学生信息采集表

学生信息采集表

填表说明： 1、该表由学生或家长填写，请使用正楷字清楚填写，表格中灰色底纹的项目内容以户口簿为准； 2、标有*号的项目为必填内容，家庭成员请根据实际情况填写； 3、籍贯地、出生地、户口所在地，学校在制作学生导入模板时，需转换成 6 位数行政区划编码。

编号

1 2 3 4 5 6 7

项目

学籍号 地区学号 *姓名 *身份证号 *监护人 *监护人身份证号 *本地联系人姓名

内容

填写说明

小学一年级无需填写， 由系统分配， 初一、 高一填写原有学籍号

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无需填写，由系统分配 以户口簿为准 以户口簿为准 以户口簿为准，父亲或母亲姓名 无身份证学生填写上述监护人的身份证 号，学生本人有身份证的无需填写 如实填写

□父亲 □母亲 □祖父 □祖母 □外祖父 □外 8 *本地联系人关系 祖母 □兄 □弟 □姐姐 □妹妹 □继父或养父 □继母或养母 □其他 □伯父 □伯母 □叔父 □舅父 □舅母 □姨夫 □姨母 □姑父 □姑母 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 *户口类型 □农业户 口非农业户口 *出生日期 *性别 □男 □女 *民族 _______ 族 *入学时间 *政治面貌 入党团时间 *籍贯地 *出生地 *户口所在地 *家庭住址 家庭邮编 *家庭联系人 □群众 □少先队员 □团员 □预备党员 □党员

以户口簿为准，勾选 格式“年-月-日”如：2002-06-07 以户口簿为准，勾选 以户口簿为准，“？族” 格式“年-月-日”，如：2012-09-01 勾选 “年-月-日”，如：2012-09-01 学生填写“省市区县”，如：安徽省合肥 市高新区 学生填写“省市区县”，如：安徽省合肥 市高新区 以户口簿为准，“省市区县”，如：安徽 省合肥市高新区 填写家庭的详细住址 如实填写 如实填写 勾选

22 23 24 25 26 27 28 29 30

*家庭电话 *父亲姓名 父亲单位 *父亲电话 *母亲姓名 母亲单位 *母亲电话 原毕业学校 入学成绩 □普通学生 □视力残疾学生 □听力残疾学生

如实填写 以户口簿为准 如实填写 如实填写 以户口簿为准 如实填写 如实填写 如实填写 高一新生根据实际情况填写，小学、初中 生无需填写

31

*学生类别 □智力残疾学生 □肢体残疾学生 □病孩 □其他随班就读学生

勾选

32 33 34 35 36 37

高考报名号 中考准考证号 *学区外 □是 □否 *外地学生 □是 □否 *独生子女 □是 □否 *留守儿童

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小学、初中学生无需填写 由学校填写，根据是否为本服务区，勾选 勾选（指户口非现在所就读学校城市的学 生） 勾选 勾选 勾选（农民工子女需区分“外省迁入□独自生活 □否 □外省迁入 □本省外县迁入 动 □就近入学 □义务教育阶段其他 □统一招生考 □其他流

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*流动人口

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*入学方式 试/普通入学 □艺术特招 □体育特招 □高中阶 勾选 段其他

勾选（不是通过国家或地区统招分配的都 属于择校生） 勾选

40 41

*择校生 □是 □否 *就读方式 □走读 □住校 □健康或良好 □一般或较弱 □有慢性病 □心 血管病 □脑血管病 □慢性呼吸系统病 □慢性 消化系统病 □慢性肾炎 □结核病 □糖尿病 □有生理缺 □神经或精神疾病 □其他慢性病 残疾 □特等残疾 其他残疾

42

*健康状况

陷 □聋哑 □盲人 □高度近视 □其他缺陷 □ □一等残疾 □二等甲残疾 □二等乙残疾 □三等甲残疾 □三等乙残疾 □

勾选

□无 □归侨 □华侨 □侨眷 □港澳 □台胞 □ 43 *港澳台侨 外籍华人 □华籍外人 □非华裔外人 □其他 □正常 □低收入户 □外籍生 □外籍配偶子女 44 *家庭情况 □教职员子女□单亲 □隔代教养

勾选（港澳台侨类学生无大陆身份证的可 暂不填写身份证号）

□家长身心 勾选

障碍 □家长身心障碍重度 □孤儿院 45 *血型 □未定血型□A 型 □B 型 □AB 型 □O 型 □其他 血型 □未知血型 □无 □智能障碍 □视觉障碍 □听觉障碍 □语 46 *身心障碍 言障碍 □肢体障碍 □身体病弱 □严重情障 □ 学习障碍 □多重障碍 □自闭症 □发育迟缓 □ 其他显著障碍 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 曾用名 特长 备注 身份证件类型 户口所在地编码 *是否受过学前教育 □是 □否 *是否孤儿 □是 □否 *是否烈士或优抚子女 □是 □否 *是否需要申请资助 □是 □否 *是否享受一补 □是 □否 上下学距离(公里) □步行 □自行车（含摩托车、电动自行车）□公 58 上下学交通方式 共交通（含城市公交、农村客运、地铁）□家长 勾选 自行接送□校车□其他 59 是否需要乘坐校车 □是 □否

勾选 以户口簿为准 根据实际情况填写 视需要填写 勾选 勾选

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无需填写，默认为居民身份证 学校根据第 18 项转换编码 勾选 勾选 勾选 勾选（义务教育阶段学生选否，高中阶段 的学生根据实际情况填写） 勾选（义务教育阶段学生根据实际情况选 择，高中阶段的学生选否。） 以实际情况填写