脑梗死护理
一、脑血管疾病分类
二、脑的血液供应
1、颈内动脉系统(前循环）：供应眼部和大脑半球前3/5部分；
2、椎-基底动脉系统(后循环)：供应大脑半球后2/5（枕叶及颞叶内侧）丘脑、内囊后肢后1/3、全部脑干和小脑的血液
脑底动脉环(Willis环)的构成及意义
1.由双侧大脑前动脉、颈内动脉、大脑后动脉、前交通动脉和后交通动脉组成。使两半球及两个供血动脉系统间的血供相互代偿。
2.但脑深部穿动脉的吻合支较少，脑血流的调节和代偿作用较差。
脑梗死概述
定义：
脑梗死是脑血液供应障碍引起缺血、缺氧，导致局限性脑组织缺血性坏死或脑软化。约占全部脑卒中的70%。
脑血栓形成
脑血栓形成指颅内外供应脑组织的动脉血管壁发生病变，形成血栓，使血管闭塞，造成脑局部血流中断，脑组织缺血、缺氧、坏死、软化，并出现相应的神经症状和体征。 病例：
病人，黄秀芝，女，78岁，患者2周前无明显诱因下出现头昏头晕，发作时视物旋转，伴呕心呕吐，予社区治疗，效果不显。2天前双侧肢体无力，行走不稳，饮水呛咳，遂至我院就诊。有高血压病史6年，脑梗死病史3年。查体：BP160／100mmHg，精神不振、双瞳等大等圆，对光反射存在，左侧鼻唇沟稍浅，伸舌偏左，双侧肢体无力。头颅CT：脑干稍低密度灶，多发腔梗，部分软化，脑萎缩，脑白质疏松。
结合上述病例请思考：
1.请问你觉得这个病人初步诊断是什么？
2.怎样治疗、护理？
病因和发病机制
（一）病因
1．脑动脉粥样硬化★：是脑血栓形成的基本病因。高血压常与脑动脉粥样硬化并存，两者相互影响。
2．脑动脉炎：细菌、病毒、药物等导致。
3．其他：如结缔组织病、血液系统疾病、脑血管畸形、脑肿瘤等。
（二）发病机制
血栓形成→脑血管血流中断→脑缺血、缺氧→脑坏死或软化→功能障碍
二、临床表现
（一）临床表现特点
1.前驱症状：有头昏头痛等，部分病人发病前曾有TAT史。
2.起病形式：多数病人在安静休息或睡眠中急性发作。
3.常见症状:常见为局灶性神经功能损伤的表现，如失语，偏瘫，偏身感觉障碍等，部分病人可有头痛，呕吐，意识障碍等全脑症状。
（二）神经系统表现
1.大脑中动脉闭塞症状：主要影响内囊区供血，导致¡°三偏征¡±（偏瘫、偏身感觉障碍、
偏盲）。
2.颈内动脉闭塞症状：大脑中动脉闭塞症状，病灶侧单眼一过性黑矇，颈动脉搏动减弱等。
3.椎一基底动脉闭塞症状：交叉性瘫痪、交叉性感觉障碍、复视、眼肌麻痹、眼球震颤、构音障碍、吞咽困难、眩晕、呕吐、共济失调。
三、检查及诊断
1．CT★：最常用的检查。发病24h内CT显示正常（可排除脑出血）；24h后显示低密度病灶，提示脑组织已变性、坏死
2．MRI：能在发病数小时内确定病灶。
3．彩色多普勒超声检查（TCD）：对判断颅内外血管狭窄、闭塞、痉挛等有帮助。
4．其他：血、尿常规，血糖、血脂、心电图等检查，可提示目前存在的危险因素。
（二）诊断要点
1、多在静态下发病
2、症状逐渐加重有神经定位体征
3、一般神志清楚，生命体征平稳
4、结合头颅CT或MRI检查结果
脑栓塞
一、概述
脑栓塞指各种栓子（血流中异常的固体、液体、气体）随血流进入脑动脉，使某些脑动脉急性闭塞，引起相应供血区脑组织缺血、坏死及脑功能障碍。
（一）病因
根据脑栓塞栓子来源不同分为
1．心源性★：是最常见的病因。其中心房纤颤更为常见。
2．非心源性：如癌细胞栓子、脂肪栓子等。
3．来源不明性
（二）发病机制
外来栓子→堵塞脑动脉→阻断脑血流→脑组织缺血、缺氧、坏死
二、临床表现
（一）临床表现特点
1.通常多在活动中突然发病。
2.发病过程快，数秒至数分钟内发展到高峰，是发病最急的脑卒中。
3.多数病人神志清楚、伴有局限性抽搐。
（二）神经系统表现
栓塞的大脑动脉不同，神经系统表现不同。
神经系统表现与脑血栓形成相似。
（三）原发病表现
如风湿性心脏病、冠心病、严重心律失常、心脏手术、长骨骨折等。
三.检查及诊断
（一）检查
1．CT及MRI：检查意义参见脑血栓形成。
2．其他：常规检查心电图，可发现心律失常、心肌梗死等证据；超声心动图检查可发现心腔内附壁血栓。
（二）诊断要点
1、常活动时骤然起病，数秒至数分钟内达到到高峰
2、有神经定位体征
3、一般神志清楚，生命体征平稳
4、结合头颅CT或MRI检查结果
5、有心脏病史或栓子来源或其他脏器栓塞
四、治疗要点
脑血栓形成治疗
1.超早期溶栓治疗★尿激酶、链激酶
2.抗凝治疗：巴曲酶、低分子肝素、华法林等。
3.抗血小板聚集：氯吡格雷、阿斯匹林等。
4.活血化淤：丹参、川芎嗪、葛根素、苦碟子、灯盏细辛等。
5.改善微循环：低分子右旋糖酐等。
6. 控制血压、血管扩张剂：除非血压过高，一般急性期不用降压药。
7.大面积脑梗死处理：立即降颅压，用20%甘露醇125～250ml快速静脉滴注；维持呼吸功能；进行心电监护。
8.外科治疗、高压氧舱治疗等。
脑栓塞治疗
1．同脑血栓形成治疗相似
2．根据栓子性质分别进行处理。
3．治疗原发病，预防栓子形成是防止脑栓塞的重要环节。
五、护理诊断
疼痛：头痛与脑缺血缺氧或颅内压增高有关
自理能力缺陷：与肢体无力有关
躯体移动障碍：与偏瘫或平衡能力降低有关
焦虑：与偏瘫、担心医疗费用有关
有受伤的危险：与突发眩晕，平衡失调有关
有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关
有废用性综合征的危险：与偏瘫、长期卧床有关
潜在并发症：压疮、肺部感染、消化道出血
知识缺乏：缺乏对脑梗死防治和自我保健的知识
六、护理措施
一般护理
急性期取平卧位或头低位，以保证脑的血液供应；瘫痪病人卧气垫床或按摩床，保持肢体功能位，定时翻身。环境整洁，温湿度适宜。
饮食指导
鼓励能吞咽的病人自口进食，少量多餐。吞咽困难者选择软饭、半流或糊状、冻状的黏稠食物，避免粗糙、干硬、辛辣等刺激性食物；给病人提供充足的进餐时间，以利充分咀嚼；进食后应保持坐立位30min~1h，防止食物反流。严重吞咽困难不能进食时给予营养支持，或遵医嘱胃管鼻饲。
防止窒息
保持进餐环境的安静、舒适；进食前注意休息，进餐时不要讲话，减少环境中分散注意力的干扰因素，如关闭电视、收音机，停止护理活动等，避免使用吸水管吸水和低头饮水的体位；床旁备吸引装置，如果病人呛咳、误吸或呕吐，应立即让病人取头侧位，及时清理口鼻分泌物和呕吐物，保持呼吸道通畅，预防窒息和吸入性肺炎。
用药护理
1）溶栓抗凝药物：
严格掌握剂量
监测意识和血压、监测出凝血功能，
防治出血倾向和颅内出血
防治栓子脱落
2）扩血管药物：如尼莫地平等Ca通道阻滞药
副作用：头面部胀痛、颜面发红。血压降低
监测血压
缓慢滴注
嘱病人或家属勿自行调节滴速
3）利尿脱水药物：剂量不宜过大、时间不宜过长、防脱水过度
致血容量不足和电解质紊乱，及肝肾功能的损害。
4）低分子右旋糖酐：有颅内高压及心功能不全者禁用
病情观察
1、严密观察患者的血压、体温、脉搏、呼吸、瞳孔、意识的变化，胃内容物有无血性等。
2、观察患者头痛的发作性质、持续时间等。如有异常，立即通知医生。
对症护理
⑴转移其注意力，如听舒适的音乐、聊天等；遵医嘱给以止痛药以减轻头痛。
⑵将日用品放置在患者可以触及的地方，协助做好生活护理，安慰并鼓励病人，增加战胜疾病的信心。
⑶鼓励病人多翻身，对于不能翻身的病人可给予每两小时翻身一次，注意皮肤清洁保持干燥，必要时可用美皮康以保护皮肤，以防褥疮。
⑷遵医嘱做好口腔护理，扣背利于排痰和负压吸痰
健康教育
1）合理饮食，进食高蛋白、低盐、低脂、低热量的清淡饮食，多吃新鲜蔬菜、水果、谷类、鱼类和豆类，戒烟、戒酒；
2）建立正常的生活方式，如每天坚持适当运动，做力所能及的家务，合理休息和娱乐等；
3）起床、起坐等体位变换时动作宜缓慢，转头不宜过猛过急，洗澡时间不宜过长，训练或外出时有人陪伴等，防止跌倒；
4）气候变化时注意保暖，防止感冒。
肢体康复的原则★
康复应尽早进行
调动患者积极性
康复应与治疗并进