药学服务与临床合理用药

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・药事管理・

药学服务与临床合理用药

寿阳县人民医院（０４５４００）

赵润银

药学服务一词最初是在２０世纪７０年代提出，直至１９９０年美国学者Ｈ耐日和Ｓｔｒａｒｄ明确了药学服务的具体含义。药学服务是围绕提高公众生活质量这一目标，直接为公众提供有责任的、与药物治疗相关的服务。药学服务是一种以人为本的专业行为。药师运用最新的知识技术，通过与其他医药专业人员合作、设计、执行和检测，对患者产生特定结果的药物治疗方案。而这些结果包括治愈疾病，消除或减轻

症状；阻止或延缓疾病进程，防止疾病或症状的发生。

据世界卫生组织统计，各国住院患者发生药物不良反应的比率在１０％～２０％，其中约５％的患者会因为严重的药物不良反应而死亡。在全世界死亡的患者中，约有１／３的患者死于用药不当，药品不良反应致死占社会人口死亡原因的第４位。在国内每年５０００多万人次的住院患者中，有超过５００万的患者在住院期间发生过药物不良反应，药物不良反应的重要因素之一为药物使用过程的不合理。

国际合理用药专家会议提出合理用药的标准：对症开药，供药适时，价格低廉，配药准确，以及剂量、用药间隔和时间均正确无误，药品必须有效，质量合格，安全无害。同时ＷＨＯ提出合理用药的标准：①处方的药物应为适宜药物；②

在适宜的时间，以公众能支付的价格保证药物供应；③正确

地调剂处方；④以准确的剂量，正确的用法和用药日数服用药物；⑤确保药物质量安全有效。

合理用药是以当代药物和疾病的系统知识及理论为基础，安全、有效、经济、适当地使用药物，包括药物选择正确、剂量适当、给药途径适宜、合并用药合理。但是随着医学学科的细化，且新药层不出穷，要求医师对所有药物的使用都如同掌握自己的兵器一样熟练，显然是不切实际的；对于一些前沿动态的新药学知识，要经过一段时间的了解和使用，才能逐渐掌握；临床医师由于各自所掌握的药物治疗学知识不同，运用知识的能力不同，医疗水平也就出现了差异。然而医师最为关心的是药物的药理作用能否转化为治疗作用。一般情况下，有药理效应的药物应该出现相应的疗效，但有时选择了相应的药物，并不能取得满意的治疗效果，所以医师应对疾病、机体与药物三者之间的相互关系作出恰当的分析与判断，充分了解药物的生物利用度，选择恰当的给药途径和方法，才能提高治疗效果，做到合理用药。

合理用药是一个涉及面广，难度高的复杂性工作。随着医药科学的发展，药物品种迅速增加，现在国内常用的处方药物已达７０００种之多，但临床药物治疗水平并未伴随着药品的增加而提高。对临床用药中不合理的情况时有发生…。大力推动合理用药，使用药做到安全、有效、经济、适当，则可减少６０％的资源和大量药害事件。临床药学的核心是研究

万方数据

药物的合理应用，要求药师从以药物为中心转变为以患者为中心。

临床药学是以合理用药为中心，药师深入临床与医师共拟用药方案，进行药学监护、用药咨询、血药浓度监测、处方分析和药代动力学研究等与临床紧密相关的药学实践。它是面向患者，以患者利益为中心的实践科学，特点在于其临床实践性，尽力保证患者的用药安全、有效及在用药上的方便与价格便宜。临床药师的工作是直接为患者提供咨询服务，参与用药决策，提供药品和用药知识，观察用药后的疗效、不良反应和相互作用，加强用药的合理性。目前倡导的“药学服务”是在原有的基础上，拓展为患者为中心的全方位服务，推进合理用药，提高人们的健康水平，降低卫生资源的浪费。

药学服务的内容：药师要在患者用药前、用药过程及用药后提供全程化的药学服务。在患者用药前，药师要对患者进行用药宣传及必要的教育，如药物滥用、计划生育及性病

用药等教育服务；教育患者按时用药的必要性和蕈要性，让

患者明白自己对帮助获得理想的治疗结果负有责任，要保证患者充分理解并明智地使用处方药物，提高患者的用药依从性；向患者提供有关药物的信息，包括所有药品的名称、预期目的和带来的利益，最后的结果及可能承担的风险。对治疗药物，要向患者提供相关的信息，包括名称和品种数，详尽的使用指导（包括每次药物使用的量、用药间隔、用药期限）、任何对身体及精神可能产生的损伤和破坏，以及剂量、制定药方案等。要告诉患者可能出现的不良反应以及应急的处理方法，在药物使用过程中要随时监测患者，选择个体化给药方案，提高治疗水平。用药结束后对治疗结果进行评价，并进行药物成本效益分析。

实施药学服务需要组织机构、场所上的支持。药学服务还需要来自于管理部门、药学院校、药品生产及供应单位的大力支持。要进一步完善相应的法律法规，使新的服务模式的行为得以实施。管理部门要为服务实施部门创造良好的工作条件、合适的药师与技术员比例，使药师有充分的时间去实施药学服务；药学院校要在教育模式、内容上进行改革探索，适当增加医学内容，以利药师与医师的交流和沟涌，以适应药学服务新的模式。药学服务还需要其他卫生保健人员的支持与配合，药学服务与医疗保健护理组成一个卫生保健服务的整体，各自以其专业特长完成保障公众健康的全过程。

随着医学模式的转变，医疗保健服务的对象是社会公众，当然，药学服务的对象也不再局限于住院或者门诊患者，

其服务内容也由关注治疗过程扩展至整个健康保健过程中，

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甚至公众终身。全程化药学服务就是在整个医疗卫生保健过程中，药师应用药学专业知识，向医务人员、患者及公众提供直接的、有责任的、与药物使用有关的服务，以期提高药物治疗的安全性、有效性与经济性，实现改善与提高人类生活质量的理想目标。药学服务贯穿整个疾病的治疗过程。在患者出院后。社区药房的药师负责患者的保健服务任务，使患者无论何时何地均能得到需要的药学服务。药学服务是全社会药师共同的责任。

药师实施全程化药学服务的社会发展的迫切需要。药学服务不仅服务于治疗性用药，而且还要服务于预防性用药、保健性用药。当今疾病的预防对健康和医疗起着决定性作用，具有较好的成本效益。为实现“人人享有卫生保健”的目标，通过自我护理和自我药疗来实现人类的基本保健是新世纪医学发展的主要趋势之一。医疗模式由治疗为主向预防为主转变，预防保健用药将受到消费者和政府的普遍重

视。实施全程化药学服务是非常必要的。

医疗保健社会化促使药学服务向社会渗透。随着我国社会经济的迅速发展，医疗制度改革的进行，医疗保险与社区卫生服务衔接，通过建立完备的社区保健网络，实现综合、连续、基本的医疗卫生服务，对居民、家庭、社会进行全程卫生管理，通过合理地配置卫生资源，实现人人享有卫生保健的目标。药学服务也就相应地成为社区卫生服务不可缺少的组成部分，只有在医疗机构与社区卫生网络中同时开展药学服务，才能实现保障公众健康、提高生活质量的目标。

参考文献

１张润珍．浅谈临床用药中不合理的现状原因及对策．山西医

药杂志，２００７，３６（１Ｉ）：９０９．９１０．

（收稿日期：２００８．１０．２１）

作者简介：赵润银，男，１９５８年３月生，主管药师，寿阳县人

民医院．０４５４００

・病例报告・

复发性咽部溃疡致鼻咽粘连误诊慢性鼻炎一例

中国人民解放军第２５１医院（０７５０００）魏芳芳徐志勇

患者女，４７岁。因双“侧鼻阻４年”于２００４年１２月就

查发现下、中鼻甲与鼻中隔相贴至后鼻孔闭锁及鼻咽部有

膜状闭锁，用血管收缩剂不能分开，探针不能通过，粘连即

诊于我院，拟诊慢性鼻炎。入院前４年开始出现双侧鼻塞，

但能自口腔内吸入鼻涕，后逐渐出现完全阻塞，嗅觉逐渐减退，曾在当地医院诊断为鼻炎，口服鼻炎康及滴鼻净点鼻治

可确诊。本例造成长期误诊的原因：①对鼻咽粘连缺乏足

够认识；②查体不仔细、全面；③对病史询问不全面、认真。（２）治疗：传统手术常选硬腭或鼻腔径路，但因部位深、视野不清、器械粗糙，手术效果不理想。目前报道的治疗多采用

疗后鼻阻无改善。入院后检查：鼻中隔稍向左偏，右侧下鼻

甲稍大，鼻腔黏膜苍白，双侧下甲对麻黄素反应不良，各鼻

道内见大量清涕，粗测嗅觉明显减退，副鼻窦区无压痛。鼻

道内无明显阻塞原因，吸除鼻腔分泌物后以探针探入鼻腔

经鼻内窥镜切除粘连组织。手术疗效的关键是防止术后发

生再粘连。故术后需要反复多次处理鼻腔，清除分泌物及纤维素膜，直到纤维素膜不再产生，鼻腔可自然呼吸，分离

见鼻咽部有膜状粘连，进一步检查见口咽部瘢痕性增生，鼻

咽部粘连。间接喉镜下见会厌及喉腔内未见异常。副鼻窦ＣＴ检查示：各窦腔内未见异常。追问病史患者有咽部反复发生溃疡２０年病史，疼痛剧烈时不能进食，未经正规诊治，自行应用西瓜霜喷剂及口服抗生素治疗。治疗方法：插管麻醉成功后，以开口器暴露口咽部，以探针自鼻孔内探入，观察粘连带位置，取小圆刀自左向右切开粘连带，切除咽后壁及软腭多余瘢痕组织，显露正常黏膜，在探针指引下沿软

即可停止。但此方法需要患者多次复诊，增加了患者的经

济负担，且路途远者不能得到及时处理。也有报道术后放

置硅胶管２～３个月，但置管影响了鼻腔的引流，异物刺激

使鼻腔的分泌物增加，加重了鼻窦炎。我们采用的手术方

式特点为切除瘢痕组织后缝合，尽量消灭创面，使后鼻孔及

咽腔都足够宽畅。术后随访２年未再发生鼻咽粘连，鼻腔通气良好。（３）预防：对于咽喉部的复发性溃疡，关键是减少复发，缩短病程，从而减少瘢痕形成，治疗采用西药、中

腭下缘切透并向两侧切开咽腭弓，切除左侧扁桃体，切除软

腭下缘黏膜下组织，切除右侧扁桃体上极，将软腭切缘黏膜前后缝合。修剪咽后壁瘢痕，将黏膜上下牵拉缝合消除创面。前后腭弓尽量与咽后壁黏膜拉拢缝合。检查见双侧后鼻孔完全通畅，咽腔宽畅。疗效：术后第６天出院时检查见双侧鼻腔通气畅，咽部无充血，创面伪膜已部分脱落，咽腔宽畅。随诊２年未再发生鼻咽粘连，鼻腔通气良好。

讨论（１）病因及诊断：鼻咽粘连的病因可分为先天性及后天性，后天性以鼻咽癌放疗后所致粘连者最多见，复发性咽部溃疡所致者少见。临床诊断鼻腔、鼻咽粘连并不困难，凡有持续性鼻塞并伴有流涕，嗅觉减退或丧失者，经检

药、高压氧三者综合治疗，既能减少药物的副作用，又能增

强药物的疗效，加速溃疡面的愈合，并增强患者的免疫力，从而提高复发性咽喉部溃疡的治愈率。我科曾对咽部大面积顽固性溃疡患者，采用溃疡边缘部分清创，溃疡面用金属板轻轻刮去伪膜至表面有少许渗血为止，然后创面喷洒锡类散。全身应用激素、抗生素综合治疗，取得满意效果。

（收稿日期；２００８—１０—１０）

作者简介：魏芳芳，女，１９７７年２月生，医师，中国人民解放军第２５１医院，０７５０００

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