病例报告丨经皮内固定术后鹰嘴应力性骨折复发

编译：徐晶晶 来源：骨科周讯

运动员发生应力性骨折十分常见，通常会影响长骨的张力侧。此类损伤由一名德国的军医Briethaupt于1855年首次报道，影像学资料直至1897年才首次出现。应力性骨折的起因具有重复性，低于骨骼负荷阈值下的持续负荷，导致局部或完全断裂。相对于下肢应力性骨折已有较多报道，Waris首先提出了标枪运动员发生鹰嘴应力性骨折。棒球投手发生鹰嘴应力性骨折直到1968年才被报道，当时Slocum报道了一例外展过度导致的尺骨鹰嘴骨折。Tullos等人最初把这描述为真正的应力性骨折。这名患者采取保守治疗导致骨折不愈合，最终需行骨移植术。自从那时起，已有一些案例研究来介绍采取保守和手术方法治疗鹰嘴应力性骨折。虽然保守治疗作为初始治疗的主要方法，但手术治疗往往预后较好，失败率较低。这里本文报道了一名大一投手，先接受保守治疗，后采取开放复位内固定术后，鹰嘴应力性骨折复发。

病例报告

一名原本健康、惯用右手的21岁投手，在大二那年春天，其右肘发生鹰嘴应力性骨折。一年前他在社区大学的病史，对初步诊断鹰嘴应激反应十分重要。最初该患者接受保守治疗。于是该投手比赛缺席，停止投掷3个月，后来恢复了活动。不久，转学到我校，他的体格检查结果显示正常。那时拍摄的X片并未显示有鹰嘴骨折的迹象。患者被允许参加秋季练习赛，并且发挥很好。

当常规赛开始时，他再次投掷，毫无疼痛。但有一次当他在3月投掷时，其右肘突然感到剧痛。他否认听见或感觉到一阵砰然的声音。随后，再次投掷时，疼痛减轻。这时，他决定退出比赛，体育训练的工作人员对其进行评估。体格检查显示鹰嘴后内侧有压痛点。当肘关节充分屈伸时，出现疼痛，当肘关节旋前旋后时，出现轻度疼痛。在训练室，有外翻应力试验（0°-30°），患者被转到我处门诊。

在门诊，患者有类似的体格检查结果。我们再次拍摄了X片和磁共振成像(MRI)。侧位平片显示鹰嘴应力性骨折（图1）。这在MRI上得到证实，显示鹰嘴部分应力性骨折伴适度关节液渗出，同时尺侧副韧带正常（图2）。我们与患者一起讨论了这些研究结果，最终决定采取手术治疗。

图1 肘关节的侧位平片显示鹰嘴应力性骨折

图2 磁共振成像显示矢状图像上应力性骨折从内测(A)向外侧(B)发展

由资深医师(S.D.M.)对患者进行手术，采用一枚6.5×70 mm的空心螺钉(Synthes,West Chester, Pennsylvania)于髓内加压固定。手术成功，用后夹板固定患者的手臂。患者使用夹板固定5天，随后开始进行一些轻微活动。术后2周，开始进行等长收缩强化训练。术后7周，患者在队里体能训练师(G.G.G.)的指导下进行抗阻力力量训练。术后12周，他被允许进行间隔投掷运动。他毫无困难地通过投掷运动取得进步，于是，术后16周，我们允许他回到平地投球。术后22周，他开始了候补队员的工作。

每月都能看见他完成余下的赛季，同时一系列X片显示骨折愈合和手术固定（图3）。在这段期间，连续检查结果均为良性，影像学随访结果均为阴性。下个赛季初，术后7个月，运动员开始经历疼痛。再次复诊时，影像学检查结果显示表现正常，与后内侧撞击/外翻过度一致。他被停止投掷运动2周，且接受指定的抗炎药物治疗。

图3 在初期固定鹰嘴应力性骨折后，肘关节的侧位片(A)和正位片图(B)

当他无症状时，再次开始进行投掷运动。连续6周做得很好，突然开始出现疼痛。这时，他的症状与屈肌-旋前肌劳损密切相关。休息一周后，他被允许进行投掷运动。在接球时，开始出现同样的疼痛，并且现在X片显示应力性骨折复发（图4）。因为同一损伤复发，一系列病情检查随之而来。

图4 初期固定后肘关节的侧位平片显示鹰嘴应力性骨折复发（箭头）

该患者有大量实验室结果，提供给内分泌专家参考。值得注意的是，其维生素D，25-羟基含量为30毫微克/毫升（正常，30-80毫微克/毫升），但并未检测出其他内分泌或荷尔蒙异常。还对患者进行双能量X线吸收测定扫描，结果显示骨密度也在正常范围内。根据这次检查，患者需接受维他命D和钙补充治疗。

这时决定改进之前的手术。之前手术中的螺钉被拆除。使用一个4.5 mm的钻头，然后局部放置一枚6.5×85 mm的带螺纹的皮质螺钉。沿尺骨内侧面，且垂直于骨折处的方向放置一枚2.7×45 mm的螺钉，采用技术，向内侧加压骨折。压缩内侧后，髓内螺钉被完全固定和压缩。患者使用后夹板固定1周，然后允许在范围内活动。同时继续采用维他命D治疗和使用骨刺激器(Exogen4000+ 骨愈合系统, Smith and Nephew,Memphis,Tennessee)。术后X片显示内侧加压螺钉和髓内螺钉均在原位（图5）。

图5 使用内侧加压螺钉和坚实的髓内螺钉改进固定术后，肘关节的侧位平片(A)和前后位平片图(B)

术后8周，投手在训练员的监督下开始投掷运动。患者毫无困难地通过这项运动取得进步，并且在术后14周被允许离开土堆进行投掷。他完成了比赛，且无复发症状。

在17个月的随访时，患者继续投掷，且无任何症状。X片显示应力性骨折无复发。

病例讨论

鹰嘴应力性骨折复发十分罕见，尤其是在手术治疗后。我们私下与具有良好实践的，治疗过大量投手应力性骨折的医师讨论这个独特的案例。没有一例在固定后出现复发。在我们的手术计划中，我们已经讨论过应力性骨折模式往往从内侧开始，随着投掷运动反复的微应力，继而向外侧发展。因此，我们认为再用一枚螺钉压缩近端尺骨的内侧面很可能会有帮助。

到目前为止，没有发表很多关于鹰嘴应力性骨折方面的研究，也没有报道过任何患者在接受手术治疗后出现复发。由Paci等人报道，相对较大的未发表的病例系列中，19例投手均未出现复发。这些笔者报道了85%的运动员能够恢复到以前的参与水平或者更好的水平。

考虑到这类损伤数据有限，决定采用生物力学处理，可能会导致失败和其他因素。任何时候出现骨折不愈合，我们必须考虑到生物力学和生态学可能不足以完全康复。这很可能是初期骨折不会完全愈合，在允许他恢复投球前，我们可以考虑采取CT扫描来评估骨折愈合的程度。然而，因为患者无症状出现，所以没有采取这种方法，同时平片上没有出现异常。

骨折不愈合有很多原因。这些原因大体上分为生物学因素和力学因素。力学因素，如固定不充分，可能会产生影响。在首次的手术中，螺钉为空心螺钉，我们一直需要一枚较大的螺钉。我们所使用的螺钉很好，通常使用空心螺钉固定应力性骨折，效果很好，同时空心螺钉用来固定股骨颈和第五跖骨应力性骨折也很常见。另一个潜在问题是，髓内螺钉不专门加压鹰嘴的前内侧面。髓内螺钉固定是公认的固定模式，通常效果较好。因此，在改进手术时，我们推测缺乏前内侧加压是导致失败的一个重要因素，于是，我们又添加了一枚螺钉。也许需要更长时间才能康复，但我们所使用的螺钉是可取的。

改进手术时还有其他技术问题需要考虑。治疗长骨的骨折不愈合通常需要采取加压钢板固定和行自体骨移植术。然而，在一名投手运动员即将开始比赛时，出现应力性骨折复发而不是普通的骨折不愈合，这将意味着需要更大的手术。手术越复杂，康复时间越长，很可能导致该投手连续三次错过比赛，这可能是他运动员生涯的结束。我们也担心，一个突起的植入物，如一块钢板或垫圈将会是以后症状的潜在来源。

生物学因素包括我们担心出现潜在的代谢异常。我们的检查包括了骨密度仪（DEXA）扫描和内分泌指标，这将会影响骨密度和骨转换。这是为了确保没有潜在的损伤会继续使患者处于危险中。最近一项研究显示，在冬季结束时，住在波斯顿的年龄在18-29岁间，有36%（总数为165人）的年轻人缺乏维他命D。对有着非特异性的肌肉骨骼疼痛综合征的健康患者的维他命D的水平进行研究，结果显示93%的患者在某种程度上缺乏维他命D，而28%的患者严重缺乏维他命D。通常检测维他命D水平与佝偻病(20-29 nmol/L)有关，但最佳的健康和疾病预防需要更高的水平(至少75-80 nmol/L)。运动员关于维他命D水平的影响几乎不了解，但数据显示，运动员维他命D的合成和代谢对应力性骨折可能产生作用。这可能对在寒冷气候度过冬天的运动员特别重要。

总之，本文报道一名大一棒球投手先经过保守治疗，后采取手术固定，出现鹰嘴应力性骨折复发。改进固定术后，患者进行钙补充和维他命摄入，现在骨折已愈合，且患者已恢复正常运动。