医疗改革重新择路

中国医疗改革再次站在了十字路口。与以往各种论争迥异，此番出声最响亮的是卫生部门的各级官员。在与“市场派”的争论中，“政府主导派”重新回到主道

本刊记者/杨中旭 吴飞 程征

5月16日，《医院报》以卫生部政策法规司司长刘新明原话“市场化非医改方向”作为头题，正式启动了医改讨论；7月28日，国务院发展研究中心的报告评价：“医改基本不成功”。

中国医疗改革再次站在了十字路口。

论争中，“医疗市场化”成为千夫所指。与以往各种论争迥异，此番出声最响亮的是卫生部门的各级官员。争论的高潮中，7月1日，卫生部部长高强在一次后来公开的报告会上坦言：“公立医疗机构运行机制出现了市场化的倾向，公益性质淡化”。

高的讲话立即引起呼应。四川省卫生厅厅长谢明道在发给高强的一篇文章中说，医疗卫生体制改革没有达到预期目的，甚至背离了原定目标，违背了1997年1月《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》，“市场化引导医疗追求利益最大化，忽略了公益职能”。

医疗改革中的“政府派”与“市场派”之争由来已久，何以最近一段时间内前者集体发声，而后者相对失语？卫生部门人士向本刊表示，这预示了中国医改道路转向。

“老百姓看不起病有多少年了？我这回把门开了一道缝儿，外面的人看见、听见了里面‘政府主导派’和‘市场派’的争论。百姓多年累积的对医改不满的情绪全释放了出来。”最早发表刘新明“市场化非医改方向”论点的《医院报》常务副社长赵淳说。

拐点起于SARS

“建国以来，只有‘文革’后期的部长刘湘平不是卫生系统出身”。年届76岁的张自宽说。

张自宽，卫生部原医政司司长，建国后一直在卫生部工作。

张所说的惯例于前年SARS期间被打破。国务院副总理吴仪和原国务院副秘书长高强“空降”卫生部，分别出任部长和常务副部长,今年4月，高强正式出任部长。此前两人均无卫生系统履历。

其时，北京度过SARS危机后，中央政府加大了对公共卫生的政策倾斜。农业部的权威人士说，两年来，国家在建立疾控中心、完善公共卫生体系等方面投入了300亿元以上，较常年增长20倍之多。

如果说300亿的投入只是应急和亡羊补牢，那么“医改才是根儿”，卫生部医政司原司长、中华医院管理学会副会长于宗河说。

SARS以及接踵而至的禽流感、人-猪链球菌，使各方深切体会到了现今公共卫生体系的破败和医疗体系的缺漏，可谓是中国医疗体制改革转向的拐点。

2003年11月，第三次全国卫生服务调查开始进行，一些触目惊心的数据被搜集上来。

调查为决策层提供了改革依据。期间，一直坚持“医改由政府主导”思路的刘新明从办公厅主任调任政策法规司司长，向卫生系统发出了信号——改革的风向有变。据张自宽等前卫生官员回忆，政策法规司，前身为政策研究室一直有“风向标”之称。

刘新明接手政策法规司之后，开始在一些公开场合表达观点，语气也不断加重。去年年底，在北京大学光华管理学院组织的一次卫生经济论坛上，刘在包括全国人大常委会副委员长韩启德、卫生部常务副部长高强在内的嘉宾面前这样表述：“市场化不是下一轮医改重点。”今年5月，他的表述“进化”到了“市场化非医改方向”。

但是，这并不足以让此前一直占据上风的“市场派”偃旗息鼓。直至2003年和2004年，卫生部另一名官员仍然两度发言主张医院“国退民进”。

进入2005年，“市场派”的声音弱化得在公开场合几乎听不见，而“政府主导派”则在进一步阐述己方的理论。今年5月，卫生部副部长马晓伟在一次会议上说，医改要“国进民进”。随后，《医院报》将刘新明“市场化非医改方向”的讲话抛出，公开昭示了风向的转变。

医改初定大纲

8月10日，76岁的张自宽一夜未眠。

“我激动得睡不着，像放电影那样回忆农村合作医疗50年来的一幕一幕。”张自宽说，“那是我为之奋斗一生的理想”。

始于2003年的新型农村合作医疗制度成为当天国务院常务会议的主要议题之一。在国务院总理温家宝的主持下，新型农村合作医疗制度的完成时间表被定在了2008年，较原计划提前两年。

同时，到明年底，试点的县(市、区)范围和中央财政对参加合作医疗农民的补助标准均将提高一倍：前者由目前占全国的21%提高到40%左右，后者由每人每年10元的基础上再增加10元。而部分参加试点的困难县(市)，则被纳入了中央财政补助范围。

令张自宽激动的内容还包括，近年来愈发凋零的县、乡、村三级农村医疗卫生服务体系和网络将获得重建。其中，县级疾病预防控制中心建设今年就将完成。而“每个乡镇要保留一所公立卫生院，每个村至少有一个卫生室”。改革开放以来流失大半的“赤脚医生”，也会在未来数年有弥补式的增长。

“长期以来，农村三级医疗网已经残破不堪，全国乡镇卫生院中，三分之一很好，三分之一勉强维持，三分之一基本散了架子，”《中国公共卫生的危机与转机》一文的作者、香港中文大学教授王绍光引述卫生部前部长张文康的话说。“中央的决定恰逢其时”。

除了亟需解决的农村卫生问题，城市医疗改革的思路目前也有轮廓。卫生部部长高强在今年“七·一”中直机关报告会上说，目前，卫生部会同有关部门拟订了《关于深化城市医疗服务体制改革试点的指导意见》，初步确定了试点城市，争取早日启动，确保试点成功。

改革试点主要内容包括：一、政府主导与市场机制相结合。二、按属地化原则，实施区域卫生规划，优化资源配置，完善分类管理。三、优先发展社区卫生服务。四、改革“以药补医”机制，减轻群众医药费用负担。

凡此种种，都是对前一阶段“市场化”的纠偏。第一条为总纲，而后三者均是重拾医疗“产权改革”(2000年)以前的有益管理经验。医疗机构评审制度在1998年8月被卫生部取消之前，曾在一、二、三级医院的区域规划、社区服务上取得过相当显著的成绩。卫生部部长高强曾说，1993年～1998年是中国医院发展最快的5年。

当时担任医政司领导的一位退休官员说，如果那项制度得到坚持，“以药补医”机制的改革早就可以展开。 据本刊了解，卫生部此番在民怨极大的“以药养医”方面，已将改革方案做了“四降一升”的细化，即降低药品价格、医院药品批零差率、大型设备检查治疗费、高值医用耗材费用，提高诊疗费。

在这次报告会上，高强还透露了今后改革的基本思路：政府统一规划，根据公共卫生服务和居民基本医疗服务需求，确定公立医疗机构的数量，负责公共卫生和基本医疗服务，其余公立医院可引入市场机制，改制改造成社会非营利或营利性医疗机构。同时，对保留的公立机构，不能“卖光”、“改净”；二是运行机制要体现公益性质，不鼓励创收。支出要由政府科学核定，给予保障，实行“核定收支，收支挂钩，超收上交，差额补助”。

在那次会后，本刊得到了已呈递卫生部门的一个具体改革方案。方案起草者称，医改讨论到了现在这个地步，方向已经确定——政府主导，市场为辅。其它机制的理顺虽然不易，但成功把握都不小，惟有筹资体制的变革最为复杂。

2003年全国卫生总费用为6598亿元，占GDP的5·6%，达到发展中国家的较高水平。但其中政府投入仅占17%，企业、社会单位负担占27%，其余56%由居民个人支付。

这位起草者提供的方案是，政府投入因为过低，需保证逐年按比例增长；而56%由居民个人支付的部分应降至20%左右。也就是说，其中的36%“入社保”，通过彩票、医院自筹、保险等方式募集资金，总额为3000亿左右。

“即使是发达国家，政府全包医疗的方式也不可取，个人应该掏一部分”，卫生部原副部长、中国医师协会会长殷大奎说，“因为医疗服务天然具有趋高性，个人如果没有负担，就将令政府不堪重负”。

医改怪圈

卫生部部长高强在今年“七·一”中直机关报告会上，引用了历年中国领导人对于卫生事业的几乎相同的定性结论：医疗卫生部门必须把社会效益放在首位。

张自宽说，“我以为，这是一条最基本的医学规律，谁都不能违背”。

但是，中国医改27年来，这条铁律却有三次失效。80年代家庭联产承包责任制盛行之时，乡镇卫生院就搞起了承包，一直到入不敷出纷纷倒闭为止；90年代的市场热潮中，卫生部又出台“以工助医”，“以副补主”政策，随后，点名手术、特殊护理、特殊病房等创收新项目，多得令人目不暇接，医院被讥为“掉进钱眼里”；2000年前后，已经搞了两年的国企产权改革之风又吹到了卫生系统，于是，有了宿迁医改、海城医改，将公立医院纷纷卖掉。 这几次改革无疑是紧跟“潮流”的，但也导致了医改27年来一次次地陷入“怪圈”。

1996年，建国以来首次全国卫生工作会议召开，会议对卫生事业的定性后来写进了1997年中央三号文件：我国卫生事业是政府实行一定福利政策的社会公益事业。

这让殷大奎更加明确，卫生是公共产品或准公共产品，必须坚持政府主导。

但随着卫生部领导更迭，这一结论在随后几年内并未成为主导改革的纲领，直到现在才被重拾。

“以后的领导如果换了思路，医学规律还能像现在这样受到尊重吗”？一位业内资深人士说