水运工程监理规范常用表格(施工.监理)

施工组织设计（方案）报审表

监A-01

工程名称： 编号：

监理机构：

现报上》（全套、部分），已经我单位上级技术部门审查批准，请予审查和批准。 附件： 1. 2. 3.

承包人： 技术负责人： 报审日期：

监理机构审查意见：

总监理工程师： 日期：

业主代表审查意见：

业主代表： 日期：

分包人资格报审表

工程名称： 编号： 监理机构：

监A-02

经审查分包人可以保证工程按全部合同文件的规定执行。分包后，我们负责总包责任，请予审查批准。 附件：

1． 2． 3． 4．

承包人： 负责人： 日期：

分包人介绍 5、有关许可证

历年承包主要工程介绍 6、本项目负责人履历表 营业执照复印件 7、企业主要人员履历表 企业资质证书

监理机构审批意见：

总监理工程师： 日期：

业主代表审查意见：

业主代表： 日期：

本表由承包人填报，一式三份，经监理、业主审批后，业主、监理、承包人各一份

施工测量放线报验单 监A-03

工程名称：柴油机制造配套项目专用码头 编号： 001 监理机构： 广东正方园工程咨询有限公司

工程的施工控制网、点（基线）布设，请予查验。 附件：

1、测量控制网、点布设资料； 2、水准点布设资料。

承包人： 负责人： 日期：

监理工程师核验意见：

1、查验合格 □ 2、纠正差错后合格 □ 3、纠正差错后再报 □

监理工程师： 日期：

本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。

工程开工报审表

工程名称： 编号： 监理机构：

我单位承担 准备工作已完成。 1、施工组织设计（方案）已审批 □ 2、劳动力按计划已进场 □ 3、机械设备已进场 □ 4、管理人员全部到位 □ 5、施工材料已备齐 □ 6、开工前的各种手续已办妥（见附件） □ 7、其他 □

特此申报开工，请批准。

监A-04

承包人： 负责人：日期： 监理机构审查意见：

总监理工程师： 日期：

业主代表审查意见：

业主代表： 日期：

工程项目开工由业主审批，单位工程由监理机构审批。

本表由承包人填报，一式三份，经监理、业主审批后，业主、监理、承包人各一份。

材料/构配件/设备报验单 监A-05

工程名称： 编号： 监理机构：

清单所列工程材料/构配件/设备经检验，符合设计及有关规范要求，请批准使用。

附件：

1、出厂合格证 份 2、复试/检验报告 份 3、准用证 份 4、商检证 份 5、 份

承包人： 技术负责人：日期：

监理工程师审查意见： 1、同意 □ 2、补充材料 □ 3、不同意 □

监理工程师： 日期：

本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。

工程材料（试验）送检见证单 监

工程名称： 编号：

A-06

监理机构： 下列材料准备送检或试验： 材料或试验名称： 送检日期： 检测试验室名称： 请派员见证。

送检单位：

送检人：日期：

见证监理：日期：

本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。

隐蔽 /分项工程报验单

工程名称： 编号：

监A-07

监理机构：

按合同文件和规范要求，已完成 隐蔽、□ 分项工程，并经自检合格，现报请查验。

附件：自检资料□ 隐蔽工程验收记录、□分项工程质量检验评定表

承包人： 负责人：日期：

监理验收意见：

经检查质量等级：

1、优良 □ 2、合格 □ 3、不合格 □

监理：日期：

本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。

整改复查报审表

工程名称： 编号：

监A-08

监理机构：

根据第我们已于完成，情况如下：

请予复查。

承包人： 负责人：日期： 监理机构复查意见：

监理工程师：本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。

工程质量问题（事故）报告单 监

工程名称： 编号：

A-09

监理机构：

部位（详见设

计图纸 ），发生工程质量问题（事故），报告如下： 1、问题（事故）经过及原因的初步分析： 2、造成损失及人员伤亡： 3、补救措施及初步处理意见： 待进一步调查后再另作详细报告，并提出处理方案上报审查。

承包人： 负责人：日期 监理机构意见：

监理工程师： 日期： 总监理工程师： 日期：

业主意见：

业主负责人： 日期：

抄报：

本表由承包人填写，一式四份，监理、业主、设计、承包人各一份，重大质量事故报质监站。

工程质量事故处理方案报审表 监A-10

工程名称： 编号：

监理机构：

在（详见设计图纸，发生的 工程质量事故，已于 月 日提出《工程质量问题（事故）报告单》。现提出处理方案，请予审查。 附件：

1、工程质量事故详细报告 2、工程质量事故处理方案

承包人： 负责人： 日期：

监理机构审查意见：

监理工程师： 日期： 总监理工程师： 日期：

业主审查意见：

业主负责人： 日期： 抄报：

本表由承包人填写，一式四份，业主、设计、监理、承包人各一份，重大质量事故报质监站。

技术核定报审表 监A-11

工程名称： 编号：

监理机构：

因 的原因，提出第 号技术核定单，请予审批。

附件：

承包人： 负责人：日期： 监理机构审查意见：

监理工程师： 日期： 总监理工程师： 日期：

本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。

工程施工计划（调整）报审表 监A-12

工程名称： 编号：

监理机构：

兹报上 工程施工计划（调整），请审核批准。 编制说明： 附件：

施工计划（调整）表

承包人： 编制人：日期： 监理机构审查意见：

1、同意 □ 2、不同意 □ 3、应补充 □

监理工程师： 日期： 总监理工程师： 日期：

本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。年度计划加业主代表审查意见栏。

年 施 工 进 度 计 划（调 整）报 审 表

工程名称： 编号：

年 度 施 工 进 度 计 划（调 整）报 审 表

年月 份 施 工 进 度 计 划（调 整）报 审 表

年月 份 实 际 工 程 进 度 统 计 报 表

本表由承包人填报，一式三份，业主、监理、承包人各一份。

工程名称： 编号：

监理机构：

程，根据合同文件条款的规定，由于 原因，我方要求工期从原来的 年 月 日延长到 年 月 日，延长工期 天，请予核准。

延长工期计算： 附件：

承包人： 负责人：日期： 监理机构审查意见：

监理工程师：日期： 总监理工程师：日期： 业主审定意见：

业主代表：日期： 业主负责人：日期：

本表由承包人填报，一式三份，经监理、业主审批后，业主、监理、承包人各一份。

工程名称： 编号：

监理机构：

鉴于 工程的停工因素（见停工通知单第 号）已经消除，特请批准复工。

附件：具备复工条件的情况说明

承包人：

负责人： 日期：

监理机构审定意见：

监理工程师：日期： 总监理工程师：日期：

本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。

工程名称： 编号：

监理机构：

根据合同的约定，业主应于 年 月 日前支付预付款（大写）

承包人： 负责人： 日期：

监理机构审核意见：

经审核，承包人的申请符合合同条件规定，应支付工程预付款为（大写） 说明：

监理工程师：日期： 总监理工程师：日期： 业主审批意见：

业主代表：日期：

业主负责人： 日期：

本表由承包人填报，一式五份，经监理、业主审批后，业主三份，监理、承包人各一份。

工程名称： 编号： 监理机构：

兹申报 年 月完成合同项目总计（大写） 元，请予核验量测。

附件：

□ 工程（月）付款报审表

承包人： 负责人：日期： 监理机构审核意见：

监理工程师：日期： 总监理工程师：日期： 业主审批意见：

业主代表：日期：

工程（月）付款报审表 监A-16-2

工程名称： 编号： 监理机构：

兹申报 年 月完成合同项目总计（大写） 元，请予核验量测，你计量的结果将作为我本期申请该工程进度款的依据。

附：

承包人： 负责人：日期： 监理机构核验量测与承包人统计月报有差别项目：

经核验量测本期应付合同项目的工程款为：

（ ）－（ ）＝（ ）

施工单位申报款 监理量测有差别项 本期应付工程款

监理工程师：日期： 总监理工程师：日期：

本表由承包人填报，一式六份，经监理核定后，业主四份，监理、承包人各一份。

工程中期支付证书 监A-16-2附表

工程中期支付清单 监A-16-2附表

合同编号： 制表人： 制表日期： 截止日期：

项目经理： 监理工程师： 总监理工程师： 业主代表：

监A-16-2附表

工程变更费用申请表

工程名称： 编号：

变更项目

监理机构：

监A-17

依据号工程业务联系单，申请变更费用如下：请审

核。

变更情况及理由：

承包人： 负责人：日期： 监理机构审查意见：

监理工程师：日期： 总监理工程师：日期： 业主审批意见：

业主代表：日期： 业主负责人：日期：

本表由承包人填报，一式三份，经监理、业主审批后，业主、监理、承包人各一份。

索赔报审表

工程名称： 编号： 监理机构：

监A-18

工程，根据合同条款的规定，由于 的原因，要求索赔金额（人民币） 元，请予核准。 索赔金额计算：

附件：证明材料

承包人：

负责人： 日期：

监理机构审查意见：

监理工程师：日期： 总监理工程师：日期： 业主审批意见：

业主代表：日期： 业主负责人：日期：

本表由承包人填报，一式三份，经监理、业主审批后，业主、监理、承包人各一份。

工程业务联系单

工程名称： 编号： 监理机构： 事由：

内容：

承包人： 负责人：日期： 监理机构意见：

监理工程师：日期： 总监理工程师：

业主审批意见：

业主代表：

业主负责人：日期：

本表由承包人填报，一式三份，经监理、业主审批后，业主、监理、承包人各一份。监A-19

分项工程质量检验评定汇总表 航表

单位工程： 分部工程： 分项工程：

A.0. 1

分项工程质量检验评定表 航表A.0.2

单位工程： 分部工程： 分项工程： 部位： 序号：

允许偏差检验项目共检测 点，其中合格 点，合格率 ％

分部工程质量检验评定表 航表

单位工程： 分部工程：

A.0.3

1. 分项工程共 项，其中优良 项，优良率 ％ 2. 主要分项工程共 项，其中优良 项 优良率 ％

单位工程质量检验评定表 航表A.0.4

工程项目名称： 单位工程名称：

开工日期： 竣工日期： 结构型式：

单位工程质量检验资料核定表 航表

单位工程名称：

B.0.1 注：各单位工程的质量检验资料按河段、水道、滩群或单滩归纳整理。

单位工程名称： 分部工程名称： 分项工程名称： 部位：

施工班/组长： 测量员： 质检员：

年 月 日 年 月 日 年 月 日

单位工程名称： 分部工程名称： 分项工程名称： 部位：

监理机构监理：

年 月 日

单位工程质量核验申请表 监A-20

申请单位： 编号：

承包人验收意见及自评等级：

技术负责人：日期： 监理机构验收意见：

监理工程师：日期：

业主验收意见：

业主负责人： 日期：

交工申请报告单 监A-22 编号： 年 月 日

交工准备说明：

1. 质量自检情况说明

2. 内业归档资料情况说明

承包人： 日期：

监理机构审查意见：

总监理工程师：日期：业主审查意见：

业主负责人：日期：本表由承包人填报，一式三份，经监理、业主审批后，业主、监理、承包人各一份。

中间验收证书 监A-23

编号： 年 月 日

本表由承包人填写，相关单位各一份。

交工验收证书 编号： 年 月 日

监A-24 本表由承包人填写，相关单位各一份。

工程保修终止证书 监A-25

编号： 年 月 日

本表由承包人填写，相关单位各一份。

工程停工通知单 监B-01

工程名称： 编号： 承包人：

部位，由 于 原因，现通知你截止于 年 月 日 时， 对 暂时停工。

总监理工程师：日期：签收意见：

签收单位： 项目负责人： 日期：

抄报： 抄送：

本表由监理机构填报，一式三份，业主、监理、承包人各一份。

监理业务联系（通知）单

监B-02

年 月 日

内容：

主受文单位签署意见：

签 名： 日期： 年 月 日

会 议 签 到 表

监B-03

工程名称： 编号：

参 加 人 员

专题报告 监B-04

工程名称： 编号： 事宜：

致 ：

就以上事宜向贵方提出专题报告。 附件：

总监理工程师： 日期：

签收意见：

签收单位：

负责人： 日期：

抄报：

抄送：

备 忘 录 监B-05

工程名称： 编号：

事由

致

监理工程师：日期： 总监理工程师：日期： 抄报： 抄送：