败血症致皮肤水疱的临床护理

全科护理[1**********]㊃ 383㊃

1例新生儿败血症致皮肤水疱的临床护理

何慧芬, 陈丽娟

关键词:败血症; 皮肤水疱; 新生儿; 护理

中图分类号:C doi :10. 3969/R473. 72 文献标识码:issn. 1674j . 4748. 2015. 04. 051 文章编号:1674

4748(2015) 04

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02

1 病例介绍

患儿, 女, 出生嗜睡1d 入院㊂ 入院6d , 因 皮肤黄染时查体:体温37. 37d , 加重伴发热㊁ 吸吮差㊁ 2. 6k g , 心率152/min , 患儿嗜睡状, 反应ħ ,

呼吸差㊁ 刺激足50/底min , 体重全身皮肤重度黄染达手足心, 双侧眼睑可见黄7下哭, 哭声低, 不连贯㊂ 色分泌物, 眼结膜充血, 四肢肌张力低下㊂ 入院当天查肝功能:总胆红素42. 4g /L , 5红细胞73. 6μmol /80g /L , 超敏L ㊂ 入院第C 反应蛋白1天征得患儿家属同意后10. 5m g /L , 总蛋白, 采取了双通道全自动同步换血术, 换血过程顺利, 无不良反应发生, 换血后总胆红素下降至1289. /L , 血常规/3μmol :白细胞计数板减少3. 92ˑ1 ㊂ 09/换血后仍给予退L ,

血红蛋白1黄70㊁ g 抗L , 血小板计数感染等对症支持18ˑ1 处理09/㊂ L , 血小患儿时有发热, 最高时达温度及温水擦浴效果不理39. 7ħ , 并伴心率增快达200/min , 调低温箱想,

予以口服布洛芬降温处理㊂ 住院第皮肤水肿2天患儿体重㊁ 硬肿, 第2. 82k 天下午双上肢及腹部尤其是会阴部肿胀明

g , 24h 尿量100mL ,

腹部㊁ 背部㊁ 双下肢显, 第3天患儿体重达3k g , 患儿全身肿胀明显, mL ,

24h 尿量左侧腹股沟处及左下肢小腿内侧靠近膝关节处均可见一80cmˑ1 内2合成3cm 大小的水疱,

见淡黄色液体㊂ 右侧会阴部水疱融皮肤苍灰cmˑ 2, cm 大小的水疱,

仍有高热且呼吸费力, 达min ,

肢端湿冷㊂ 血培养回报阳性, 提示大肠埃希60/菌多重耐药菌感染, 考虑感染性休克㊂ 根据药敏结果选用亚胺培南西司他丁+替考拉林联合抗感染治疗, 甲强龙抗感染, 适量补液改善有效血液循环, 同型血浆输注提高机体免疫力, 无创辅助通气呼吸支持, 并做好皮肤护理等对症支持处理㊂ 经过医护人员的共同努力, 损部分大多已无瘢愈合20d 后患儿生命体征平稳, 除会阴稍肿, 皮㊂ 22. 护理问题及护理措施

1 皮肤黏膜完整性受损 与患儿机体抵抗力低下㊁

水肿㊁ 新生儿皮肤娇嫩有关. 首先对患儿的皮肤情况进行风险评估㊂ 患

儿病情危重㊁ 感染重㊁ 尿少㊁ 体重增加明显, 致皮肤透亮水肿明显, 皮肤不完整潜在危险因素明显增高㊂ 为了更好地观察和护理, 在住院期间让患儿置新生儿暖箱保持适宜的温度和湿度, 暖箱必须每日清洁消毒碎屑, 为避免局部长期受压1次, 保持床单位的平整, 清洁不能留有

, 1h~2h 翻身1次, 水肿期时间缩短至ħ~40 0. 5h~1. 0h 翻身1次, 动作轻柔, 受压部位放置装有ħ 水温的水囊袋,

以减轻对受压部位的皮肤张力, 我科38作者简介:何慧芬㊁ 陈丽娟单位:423000,

湖南省郴州市第一人民医院㊂ 一般用橡胶手套做成, 亲肤性好, 皮肤起水疱, 小水疱注意保护避免破损让其自行吸收, 大疱应在严格消毒后用无菌注射器低位穿刺, 抽出疱内液体, 减轻疱壁张力, 避免其破溃增加皮损面

积[

1]

㊂ 该患儿皮肤水疱最严重时是右侧会阴一3cmˑ 2cm 大小的水疱, 为避免水泡破裂造成皮肤破损, 使用皮肤消毒剂待干

后予无菌注射器抽吸水疱内液体, 抽出约后敷料全部浸润㊂ 5遂改mL 淡黄色液体后

予无菌敷料覆盖, 5min 变策略, 敞开暴露患处皮肤, 患儿臀部铺垫无菌纱布及无菌巾, 患儿出水疱穿刺

处液体淋漓不断, 无菌纱布及无菌巾次, 直至3h 后缓慢停止渗出㊂ 改用泡沫敷料10min , ~无渗液后再使用

15min 更换1

溃疡贴, 并根据医嘱补充液体及水分, 其他稍小水疱渗出较多者予泡沫敷料外敷, 无渗出时予溃疡贴外贴, 渗出多时随时更换或直接暴露, 皮肤化脓处先用络合碘消毒后待干, 再用生理盐水洗净, 外涂莫匹罗星软膏(百多邦) , 腹股沟㊁ 脖子㊁ 腋下㊁ 腘窝处喷涂赛肤润保护皮肤, 由于患儿血小板低致使所穿刺及采血部位如腋下㊁ 肘窝等处皮肤血肿㊁ 青紫, 予外涂肝素软膏㊂ 随时观察有无新的水疱出现, 及时处理㊂ 无创辅助通气时应用水胶体敷料(溃疡贴) 防护可减少鼻塞底托及固定绳子与面颊部皮肤机械性摩擦所致的皮肤损伤㊂ 每天对患儿皮肤进行评估, 设温馨提示卡, 内容包括处置时间㊁ 重点部位㊁ 处置次数㊁ 护理方法等, 严格交接班㊂ 为保持患儿舒适, 每日温水擦浴天沐浴2. 1次, 并做好皮肤护理㊂

1次, 病情稳定后每

贫血有关㊂ 室放感染区2 气体交换受损, 单独放置 与肺部感染㊁ 患儿置重症监护, 取头高卧位, 床头抬高予以无创辅助通气, 密切监测24h 动态血氧饱15和ʎ ~30度, ʎ 注, 遵医嘱意呼吸

困难㊁ 气促㊁ 面色发绀等症状有无改善㊂ 观察皮肤颜色有无花纹, 肢端温度, 监测血压, 警惕和防治感染性休克的发生㊂ 休克时取休克体位, 遵医嘱雾化吸入,

使用平喘止咳化痰的药物及时更换体位, 适时吸痰, 保持气道通畅, 当患儿血小板低于109/L 禁止叩背,

适当的体位变换即可㊂ 所有操作尽可能1集0ˑ 中进行, 注意力度轻柔, 以免引起出血㊂ 根据医嘱合理用药, 为保证静脉用药的准确和及时, 必须保持静脉通道的通畅, 征得患儿家属同意后在入院第置入中心静脉导管(PICC 3天在严格无菌技术操作下行经外周静脉部血管都未能很好显露, , 由于患儿全身水肿明显, 四肢及头合临床从腋静脉置入PICC PICC ) 穿刺困难, 最终根据解剖位置结导管, 过程顺利, 无不良反应发生, 避免了因反复穿刺给患儿带来的痛苦, 提高了抢救成功率, 使其

能够遵照医嘱保证抗生素及时准确进入体内㊂ 患儿因病情的需要, 输注新鲜冰冻血浆和丙种球蛋白等血制品时应严格执行输

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血的相关操作和流程㊂ 抽交叉配血, 输血前双人核对, 输血过程中仔细核对患儿信息, 检查血液质量, 并观察有无输血反应㊁ 如溶血反应㊁ 发热反应㊁ 变态反应等, 输血后观察患儿精神反应, 并将血袋送至0ħ~4 ħ 冰箱内保留24h 后交由检验输血科处置㊂ 由于抗生素及激素的使用易造成菌群失调及二重感染, 应做好口腔护理, 察看有无溃疡和鹅口疮㊂

2. 3 体温过高6 与感染㊁ 原发病有关㊂ 密切观察体温的变化, 体温大于37. ħ 时调低箱温, 当体温大于给予口3服8. 退5ħ 时遵医嘱给予温水擦浴或一般物理降温, 遵医嘱热药或使用冷水枕, 及时更换床单㊂ 遵医嘱按时使用抗生素㊂ 处理好结膜炎, 做好眼部护理㊂ 密切观察患儿的意识状态, 积极发现和处理高热惊厥与抽搐现象㊂

2. 4 潜在并发症 胆红素脑病:密切观察患儿神经系统的表现有无嗜睡㊁ 呼吸暂停等现象的发生, 发现呼吸暂停, 立即予以刺激足底, 必要时遵医嘱用氨茶碱㊁ 纳美芬兴奋呼吸, 使用护脑药物, 尽早干预㊂

2. 多5㊁ 营养失调低于机体需要量禁食㊁ 胃肠功能失调有关㊂ 禁 与患儿病情危重感染消耗过食时予胃肠外营养, 静脉营养支持, 保持气道通畅喂奶前半小时吸痰, 呼吸大于明显, 吸吮无力者遵医嘱予以管饲喂养, 管饲喂养60时/min 注意, 咳嗽有无

呛咳㊁ 腹胀㊁ 呕吐㊁ 反流等㊂ 由于患儿较大, 哭吵, 影响疾病的痊愈, 易导致患儿腹胀及患儿皮肤破损的加重, 给予非营养性吸

(

的病人急需转诊上接第376页)

, 家属在选择转诊医院的问题上犹豫不决, 加

上目标医院备用救护车全已出诊, 前后共耗费了将近2h 才成功将病人转诊, 这中间无谓的时间浪费在心肌梗死抢救中有时是致命的㊂

到基本稳定后1. 5 病情的观察, 联系 在基本的处理措施实施完毕,

病人病情得好上级医院后, 等待救护车接病人的过程中涉及观察病情变化的问题, 原则上是要求保持一个护士在床边观察病人呼吸㊁ 心率㊁ 意识等病情方面的变化, 血压㊁ 血氧饱和度㊁ 心率, 并在门诊病例本上做好30记min 测录, 以便1次观察病情的变化情况, 但由于护士要兼备处理门诊病人雾化㊁ 输液㊁ 换药等其他工作, 很难专职进行观察, 在一定程度上会造成观察及记录不及时, 存在医疗风险㊂

边进行交接班1. 6 交接班 在上级医院医护人员到场后要求医护分别在床, 介绍病人病情及已经进行的处理措施, 病人目前的生命体征, 要求尽量节省时间, 快速护送病人往上级医院治疗; 但就目前观察所见, 部分医护人员在临床技能及方式方吮安慰患儿或遵医嘱使用镇静药物㊂

2. 6 潜在并发症及时监测血气及电解质 水电解质㊁ 酸碱平衡紊乱与呋塞米及休克有关㊂ , 根据实验室结果和临床症状进行处理㊂

2. 7 患儿家属焦虑 与患儿病情危重, 患儿家属知识缺乏有关㊂ 经常与患儿家属沟通, 可拍照使其了解患儿疾病进展, 对治

疗充满信心㊂ 3 小结

由于患儿病情危重及复杂,

不仅要求护理人员的整体素质好, 还要具备良好的心理素质㊂ 在工作中, 护士要有高度的责任

心及丰富的临床经验㊂ 针对此患儿, 做好各种应急防范措施, 及时发现病情变化, 采取有效措施, 避免威胁到患儿生命安全㊂ 新生儿败血症病情变化快, 病势发展凶猛, 患儿家属多缺乏充分的心理准备, 在疾病的发展过程中做好医患之间的有效沟通, 向家长讲解有关疾病的知识㊂ 通过对这一特殊病例的护理总结, 能更好地为此类患儿提供护理服务, 降低疾病的病死率㊂ 参考文献:

[1] 巩玉秀,

郑修霞, 姚岗2008:123

124.

. 社区护理学[M ]. 北京:人民卫生出版社, (收稿日期(本文编辑:2014

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面还存在不足, 对病情未能做到重点简明扼要的介绍, 如病情

介绍不清㊁ 错漏等涉及基本临床技能方面的问题㊂ 2 小结

目前社区门诊病人转运流程存在较大问题,

现有的社区病人转运流程中人员配备不足㊁ 职能分工不清㊁ 环节过多㊁ 所需时间过长, 已不能适应当前社区卫生服务事业的发展, 有必要对现有的转运流程进行优化㊂ 如何缩短转运各环节所耗时间, 配备合理的人员及明确各环节职能分工, 一方面可以减少社区医疗风险, 保证医疗质量及安全, 另一方面也可以提高病人满意度, 是完善健全目前社区卫生服务的一个重要环节, 关系到社区卫生服务事业可持续健康发展㊂ 参考文献:

[1] 何丽琴急诊病人安全转运影响因素分析[护理研究, (8C )

:2. 2572258.

J ]. 2012, 26

(收稿日期(本文编辑:2014

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