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客户登记表(基本信息)

02-03

****尊贵美容养生会所

客户登记表（基本信息）

填写人：

姓名 婚否 生育情况 工作单位 现家庭地址 美容美体历史 皮肤情况 脸部情况 背部情况 胸部情况 免疫情况 手的温度 脚的温度 妇科情况 （月经 有 无

***

填表日期：

性别 身高 饮酒 红 白 出生年月 体重 啤 无

客户编号：

学历 吸烟 熬夜 手机 邮箱/QQ 有 有 无 无

□未做过 □常做保养 □换肤 □激光 □治疗 □中性 □干性 □油性 □混合性 □敏感性 □长痘 □衰老

□眉毛稀疏 □毛孔租大 □皱纹 □黄褐斑 □色素沉淀 □黑眼圈 □脂肪粒 □鱼尾纹 □眼袋水肿 □扁平疣 □湿疹 □脊椎凸出 □骨质增生 □肾虚纹 □膀胱凹凸 □背部经络堵 □背部长痘 □脊椎歪斜 □扁平 □下垂 □松驰 □巨乳症 □外·扩 □纤维瘤 □乳腺增生 □小叶增生 □乳房疼痛 □乳晕褐色 □乳晕粉红 □晕 □热 □热 □眩 □温 □温 □痒 □凉 □凉 □酸痛 □出汗 □出汗 □过敏 □肿 □胀 □倦 □烦燥

）

饮食习惯

排便情况 运动情况 宿疾 接受过 何种手续 家族病史

□痛经 □经期紊乱 □外阴痛痒 □不孕 □闭经 □子宫切除 □宫颈炎 □宫颈糜烂 □子宫内膜异位 □宫颈手术 □卵巢萎缩 □卵巢切除 □更年期 □流产手术 口感（□酸 □甜 □苦 □辣 □咸） 口味（□荤 □素 □油炸 □生冷 □烧烤） 饮品（□茶 □咖啡 □果汁 □碳酸饮料 □酸奶 □豆浆） 日饮水量（□0-500ml □500-1000ml □1000ml 以上） 大便（□1 次/日 □2 次/日 □2-3 次/日 □3 次以上） 大便时间（□5 分钟以下 □5-10 分钟 □10 分钟以上） 小便（□黄 □清长 □尿频 □气味重 □淋漓不尽） □散步 □爬山 □游泳 □球类 □慢跑 □跳舞 □气功 □家务瑜伽 □有氧操 □心脏病 □高血压 □糖尿病 □风湿 □关节炎 □中风 □痛风 □癌症 □脂肪肝 □酒精肝 □头痛 □其他 常用药物或保健品


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