儿童肾功能评估方法的比较

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・综述・

儿童肾功能评估方法的比较

孙婷婷（综述）杜悦（审校）

【摘要】儿童慢性肾功能不全的严重后果不仅是进展为终末期肾衰竭需要肾脏替代治疗，而且也明

显增ＪＪｎ，ｂ血管疾病、代谢综合征等并发症的危险性，因此对慢性肾功能不全的早期诊断尤为重要。临床医师常通过血肌酐、尿素氮等传统监测指标评估患儿肾功能，但传统的评估指标具有一定滞后性，目前国际上常用胱抑素ｃ、血尿Ｂ：微球蛋白等指标评价儿童肾功能。由于不同性别、不同年龄儿童肾小球滤过率不是恒定值，用化验指标很难准确估计儿童肾功能，因此需要与肾小球滤过率评估公式相结合，才能准确评估肾脏损害程度，并为防止肾功能进展到终末期提供干预治疗最好的时机。该文对几种常用的儿童肾功能评估方法进行概述，以寻求出适用于我国儿童的肾功能评估方法及标准。

【关键词】儿童；肾功能；血肌酐；尿素氮；胱抑素ｃ；肾小球滤过率估算公式

Ｅｖａｌｕａｆｉｏｎｏｆｋｉｄｎｅｙ

ｆｕｎｃｔｉｏｎｉｎｃｈｉｌｄｒｅｎＳＵＮ

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Ｙｕｅ．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ

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ＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＣｈｉｎａＭｅｄｉｃａｌＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ．ｓｈｅｎｙａｎｇｌｌ０００４、Ｃｈｉｎａ

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Ｅｓｔｉｍａｔｅｄｅｑｕａｔｉｏｎｏｆｇｌｏｍｅｒｕｌａｒｆｉｌｔｒａｔｉｏｎｒａｔｅ

目前评价儿童肾功能最好的指标是肾小球滤过率ｒａｔｅ，ＧＦＲ），ＧＦＲ是指每分钟

双侧肾脏生成超滤液的量换算成单位标准体表面积

（ｇｌｏｍｅｍｌａｒ

ｆｉｌｔｒａｔｉｏｎ

物的不良反应至关重要，评价方法主要包括直接检测法和公式估算法。直接检测法（如菊粉及外源性放射性标记物的肾脏排泄率）虽然可以客观地反映ＧＦＲ的实际水平，是测定ＧＦＲ的“金标准”，但该方法操作复杂、需要花费较多的时间和费用，可能具有潜在的肾脏毒性，需要多次采血，并留取尿液，患者依从性差，因而在临床应用中有一定的局限性¨Ｊ。公式估算法来源于大规模的实验研究和人群调查，可较精确估计ＧＦＲ的水平，在ｌ临床实践中尤为常用。

（１．７３ｍ２）的数值，对于诊断急慢性肾功能不全、早期干预、防止肾功能进入到终末期、监测肾毒性药

ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．Ｊ．ｉｓｓｎ．１６７３－４４０８．２０１２．０２．００４基金项目：辽宁省自然科学基金资助（２０１１０２２８８）作者单位：１１０００４沈阳，中国医科大学附属盛京医院儿科通信作者：杜悦，Ｅｍａｉｌ：ｄｕｙ＠ｓｊ—ｈｏｓｐｉｔａｌ．ｏｒｇ［１２］Ｃｏｃｏ

ＴＪ，ＫｌａｓｎｅｒＡＥ．Ｄｒｕｇ—ｉｎｄｕｃｅｄｒｈａｂｄｏｍｙｏｌｙｓｉｓ．ＣｕｒｔＯｐｉｎＰａｔｈｏｌ，２００９，３７（３）：２８０－２９２．

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ｍｉｃｓ

ｂｉｏｍａｒｋｅｒｓ

ｆｏｒ

ｅａｒｌｙ

（收稿日期：２０１１—１０—２６）

ｄｅｔｅｃｔｉｏｎ

（本文编辑：高飞）

万方数据

国匿』ｂ型堂苤查！Ｑ！！生ｉ旦筮！！鲞筮！翅！坐！呈！！ｉ塑，丛塑！Ｑ！！，∑垒！：！！：丛！：！

下列指标在一定程度上可以反映ＧＦＲ的水平。１评价肾功能常用指标

１．１蜘锝．二乙三胺五醋酸（９９。Ｔｃ．ＤＴＰＡ）

咖Ｔｃ．

ＤＴＰＡ是一种几乎全部被肾小球滤过而不被肾小球吸

收和分泌的外源性放射性物质，测定其清除率能准确反映ＧＦＲｏ嘶Ｔｃ—ＤＴＰＡ肾动态显像是目前研究较多，评价较好的方法之一，已有不少研究报道其能准确反映ＧＦＲ，是评价肾功能的理想方法。但是因其检测方法繁琐、价格昂贵、需要专门的设备、有放射性

等，不适合儿童肾功能检测的常规应用拉Ｊ。１．２血肌酐（ｓｅｒｕｍｃｒｅａｔｉｎｉｎｅ，ＳＣｒ）

肌酐是肌肉

的代谢产物，机体内肌酐的生成量是恒定的，ＳＣｒ除从肾小球滤过外，也可以从近端小管分泌并经肾外排

泄，而且随着肾功能的减退，非肾小球滤过途径排泄

的肌酐增多，肌酐的生成量不仅与机体肌肉量有关，还受性别、年龄、人种、营养状态等因素影响ｐ“Ｊ。ＳＣｒ水平升高并非肾功能改变的最佳指标，相当一部分患者初诊时ＳＣｒ虽处于正常值范围，但已有肾功能

损害的明显表现∞１。当ＧＦＲ＞６０ｍｌ／ｍｉｎ时，ＳＣｒ不能反映ＧＦＲ的下降，当ＧＦＲ在３０～５９

ｍｌ／ｍｉｎ，ＳＣｒ

仅能检出一半以上的异常病例。因此，用ＳＣｒ来评价

轻度肾功能减退的患儿比较困难，尤其是对于因肥胖或营养不良造成肌肉分布差异的患者，ＳＣｒ值并不能

真实地反映其肾功能水平。１．３尿素氮（ｂｌｏｏｄ

ｕｒｅａ

ｎｉｔｒｏｇｅｎ，ＢＵＮ）

ＢＵＮ是

机体氨基酸代谢的终产物，在肝脏内形成，血液中的

ＢＵＮ主要经过肾小球滤过从尿液中排出，ＢＵＮ可从

肾小球完全滤过，肾小管可分泌少量ＢＵＮ，正常情况下约３０％～４０％被重吸收，严重肾功能衰竭时分

泌量增加，而血清中ＢＵＮ浓度随饮食、肝功能和疾

病而改变。由于‘肾脏具有强大的代偿功能，轻度肾功

能受损时ＢＵＮ可无变化∞１。但在正常情况下，血液中

ＢＵＮ含量非常恒定，临床上常用ＢＵＮ浓度高低作为

判断肾功能受损程度的重要指标，儿童与成年人之问

存在着很大的差异。有研究显示，儿童按年龄分成４

组：１ｄ～１岁组、～５岁组、一１０岁组、一１６岁组，

其ＢＵＮ分别为：

（２．４４４－１．７８）ｍｍｏｌ／Ｌ、（３．４０４－１．７２）ｍｍｏｌ／Ｌ、

（３．８８±１．６６）ｍｍｏｌ／Ｌ、

（４．４０

４－

１．７５）ｍｍｏｌ／Ｌ。成年组年龄为１８～６０岁，其ＢＵＮ的

参考值为（５．１２４－１．９１）ｍｍｏｌ／Ｌ。儿童组和成年组比

较差异有统计学意义，特别是ｌｄ～１岁组，比成年组

低了５３．４％，随着年龄的增长，ＢＵＮ的浓度也在不断

的增加，直到～１６岁组还未完全达到成年人的水平。川。对于儿童而言，由于ＢＵＮ浓度易受蛋白质摄

入、血容量等多种因素影响，加之ＢＵＮ上升与ＧＦＲ

万方数据

下降之间的负相关不是直线性的，而是呈反抛物线形式，即当ＧＦＲ下降至５０％～６０％后才引起ＢＵＮ上

升捧ｊ。因此ＢＵＮ不能作为早期ＧＦＲ异常的有效指

标，只能作为一项筛查指标。

１．４

内生肌酐清除率（ｃｒｅａｔｉｎｉｎｅｃｌｅａｒａｎｃｅｒａｔｅ，

ＣＣｒ）内生肌酐由体内肌酸衍生而来，其产生和排

除均较稳定，ＣＣｒ是临床常用的评价肾功能指标，可反映ＧＦＲ，但因ＣＣｒ需留取２４ｈ尿液，对于年龄较小儿童，准确留取困难，同时可能受到肾小管分泌肌酐的干扰，从而导致临床应用受限∽Ｊ。

１．５菊粉清除率在儿童，评估ＧＦＲ的金标准仍然是菊粉清除率，菊粉能够完全通过肾小球滤过膜，且不被肾小管分泌、重吸收和代谢，这个外源性物质是ＧＦＲ

最理想的标志物。正常婴幼儿、儿童及青少年以每２岁

为一个年龄段（从３岁开始），其菊粉清除率分别为：

（“１．２±１８．５）ｍｌ／（ｍｉｎ・１．７３ｍ２）、（１１４．１４－１８．６）ｍｌ／（ｍｉｎ・１．７３ｍ２）、（１１１．３－Ｉ－１８．３）ｍｌ／（ｍｉｎ・１．７３ｍ２）、（１１０．０±２１．６）ｍｌ／（ｍｉｎ・１．７３ｍ２）、（１１６．４±１８．９）ｒｎｌ／（ｍｉｎ・１．７３ｍ２）、（１１７．２±１６．１）ｍｌ／（ｍｉｎ・１．７３ｍ２）。但

测定菊粉清除率的操作复杂，＋尤其是对于患有膀胱输尿

管反流或膀胱功能失调、神经性膀胱的患儿收集尿液样

本较费时且耗费较大，因此限制了其在临床中的应用。

１．６胱抑素Ｃ（ｃｙｓｔａｔｉｎ

Ｃ，Ｃｙｓ

Ｃ）

Ｃｙｓ

Ｃ是一种

低相对分子质量的非糖基碱性分泌型蛋白，包含１２０

个氨基酸。ＣｙｓＣ在体内的代谢特点为：有稳定的生

成速度和循环水平；能自由通过肾小球滤过膜，并在

近曲小管几乎被完全重吸收，但随后被分解，不再回到血液中，血液中的浓度不受其他因素（如性别、年龄、饮食、肌肉、炎症、感染等）的影响¨０｜。ＣｙｓＣ能准确反映肾功能损伤的严重程度及肾小球滤过功能，是肾功能损害的早期敏感指标，其灵敏度及

特异度均优于ＳＣｒ，对于儿童肾功能损伤的早期诊断有重要意义Ｈ１。１２Ｊ。在儿科肾移植接受者中，用ＣｙｓＣ

评估ＧＦＲ产生的误差比ＳＣｒ小¨３｜。一些实验结果表明，与单独应用ＳＣｒ估计ＧＦＲ，或改良公式估算ＧＦＲ

相比，ＣｙｓＣ能提供更准确的ＧＦＲ估计值，尤其是在

ＧＦＲ，＞６０

ｍｌ／（ｍｉｎ・１．７３ｒｆｌ２）的患者中¨４Ｉ。因此Ｃｙｓ

Ｃ在评价早期肾功能损害方面，有着良好的应用前景。１．７血及尿Ｂ：微球蛋白

Ｂ：微球蛋白是一种主要

由淋巴细胞等有核细胞产生，经肾小球滤过的低分子

蛋白质，因其相对分子质量小，故可自由通过肾小球

滤过膜，而９９．９％以上又在近曲小管经小管细胞的

胞饮作用进入胞质，在胞质内被溶酶体降解为氨基

酸，仅有极微量从尿中排出。因此，在机体Ｂ：微球蛋白产生恒定的状态下，通过血、尿Ｂ：微球蛋白值

圄隧』Ｌ型堂塞壶！Ｑ！！至！旦筮！！鲞筮！翅堡！！幽ｉ熊：！！型！！！！，∑堕：ｉ２：丛！：圣

的测定则能较敏感地反映肾小球及肾小管功能的损

害，其升高程度与肾功能损害程度呈正相关。血１３，微球蛋白升高提示ＧＦＲ下降，而尿Ｂ：微球蛋白升高提示肾小管尤其是肾近曲小管重吸收能力下降［１

５。。

另有研究表明，肌酐清除率降低的病例中，血清与尿１３：微球蛋白同时增高，说明肾脏疾病患儿的血清、尿Ｂ：微球蛋白水平与ＢＵＮ、Ｃｒ呈正相关ｕ引。各种肾脏病的血清、尿ｐ：微球蛋白和病情严重程度相一致，而且取样方便，用血量少，成本低廉，操作简便，可重复，无损伤，结果精确灵敏，可作为儿科肾脏疾病常规检测指标¨７。９Ｉ。但评估儿童ＧＦＲ不能单纯依据Ｂ：微球蛋白，因其只增加了诊断灵敏度的３０％，但其灵敏度仍不如ＣｙｓＣ及Ｓｃｈｗａｒｔｚ公式。

２评价肾功能常用公式

在实际临床工作中，除应用以上化验指标来评估儿童肾功能外，还应用公式估算法来评估。目前估算成年人ＧＦＲ应用最多的公式包括Ｃｏｃｋｒｏｆｔ—Ｇａｕｌｔ公式及肾脏病饮食改良简化公式（Ｍｏｄｉｆｉｃａｔｉｏｎ

ｏｆｄｉｅｔｉｎ

ｒｅｎａｌ

ｄｉｓｅａｓｅ，ＭＤＲＤ），而Ｃｏｕｎａｈａｎ．Ｂａｒｒａｔｔ及Ｓｃｈｗ．

ａｒｔｚ公式则是专门为估算儿童ＧＦＲ水平设计的Ⅲ］。

２．１

Ｃｏｃｋｒｏｆｔ—Ｇａｕｌｔ公式Ｃｏｃｋｒｏｆｔ—Ｇａｕｌｔ公式是一个用于评估成年人ＧＦＲ的公式：ｅＧＲＦ［ｍｌ／（ｍｉｎ・

１．７３

ｍ２）］＝［１４０一年龄（岁）］×体重（ｋｇ）×

０．８５女性／［ＳＣｒ（ｍｇ／ｄ１）Ｘ７２］旧１｜。这个公式在欧美

慢性肾脏疾病成年人中有较好的准确性口２｜。有研究表明：Ｃｏｃｋｒｏｆｔ—Ｇａｕｌｔ公式是依赖于年龄的，对于年

龄超过１２岁的儿童，计算出的ＧＦＲ更加精确∞］。

与金标准法测得的ＧＦＲ相比，Ｓｃｈｗａｒｔｚ公式、Ｃｏｕｎ—

ａｈａｎ—Ｂａｒｒａｔｔ公式均比Ｃｏｃｋｒｏｆｔ—Ｇａｕｌｔ公式更能显示出

良好的线性关系旧４。。

２．２

ＭＤＲＤ公式Ｋ／ＤＯＱＩ指南推荐在成年人使用

ＭＤＲＤ公式，但各ＭＤＲＤ公式是否适合我国各期慢性肾脏病（ｃｈｒｏｎｉｃｋｉｄｎｅｙｄｉｓｅａｓｅ，ＣＫＤ）人群尚不

明确。目前的ＭＤＲＤ公式有３种：

ＭＤＲＤｌ：ｅＧＲＦ［ｍｌ／（ｍｉｎ・１．７３ｍ２）］＝１７０×Ｓｃｒ＿ｏ・９９９×年龄＿０・１７６

Ｘ

ＢＵＮ＿０・１７０

Ｘ白蛋白＋０・３１８

Ｘ

０．７６２女性Ｘ

１．１８０辅翔ｘ：

ＭＤＲＤ２：ｅＧＲＦ［ｍｌ／（ｍｉｎ・１．７３ｍ２）］＝２７０Ｘ

Ｓｃｒ一－唧Ｘ年龄加１舯Ｘ

ＢＵＮ。０・１６９

Ｘ

０．７５５９性Ｘ

１．１７８非裔美国人：

简化ＭＤＲＤ：ｅＧＲＦ［ｍｌ／（ｍｉｎ・１．７３ｍ２）］＝

１８６

Ｘ

Ｓｃｒ一１・１５４×年龄一ｏ・２０３×１．２１ｔ隋翔Ａ×０．７４２女性。

将ＭＤＲＤｌ、ＭＤＲＤ２、简化ＭＤＲＤ与‰Ｔｃ—

ＤＴＰＡ测的ＧＦＲ进行比较，结果发现：在ＣＫＤｌ、２

期，ＭＤＲＤｌ、简化ＭＤＲＤ均过低估计ＧＦＲ，而在

万方数据

ＣＫＤ４、５期，上述方程过高估计ＧＦＲ，而简化ＭＤＲＤ在ＣＫＤ各期预测值均与ＧＦＲ具有较好的相关性旧５。。由于我国人群和西方人群体质明显不同，

因此将ＭＤＲＤ方程直接应用于我国ＣＫＤ各期患者

时，可能会产生明显的偏差，在准确性和临床适用性方面存在很大缺陷。另有研究证实，评价成年人肾功

能的Ｃｏｃｋｒｏｆｔ—Ｇａｕｌｔ公式和ＭＤＲＤ公式均不适用于儿童‘２３｜。

２．３

Ｓｃｈｗａｒｔｚ公式ｅＧＲＦ［ｍｌ／（ｍｉｎ・１．７３ｍ２）］

＝Ｋ×身高（ｃｍ）／Ｓｃｒ（ｗｍｏｌ／Ｌ），其中常数Ｋ值

在０～１８个月的婴儿为４０，在２～１６岁女孩和２—１３岁男孩均为４９，在一１６岁男孩为６２…。公式是

Ｓｃｈｗａｒｔｚ最初在１９７６年公布的一个用于估算儿童ＧＦＲ的公式，这个公式在形式上和性能上可以和最早在１０年前公布的用于成年人临床实验的ＭＤＲＤ公式相媲美∞ｏ。目前，Ｓｃｈｗａｒｔｚ公式是美国肾脏病基金会（ＮＫＦ）推荐使用的评价儿童ＧＦＲ的最佳数学模型，该公式包含身高和ＳＣｒ两个变量，运算简便，便

于临床推广。

通过Ｓｃｈｗａｒｔｚ公式推算‘ＧＦＲ，可发现：（１）ＧＦＲ在儿童期有明显性别差异，女童ＧＦＲ显著高于男童。

（２）ＧＦＲ在儿童期有显著年龄差异，幼儿期、学龄前期及学龄期波动较小，至青春期前达到高峰。因此

可以看出，不同性别、年龄组儿童ＧＦＲ存在明显差

异＂１。儿童由于年龄的增长和进入青春期，肌肉量出现快速增加，Ｓｃｈｗａｒｔｚ公式适用的常数Ｋ值是基于正常发育的儿童和青少年而设立的，而该公式的实际应用对象多为慢性肾脏病患者，存在青春期延迟，这可能导致使用Ｓｃｈｗａｒｔｚ公式与实际值出现较大的偏差；另一方面，肾功能严重受损的ＣＫＤ患儿，

ＳＣｒ通过肾小球滤过减少，通过肾小管分泌和排泄增

加，使ＳＣｒ低于实际值，故根据ＳＣｒ估算的ＧＦＲ高于实际测定值，当肾功能出现中至重度损害时，使用Ｓｃｈｗａｒｔｚ公式计算的ＧＦＲ可能高估患者实际肾功能水平，使Ｓｃｈｗａｒｔｚ公式的应用受到限制心６｜。对这部分患儿建议进一步完善蜘Ｔｃ．ＤＴＰＡ肾动态显像等检查以准确评估肾功能。

２．４

Ｃｏｕｎａｈａｎ—Ｂａｒｒａｔｔ公式ｅＧＲＦ［ｍｌ／（ｍｉｎ・１．７３

ｍ２）］＝０．４３Ｘ身高（ｃｍ）ｘ［Ｓｃｒ（斗ｍｏｌ／Ｌ）／

８８．４］一。该公式同样常用于估算儿童ＧＦＲ，同Ｓｃｈｗ．ａｒｔｚ公式一样，均涉及身高、ＳＣｒ等指标，与麻烦且不

．够准确的２４ｈ尿蛋白定量法比较更加准确。但目前临

床医师对于该公式的研究甚少，对于该公式的应用也不及Ｓｃｈｗａｒｔｚ公式。

２．５以Ｃｙｓ

Ｃ为变量的公式ｅＧＲＦ［ｍｌ／（ｍｉｎ・１．７３

国匪』Ｌ叠堂苤盍垫！！生！旦筮ｉ！鲞筮！翅丝！旦鲤ｉ堕：！！坚！Ｑ！；：塑！：ｉ！：垒塑：！・１２１・

Ⅱ１２）］＝８４．６９×ＣｙｓＣ（ｍｇ／Ｌ）‘一１・６８０’×１．３８４１４岁以下。基于ＣｙｓＣ含量计算ＧＦＲ的公式优于以往根据Ｓｃｒ的

计算公式（如简化ＭＤＲＤ），该公式可适用于任何年龄段人群，运算简单，仅涉及ＣｙｓＣ一个变量心７Ｉ。但该公式仍然不能代替用‰Ｔｃ．ＤＴＰＡ测得的ＧＦＲ，

因为基于ＣｙｓＣ含量计算ＧＦＲ的公式还有缺陷，例如长期应用糖皮质激素可引起血ＣｙｓＣ的浓度上升，

且两者存在剂量依赖关系，从而会低估实际的ＧＦＲ水平。另有研究发现，甲状腺功能不全也会影响血清

Ｃｙｓ

Ｃ浓度，甲状腺功能低下可引起ＣｙｓＣ减少，功

能亢进导致其增加，从而影响该公式的准确性心８｜。

综上所述，目前临床常用的ＢＵＮ、ＳＣｒ、尿常规检查远远不能及时评价肾脏疾病儿童的早期肾功能，Ｃｙｓ

Ｃ及血、尿Ｂ：微球蛋白是目前备受关注的化验指标，能较好地反映肾脏的早期损害。目前临床医师

运用的肾功能监测指标均有一定程度的局限性。因此

评估儿童肾功能不能单纯依据某一临床检验指标而做出判断，需要明确ＧＦＲ水平可随年龄、性别和体格而变化，并注意评价饮食及营养状况，同时测定ＳＣｒ和身高应用Ｓｃｈｗａｒｔｚ公式计算ＧＦＲ值，并联合血、

尿ｐ：微球蛋白及ＣｙｓＣ等监测指标，开发更适用于我国儿童的肾功能评估方法，才能对儿童肾脏疾病做

出早期诊断，为防止肾功能进展到终末期提供干预治疗最好的时机。

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（收稿日期：２０１１—１１—１８）

（本文编辑：高飞）

儿童肾功能评估方法的比较

作者：作者单位：刊名：英文刊名：年，卷(期)：

孙婷婷， SUN Ting-ting

中国医科大学附属盛京医院儿科,沈阳,110004国际儿科学杂志

International Journal of Pediatrics2012,39(2)

本文链接：http://d.g.wanfangdata.com.cn/Periodical_gwyx-ekx201202004.aspx