村村通管理细则表格
施工单位记录表单及编号
成员企业记录表单及编号
附表1-1施工单位负责人及安全员登记表
施工单位名称：本单位参建项目总人数：表单编号：1-1
填表说明：1、第一行填写项目经理（安全B 本），第二行填村街施工队长；第三行开始填写指定的施工单位安全员（需要执证）；其他行填写村街安全员（没有执证要求）
2、指定的执证安全员人数必须与本单位参建人员总人数相匹配；
3、执证安全员所执证件安全C 本，或《安全生产培训合格证》。
4、本表一式两份，一份由施工单位留存备查，另一份连同证件复印件交由成员企业安全部存档。
附表1-2特种作业人员资格证登记考核表
施工单位：工作地点：表单编号：1-2 填表说明：1、此表每个施工单位填写一式两份，一份由施工单位留存备查，另一份连同证件复印件交由成员企业安全部存档。
2、特种作业人员含电工、焊工等，其他工种不做要求
附表1-3参加安全交底作业人员花名册
施工单位： 工作地点： 表单编号：1-3
填表说明：1、施工单位从业人员熟悉进场安全交底内容后方可签字确认；
2、本表一式两份，一份施工单位留存，一份交由成员企业安全部存档，用于检查时询问。
附表1-4安全技术交底记录表
表单编号：1-4
附表1-5二级、三级安全教育培训记录表
表单编号：1-5
二级、三级安全教育培训签到表
附表1-6劳动保护用品登记表
附表1-7施工单位入场前安全检查表
施工单位：施工地点（村街）表单编号：1-7
填表说明：1、每份合同对应一份安全协议，每个村街对应一份花名册；
2、每个单位各项特种作业人员，至少配备一名，如电工、焊工。 3、样板间安装，原则上应在施工单位正式入场前完成。
附表1-8安全培训记录表（成员企业安全部适用）
表单编号1-8
填表说明：该表用于技能培训及管理标准的宣传惯彻，要求附上培训内容备查
安全培训签到表
注：培训方式分：会议和现场操作培训。
附表1-9施工单位首次入场前带班检查记录表
表单编号：1-9
附表1-10样板间联合验收单
附表2-1日常施工安全检查表
表单编号：2-1
附表2-2
安全管理人员工作日志
（单位：）
安 全 日 志
1、本日志由施工单位安全员根据每日工作情况于当日17：30时前填写。
2、安全员根据检查情况每周五对安全工作落实情况进行小结，并根据安全工作例会要求提出下周工作要点。
3、安全员根据检查情况每月对安全工作进行检讨。
4、工作日志由施工单位负责人根据情况每周进行检查，提出工作要求。 5、工作日志由安全部、工程部每月对安全员工作检讨情况进行检查，并提出整改要求。
附表2-3安全警示标识使用表（施工单位）
附表2-4安全周（月）例会记录表（施工单位）
表单编号：2-4
附表2-5日常施工安全检查表（安全部）
附表2-6村村通隐患管理台账
附表2-7副总、总助带班检查表
表单编号：2-7
附表2-8现场管理员检查记录表
表单编号：2-8
村街：检查人： 1、每天至少一份，管理两个及以上村街时，可轮换；
2、对村街施工单位安全员工作检查及纠正内容为必填项目，首次施工分部、分项工程的控制为必填内容；
3、涉及土方开挖与回填时间，警示标识设置，作业安全，用电、登高等危险作业为必填项目；
4、调压设施选址为必填项目；（5）安全措施相关的内容为必填项目；
附表2-9安全检查台账
附表2-10户内燃气设施安装记录表
附表2-11动火作业安全检查表
表单编号：2-11
附表2-12焊接作业安全检查表
表单编号：2-12
附表2-13施工现场及管材存放安全检查表
附表2-14施工用电安全检查表
表单编号：2-15
附表3-1请假条
表单编号：3-1
工程部：
单位因事宜，于年月日至年月日，请假天，带班人联系电话。请批准。
请假人： 带班人： 审批人：
注：此表适用于施工单位项目经理、施工单位安全员使用。
年月日
附表3-2危险作业申请表
表单号：3-2
申请单位：负责人签字：
危险作业审批单（副联）危险作业审批单（正联） 编号编号表单号：3-2
附表3-3安全隐患、违章罚款通知单
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安全隐患、违章罚款通知单
百川燃气村用燃气工程安全管理细则
附表4-1事故报告（模板）
表单号：4-1
一、事故发生单位概况
施工单位详细名称：
负责人： 联系电话： 二、事故概况
事故地点： 发生时间： 事故简要经过： 采取的控制措施: 人员伤亡情况：
三、本次事故经济损失（万元）： （1）直接经济损失（万元）：
①人员伤亡后所支出的费用：包括医疗费用（含护理费用）、丧葬费及抚恤费、补助及救济费用、歇工工资等；
②善后处理费用：包括处理事故的事务性费用、现场抢救性费用、清理现场费用、事故罚款及赔偿费用；
③财产损失价值：包括固定资产损失价值和流动资产损失价值。 （2）间接经济损失（万元）：
①停产、减产损失的价值： ②工作损失价值：
百川燃气村用燃气工程安全管理细则
③源损失价值： ④治理环境污染的费用： ⑤补充新员工的培训费用： ⑥其他损失费用：
注：发生任何事故，现人员立即电话报告建设单位安全部，安全部接到报告后立即电话报告安全管理部。
发生一般事故以下事故，此报告在事故发生后8小时内报建设单位安全部，安全部在接到此报告后2小时内转交安全管理部。