胃肠道肿瘤病人营养支持_洪铮

DOI :10. 16151/j . 1007-810x . 2002. 04. 016

·238·　第9卷　第4期　2002年10月·综　　述·

肠外与肠内营养

Parenteral &Enteral N utrition

Vol . 9　No . 4

Oct . 2002

胃肠道肿瘤病人营养支持

洪　铮综述; 　江志伟, 　黎介寿审校

(南京军区南京总医院解放军普通外科研究所, 江苏南京210002)

摘要:　肿瘤是当前常见病之一, 胃肠道肿瘤病人有多种原因可引起营养不良。因此有必要对胃肠道肿瘤病人营养不良进行分析、评估, 以便临床治疗。有研究表明, 营养支持是肿瘤综合治疗中不可缺少的一个环节。关键词:　胃肠道肿瘤; 　营养不良

中图分类号:　R735. 2, R735. 3　　　文献标识码:　A 　　　文章编号:　1007-810X (2002) 04-238-03

Nutrition support of gastrointestinal tumor patient

HONG Zheng reviewing , JIANG Zhi -w ei , LI Jie -shou checking

(Resarch Institute of General Surgery , Nanjing G eneral Hospital of Nanjing Com mand , Nanjing 210002, J iangsu , China )

A bstract :　Gastrointestinal tumo r patients are characterized by malnutrition resulting from various el -ements . So it is necessary to analyze , assess , and treat m alnutrition of patients w ith gastrointestinal tu -mor . Nutrition suppo rt is an indispensable step in tumor therapy . Key words :　Gastrointestinal tumors ; 　M aluntrition 0　引　　言

近70%的胃肠道肿瘤病人在其病情发展过程中会发生营养不良, 营养不良引起病人器官系统功能(如免疫功能等) 不同程度的减退, 降低病人对手术、放疗、化疗、生物治疗等的耐受性。胃肠道肿瘤病人营养不良的发生又比一般肿瘤病人更加早且多见, 病人的营养状况受肿瘤综合治疗的影响也更大。因此, 胃肠道肿瘤病人往往更需要一定的营养支持, 作者就近年来营养支持在胃肠道肿瘤病人的应用作一综述。

1　胃肠道肿瘤病人营养不良的原因

1. 1　厌食　厌食是肿瘤病人的常见并发症。癌痛、心理障碍、药物等均可引起食欲降低。另外, 食欲还受血液内营养素水平、人体营养贮备、肝和胃肠功能

状况的影响。各种因素通过不同机制影响下丘

脑, 下丘脑是控制饥饿感的中枢, 它可协调不同来源的刺激, 结果使病人的食欲降低[2, 3]。

1. 2　胃肠道疾病　胃肠道肿瘤病人常发生肠腔堵塞、肠壁浸润或肠腔外压迫等情况, 可以引起胃肠道蠕动障碍, 影响食物的消化吸收; 食管癌病人的进食减少, 还可以引起消化液分泌障碍; 胰头癌压迫胆总管胰管开口, 胰液、胆汁分泌障碍, 食物的消化吸收受到影响; 肿瘤本身(如大肠癌) 分泌粘液以及引起继发性炎症, 使胃肠道蠕动功能紊乱; 胃炎、溃疡性结肠炎等病人的消化吸收异常, 营养状况也会恶化。1. 3　医源性营养不良　手术、放疗、化疗等治疗对胃肠道肿瘤病人的营养状况有影响, 如胃切除常引起铁、维生素B 12、叶酸的缺乏, 食物摄入减少; 肠切除引起肠道消化吸收面积减少; 胰腺切除引起胰腺内、外分泌不足; 化疗引起严重的胃肠道反应, 表现

[1]

收稿日期:　2002-03-18; 　修订日期:　2002-08-05

:铮, , , ,

　第4期　　洪　铮　胃肠道肿瘤病人营养支持为恶心呕吐、肠炎等; 放疗引起的肠瘘、放射性肠炎等。

1. 4　机体能量代谢异常和细胞因子作用　胃肠道肿瘤病人往往有各种能量代谢异常, 其具体表现有[4, 5]:碳水化合物代谢的改变是糖异生增加, 葡萄糖清除和再循环加快, 胰岛素抵抗; 脂肪代谢表现为脂肪动员增加, 血清脂肪廓清速度减慢, 脂肪氧化加快, 合成减少, 血清脂肪水平不稳定升高; 蛋白质代谢的改变是肌肉蛋白分解增加, 合成减少, 全身蛋白质转换加快, 肝内蛋白质合成加快。这些代谢异常均可引起严重的营养不良。目前认为, 细胞因子在肿瘤病人的能量代谢中也扮演了重要的角色[6～10]。如来源于体内免疫活性细胞的细胞因子IL -1、IL -6、TNF -α、IFN -γ等对代谢有重要影响, TNF -α和IL -1可引起糖、蛋白质、脂肪代谢异常, IL -6和IFN -γ等可引起蛋白质、脂肪代谢异常。最后, 肿瘤细胞分泌于血液循环中的特殊因子, 如脂肪动员因子(LMF ) 和蛋白质动员因子(PMF ) 在癌性恶病质中的作用也日益得到重视[11]。

1. 5　肿瘤消耗　厌食和(或) 进食过少等原因引起能量摄入减少, 癌组织细胞本身还进行高消耗的能量代谢, 即通过Cori 循环活跃, 使耗能增加。另外, 生长旺盛的肿瘤细胞蛋白质合成增加, 从机体摄取的氨基酸增多, 肿瘤细胞内氨基酸分解减弱, 病人出现血游离氨基酸谱异常。由于肿瘤细胞消耗大量的谷胺酰胺, 而谷胺酰胺主要贮存在肌肉内, 使病人体内肌蛋白合成减少。

2　胃肠道肿瘤病人营养状况的评估

胃肠道肿瘤病人主要表现为蛋白质-能量缺乏型的营养不良。营养状况的粗略评估指标是近期体重下降(低于正常标准的10%) , 全身瘦组织(如肌组织) 减少, 皮下脂肪减少; 进一步的检查是测定血清蛋白(如白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白) , 其中白蛋白是营养评价的一项金指标, 转铁蛋白和前白蛋白半衰期短, 因而更加敏感; 总淋巴细胞计数也是反映病人营养状况的一个指标(表1) 。合理应用上述指标可以基本反映病人的营养状况, 以此进行营养状况的评估, 为营养支持治疗提供依据3　胃肠道肿瘤病人营养支持

胃肠道肿瘤病人营养支持的目的是逆转营养不良, 减少恶病质发生, 减少相关的并发症和死亡率。这个目标目前只能部分达到, 因为胃肠道肿瘤营养, [12]

·239·

表1　营养不良的评估参数

T able 1　Parame ters of malnutrition analysis

指　标体重减轻白蛋白(g /L ) 转铁蛋白(mg /L ) 前白蛋白(mg /L ) 上臂肌围(%)

肱三头肌皮皱厚度(%)

正常35～5840>40>90

轻度

中度5%～9%24～3050～10030～3430～3460～800. 8～1. 2

重度10%

2000～40001500～20001000～1500

肌酐/身高指数(%)

9

总淋巴细胞计数(10/L ) 　>2. 0

胃肠道肿瘤病人发生营养不良时, 应及早给予营养支持。当病人的肠道功能能满足机体三分之二的能量和氮的需要时, 可以完全经肠内途径给予营养补充, 具体方法有经口、鼻饲、胃造口、空肠造口输入。营养制剂也有多种供可选择, 如匀浆膳、整蛋白制剂、多肽制剂、要素膳等。根据病人胃肠道的适应情况及营养需要加以选择。

在肠内营养不能满足机体能量和氮的需要情况下, 可以用肠外营养途径加以补充。营养支持方案是给予病人25～35kJ /(kg ·d ) 的热量和1～2g /(kg ·d ) 的氨基酸, 脂肪占总热量的30%～50%。由于肿瘤病人糖代谢明显异常, 可以适当提高脂肪占总热量的比例。临床上还可以用代谢车测定病人三大营养素来计算氮平衡, 帮助临床医师了解肿瘤病人代谢的确切情况。根据代谢车测定的结果, 进行个体化的营养支持, 效果更加理想。

对胃肠道肿瘤营养不良的病人进行人工营养支持后, 许多营养指标改善有限。这种情况下, 人工营养支持比较好的结果只是防止营养不良的进一步发展。如果病人体重丢失是因进食过少引起的, 肿瘤生长又不快时, 也许有时间和机会可以看到长期营养支持的效果。

4　不同临床阶段营养支持的应用

4. 1　围手术期营养支持　围手术期营养支持的效果评价各异。有研究报道营养不良的肿瘤病人, 从术前7～10天的TPN 直至术后可以口服进食阶段的营养支持可使病人的营养状况改善, 术后早期化疗的耐受性提高。建议摄入的能量是基础代谢率的1. 5倍, 热氮比是150∶1。营养状况良好的病人进行术后早期肠内营养, 使用加入免疫营养素如ψ-3PUFA 、精氨酸、核苷酸的制剂, 比使用标准膳食和静脉营养的病人缩短术后住院时间和降低费用。也[14][13]

。

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4. 2　肿瘤放疗、化疗病人的营养支持　胃肠道肿瘤化疗、放疗病人辅助营养支持治疗, 目前未见明显的临床效果, 在放、化疗前, 如病人已有明显营养不良,

或者是放疗、化疗会严重影响病人的摄食, 预计持续1周以上, 可以在化、放疗的同时给病人一定的肠内或肠外营养支持。

4. 3　家庭TPN 和EN 应用　当胃肠道肿瘤病人发生肠梗阻时, TPN 或EN 是维持生命所必需的。如果满足以下标准, 给进展期肿瘤病人进行家庭TPN 是一种合理的选择, 对不能吞咽和慢性肠梗阻的胃肠道肿瘤病人, 预计生存期能超过2个月, 此类病人营养不良大多是因饥饿而不是由于肿瘤进展引起[13]。

5　新的营养底物

可能成为肿瘤病人新的营养底物有谷氨酰胺, 精氨酸, ω-3脂肪酸。谷氨酰胺是肠粘膜细胞的一种必需营养素, 可以改善肠粘膜功能状态, 临床使用谷氨酰胺有一定效果, 且没有资料显示谷氨酰胺会促使人类肿瘤生长, 口服谷氨酰胺不会影响化疗药物的效果。含精氨酸、ω-3脂肪酸、核苷酸的EN 制剂对胃肠道肿瘤手术病人有利[18, 19 〗。如术前开始给予含免疫物质的EN , 效果会更加好。这种效果来源于对感染的预防, 而不是逆转病人的恶病质状态。近来研究表明, 进展期胰腺癌病人使用ω-3脂肪酸的营养制剂, 可以使病人的体重增加, 并使一系列生化指标改善, 机制可能是减少了IL -1、TNF 的合成。

总之, 营养不良往往继发于某种严重疾病, 胃肠道肿瘤是其中常见的一种。胃肠道的恶性疾病和营养不良往往是一种恶性循环, 胃肠道肿瘤病人常有不同程度的胃肠功能不全, 而胃肠功能不全又使营养摄入减少, 进一步使肿瘤病人的全身情况恶化, 病人有可能无法接受其他的肿瘤治疗措施。所以, 只要营养支持能为肿瘤病人的综合治疗提供一个机会, 能够改善病人的身体状况, 就应该进行营养支持。

参考文献:

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[16, 17]

(责任编辑　李风华)