗规范、基本药物目录、医疗技术操作规程，做到合理检查、合理用药、有效治疗，确保医疗质量，不得分解住院次数，不得变相收取其它费用。

（四）参合患者在住院过程中，单病种定点医院的治疗未达到临床治愈，或未按要求退出单病种限价管理，私自转诊到其它医院治疗的，在本院已发生的一切费用由首诊医院承担，

新农合基金不予支付。

（五）定点医疗机构要严格掌握单病种入院指征，正确界定单病种与非单病种的准入标准，及时向参合农民做好单病种政策的宣传和解释工作，引导参合农民合理就医。

本实施方案自2011年7月1日起执行。

二〇一一年四月十八