学校基本情况表
学校食堂一天提供几顿饭？
∙ o
5.1 食堂是否提供早餐？
供应早餐时间：
7点20分，填写“07”, 填写20）
顿
点分（按24小时制填写，如早上
o o o o o o o o ∙ o o o o o o o o ∙ o o o
早餐通常提供哪些食物 （可多选）
[1]主食
[2]咸菜
[3]蔬菜
[4]肉类或鸡蛋
[5]豆类
[6]牛奶
[7]水果
5.2 食堂是否提供午餐？
午餐通常提供哪些食物 （可多选）
[1]主食
[2]咸菜
[3]蔬菜
[4]肉类或鸡蛋
[5]豆类
[6]牛奶
[7]水果
5.3 食堂是否提供晚餐？
晚餐通常提供哪些食物 （可多选）
[1]主食
[2]咸菜
o o o o o
[3]蔬菜
[4]肉类或鸡蛋
[5]豆类
[6]牛奶
[7]水果
6.
多数学生在校饮水情况：（可多选） *
∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙
[1]学校提供白开水
2]学校提供购买的桶装水
[3]学生自带或购买水
[4]学生直接饮用自来水
[5]直接饮用井水/河水/湖水
[6]其他方式，请注明:
四、健康教育课情况 1.
学校是否开设健康教育课：
∙ ∙ ∙ ∙
[1]没开设
[2]开设了，但没有上过
[3]开设了，但不是定期上课
[4]开设了, 并且定期上课
2.
学校多久上一次健康教育课：
∙ ∙ ∙
[1]基本不上
[2]小于1次/月
[3]1次/月
∙ ∙
[4]1次/2周
[5]1次/周
五、其他信息 1.
学校是否经常使用“学生电子营养师（农村版）”？
∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙
[1]是，使用频率为
[1]仅使用过一两次
[2]每个月用1次
[3]每周用1次
[4]每天都用
[2]否，没用使用的原因包括[1]没有安装
[2]不会使用
[3]没有时间用
[4]不需使用
2.
学校是否有小卖部？
[1]是
[2]否
如果有，都卖什么东西（可多选）：
∙ ∙ ∙ ∙
[1]笔或本等文具
[2]玩具
[3]小食品
[4]饮料
3.
学校是否收取学生伙食费：
∙ ∙
[1]不收
[2]收，住宿生每人每月元，走读生每人每月元
4.
除“一补”和“计划”外，学校是否有其他经费开展学生营养改善工作? *
∙ o o o o o o o o ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙
[1]提供食物，请说明食物类型
1) 牛奶
2) 鸡蛋
3) 豆类
4) 肉类
5) 主食
6) 蔬菜
7) 水果
8) 其他
[2]营养知识的宣传教育
[3]改善学校食堂设施
[4]食物强化
[5]资助学校种植蔬菜、水果或饲养牲畜
[6]其他营养改善措施，请说明这些学生营养改善工作的经费来源有：
[1]省/市/县财政
2]社会组织（如扶贫基金会等）
[3]企业/公司
[4]个人
5.
过去一年内，学校是否为学生统一服用驱虫药物？
∙ ∙
[1]是，服输药时间为在[2]否
年
月