美国医疗保险药物治疗管理介绍_夏莹

药物经济《中国卫生经济》第30卷第4期（总第338期）2011年4月

美国医疗保险药物治疗管理介绍

夏

摘

莹①，郭剑非①，边博洋①

要：目的：介绍美国药物治疗管理的主要内容。方法：利用文献材料采用综述方法介绍美国药物治疗管理的内容。

结果：自2006年以来，美国药物治疗管理改变了药品的使用模式，使之演化为一个控制费用并促进医疗质量的更有效的工具。结论：美国药物治疗管理对我国医疗保险部门的工作，特别是医疗保险制度和药品安全监督工作具有借鉴意义。

关键词：美国；药物治疗管理；美国医疗保险计划中图分类号：R1-9；

[R956]文献标识码：A 文章编号：1003-0743(2011)04-0075-03

Introduction of US Medication Therapy Management/XIAYing, GUO Jian-fei, BIAN Bo-yuang//ChineseHealth Eco -nomics, 2011,30(4):75-77

Abstract ：Objective ：To introduce the general content of US medication therapy management(MTM).Methods ：We reviewed the related literature and personal experience about MTM services in US, and introduced its general content. Results ：MTM has played an important role in monitoring the patterns of medication use since 2006and has evolved into a more powerful tool for cost contain -ment and quality of care enhancement. Conclusion ：We suggested that MTM could be a useful and effective tool in Chinese health care administration, especially in medical insurance system, drug safety and post-marketing surveillance.

Key words ：US; medication therapy management ；American Medicine Insurance Plan

First-author ’s address ：College of Pharmacy ，University of Cincinnati ，Cincinnati ，Ohio ，45220，USA

美国国会于2003年通过了医疗现代化法案（Medicare

（1）完成或者得到患者健康状况的必要评价；个医疗计划；

（2）制定一

Modernization Act of 2003，MMA ），该法案要求Medicare

（美国医疗保险计划）的D 类承保者（Medicare Part D in -

（3）选择、创建、修改或管理治疗过程；

（4）监测和评价患者对治疗的反应，包括有效性和安全性；（5）完成一个较为复杂的医疗评估以便确定、解决并且预防相关医疗问题，包括不良反应事件；供方；

（6）记录医疗传递

过程，并且将重要信息递交该患者的其他主要医疗服务提

（7）提供教育和培训，以便增强患者对其医疗的理

（8）

提供相关信息、

解，从而使他们的医疗更合理化；性；

surers ）为其受保者提供药物治疗管理服务（medication therapy management services ，MTM ），以便达到提供医疗教

育、增强患者依从性、监督不良反应事件和不合理用药的目的。

MTM 项目是由美国医疗保险和美国医疗补助计划服务

中心（The Centers for Medicare and Medicaid Services ，

支持服务和信息来源，以便加强患者对其治疗过程的依从

（9）协调、整合MTMS ，将其更好地提供给患者。5

（1）特定患者医疗；

（2）面对（4）收

（3）确定患者需要MTMS 的流程；

个MTM 操作要点分别是：面进行交流；果评价[1-2]。

美国药师协会（American Pharmacists Association ）和美国连锁药房协会（National Association of Chain Drug Stores ）于2004年给MTM 规定了一个框架，并给出了MTM 服务的核心要素[3]。其核心要素如下：疗相关问题的解决方案；

（1）医疗治疗评估（Medi -费基于服务的级别；

CMS ）批准的。药房、医疗机构和保险机构为MTM 项目提

供了定义及其指导方针，并将MTM 和其他药房合作活动区分开来。

1MTM 的定义

因为立法机构没有给出MTM 活动的明确定义，所以服

（5）增强医疗的连续性、结果和结

务条款的细节是由保险承保者（比如保险公司）决定的。药房和其他医疗服务机构随后为MTM 提供额外的推荐和指导。例如，11个全国性药房机构对于MTMS 的定义达成了共识[1-2]。在这里，MTMS 被定义为“一个或者一组有区别的服务，用来使个体患者的医疗结果最优化。它不依赖于药品供应，但是可以与药品供应相互协调”。其中包括9个

cation Therapy Review ）：确定所有患者的医疗方案，优先医

（2）个人医疗记录：完成个体患

者的处方、非处方治疗、草药和食品补充剂的使用清单；（3）医疗计划：建立相应文件，加强与患者和药师的沟通；（4）干预活动；

（5）记录和后续随访[3-4]。

药房管理协会（Academy of Managed Care Pharmacy ，

MTM 活动和5个MTMS 操作要点。9个MTM 活动分别是：

①辛辛那提大学药学院作者简介：夏

美国

俄亥俄州

辛辛那提

45220

莹(1982-)，女，博士在读；研究方向：药物流行

病学、社会与管理药学；E-mail ：[email protected]。

AMCP ）通过医生组织、药师组织和政府机关的反复讨论，

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美国医疗保险药物治疗管理的介绍———夏莹等

也给出了对MTM 项目的指南[5]。该指南强调以下几点：（1）以患者为中心；（3）注重沟通；请的灵活性；

（2）各学科间以组为基础的合作；

（5）申

（7）促进MTM

（4）患者数量和个体患者前瞻；

重在最佳化开处方者和处方调剂者的行为。处方调剂者可以运用他们的专业判断、MTM 标准和开处方者就药品治疗进行沟通，以便改进或者预防那些由不适当的药品应用造成的发病率和死亡率。我们期望药师可以和医生、牙医、眼科医生、护士和其他医疗从业者合作，以达到治疗产出的最大化，减少总的医疗费用开支。

在治疗过程中，医生、牙医和眼科医生等处方提供者为患者提供处方并提供相关知识，以便患者对医疗过程有更清楚的认知，药师在调剂和分发处方时也为患者提供教育，使患者加深用药认知。此外，药师对医生的不合理处方要及时干预，而医生也要将最新信息反馈给药师。而且，药师和医生要经常沟通与协作，以便使患者的治疗最佳化，达到提供医疗教育、增强患者依从性、监督不良反应事件和不合理用药的目的。

处方调剂者/药师

（6）以证据为基础的医疗；

服务。相对于11个全国性药房机构给出的指南，AMCP 的指南更侧重在医疗过程的协调性、结果评价、患者认知、

MTM 服务的进步和以组为单位的各学科间的合作。此外，AMCP 又给出了更多意见：

理；

（1）MTM 应该用于所有项目，

而不是仅仅满足Medicare 中D 类标准，以便增强医疗管

（2）除非有合理的数据证明面对面交流的效果好于其

（3）在患者认知和信息补充方面，应该使用更多

（4）MTM 项目不仅应该用于个体患者，也

他药师—患者干预模式，否则MTMS 不应该强制使用面对面交流；的特定标准；

应该用于衡量整体患者。

2MTM 与药品评价管理（DUR ）和疾病过程管理的比较2.1

MTM 与DUR 的区别

1993年，根据1990版综合预算和调解法案(OmnibusBudget Reconciliation Act of 1990) ，每个美国的州政府必须

在Medicaid （美国医疗救助计划，针对低收入人群）中使用药品使用评估（Drug Utilization Review ，DUR ），以便降低开支，减少药品不良反应和不合理用药，达到处方的最优化。MTM 和DUR 的目的很相似，他们的共同点是可以让医疗专业人员给患者提供指导或者相关教育，让他们更好的理解自己的医疗过程，以便达到更好的治疗目标。

但他们之间也有区别：

（1）每个州政府必须实施

MTM

患者的药物治疗结果

开处方者/医生图1

MTM 服务的流程

4MTM 的好处

MTM 已经在世界上的许多国家得到广泛使用，包括美

国、英国和澳大利亚等。MTM 可以增加患者对合理用药认知、增强对医疗过程的依从性和加强对不良反应事件的监控，以便增强药师和其他医疗服务提供者之间的交流和合作。药师负责评价患者服用的药物（包括非处方药物和食品补充剂）和服药期间药物引发的任何问题。MTM 就是被设计用来使患者通过服药得到最大利益的过程。

DUR 项目，而联邦政府只在部分Medicare 项目中实施MTM ；

（2）DUR 主要针对Medicaid 项目中的患者，而

Medicaid 主要针对的是低收入人群；MTM 虽然也对部分65

岁以下患者提供服务，但实际上它主要针对的是Medicare （美国医疗保险计划，面对65岁以上的老人）中D 类保险受益人；

（3）此外，MTM 对保险提供者而言，存在经济

刺激，因而存在利益倾向性，但DUR 不存在这个问题。

MTM 对于患者的好处有以下几点：

状况成为整体医疗方案中最直接的目标。方引起的不良反应和潜在的住院保险。健康状况得到改善。

（1）减少医疗处（3）减少了因处（4）增强了每个患

方，减轻经济负担。（2）在每个特殊医疗案例中，改进健康

2.2MTM 与疾病过程管理的区别

疾病过程管理（Disease state management ）被美国疾病

者的治疗团队的联系（比如药师和医生等），使患者的总体

管理协会（Disease Management Association of America ）定义为“一个患者自身作用效果明显的医疗协作干预和交流系统”[6]。这些项目包括医生、护士、营养师和药师，他们给患者提供教育知识和工具方法，以便改善特定疾病。这些项目在实践中往往融合了疾病过程管理和MTM 服务，这使区分和解释他们的结果变得比较困难。但是，相对于疾病医疗管理而言，MTM 的范围更广阔，因为它考虑到患者的当前医疗用药和医疗状况。此外，MTM 的关注重点在于用药，而疾病过程管理往往也侧重在治疗、营养或运动方面。

Ramalho 对美国明尼苏达州某一MTM 服务项目的9068名受众在1998—2008年的经济性及患者满意度进行

回顾性分析。在这10年间，所有MTM 受众节省直接治疗费用共2913850.00美元，平均每次医疗服务节约86.45美元。2008年第四季度，MTM 服务的平均费用为67.00美元，其投入回报率为29.00%。这都充分表明MTM 服务在降低患者医药开支方面上的作用是显著的[7]。

与此同时，根据对该MTM 受众进行的问卷调查结果表明，大多数受众对该项服务比较满意。97.1%的回复者表示同意或非常同意所有药师向患者提供药品使用教育并指导患者达到其治疗目标；95.3%的回复者认为通过参与MTM 服务使得他们的整体健康水平得到提高；98.1%的回复者愿

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3MTM 的过程

基于以上对MTM 的定义，一个MTM 的理论框架可以被总结为图1。这个MTM 干预作为一种控制手段，应该侧

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意向其亲友推荐MTM 服务；99.0%的回复者认为MTM 服务中药师帮助其了解了药品的使用目的[7]。

现在，参与到MTM 中的药师越来越多。药师实践模型也有显著增长，包括个人实践、药师—医生协作、附属医院门诊医疗和许多直接针对患者医疗的实践模型。美国标准发展组织（National Standards Development Organization ）已经制定了许多MTM 相关使用标准，并且药房专业组织也在MTM 进步过程中起到了很大的作用。MTM 不仅可以使药物治疗结果最优化，还可以减少浪费、成本和并发症。

6借鉴意义

自2006年以来，MTM 改变了药品的使用模式，使之

演化为一个控制费用并促进医疗质量的非常有效的工具。

MTM 不仅可以保证处方的安全性、有效性与合理性，从而

最大程度地提高医疗质量，还大大缩减了不必要开支。因此，我们可以从MTM 项目中学到很多保证处方质量及控制医疗费用的方法。MTM 为我国药品监督部门的工作，特别是医疗保险制度和药品安全监督工作具有很大借鉴意义。

参

考

文

献

MTM 的价值已经在很多高端评估文献中反复显现。

此外，MTM 的好处不仅仅限于Medicare 中D 类患者群，付费患者和保险管理（managed care ）患者也能通过

[1]Bluml BM. Definition of medication therapy management ：Devel -opment of professionwide consensus[J].J Am Pharm Assoc ，2005，45(5)：566-572.

[2]Anonymous. Summary of the executive sessions on medication ther -apy management programs ：Bethesda ，Maryland ，June 14and August 18，2004[J].J Manag Care Pharm ，2005，2(2)：179-186. [3]American Pharmacists Association and National Association of Chain Drug Stores Foundation. Medication therapy management in com -munity pharmacy practice ：Core elements of an MTM service (version1.0)[J].J Am Pharm Assoc ，2005，45(5)：573-579. [4]American Pharmacists Association and National Association of Chain Drug Stores Foundation. Medication therapy management in phar -macy practice ：Core elements of an MTM service model (version2.0)[J].J Am Pharm Assoc ，2008，48(3)：341-353.

[5]Sound medication therapy management programs[J].J Manag Care

Pharm ，2006，12(3)：2-13.

[6]Mitchell JB ，Jessica Frank. Analysis of parmacist-provided medi -cation therapy management(MTM)servicesin community pharmacies over 7years[J].Manag Care Pharm ，2009，15(1)：18-31.

[7]Ramalho de Oliveira D ，Brummel AR ，Miller DB. Medication the-rapy management ：10years of experience in a large integrated health care system[J].J Manag Care Pharm ，2010(16)：185-195.

[收稿日期：2011-02-23]

(责任编辑：杨永萌)

MTM 得到好处。同时，药师也可以从保费赔付者处得到

报销。

5MTM 的不足之处和解决措施

到目前为止，MTM 提供的结果往往只是有限的。尽管

MTM 有很多潜在好处，但是存在很多问题。这些问题主要

集中在3个方面：

（1）报销问题；

（2）证据基础不足；

（3）相关利益者（比如保险支付者）对MTM 的接受程度。

在药房专业实践中，药师在MTM 方面也存在很多的问题。说服部分药师拥护MTM 比较困难，因为往往缺乏有效的报销系统，有时部分MTM 项目得不到及时回款，因此部分药师或者药房对于MTM 积极性不高。对目前情况来说，得到保险支付者对MTM 的认可仍是一个缓慢的、逐渐的过程。因此，为了使MTM 得到更好的发展，确保MTM 的实际报销比率仍是一个全国性的阶段目标。

因此，药师应该利用每一次机会为所有人或者组织展示MTM 的价值，包括患者、医疗从业者和保险支付者，药师的这些贡献将对增强大家对MTM 的认识方面起到很重要的作用。同时，相关专家学者和从业人士应该通过有效的数据分析，使药房、药师和保险支付者清晰、明确地意识到MTM 在提高医疗服务质量及降低开支方面的优点，从而使MTM 项目发展上升到新的台阶。

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