新农合医疗及分级诊疗解读

阿坝州新型农村合作医疗及分级诊疗制度解读 “中国•九寨沟”门户网站 发布时间：2014-12-15 来源：九寨沟县卫生局

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1.什么是新农合制度？

新型农村合作医疗制度（简称“新农合”）是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。

2.参加新农合有何好处？

俗话说“不怕穷，就怕病”。新农合制度是党和政府为减轻农牧民群众“因病致贫、因病返贫”现象，提高其健康水平而设计的一项惠民制度。参合了，个人看病有保障，个人无病做善事。从目前筹资和补偿标准看，个人缴费是小块，政府补贴是大头，年度最高补偿达十余万元。如2015年个人缴费90元、政府补助360元、年度最高补偿不低于12万元。

3.2015年新农合个人缴费标准是多少？缴费截止时间是好久？

2015年新农合个人缴费标准为90元/人.年；缴费截止时间为2014年12月31日。

4.哪些人可以参加新农合？

常住户籍在农村的群众均可自愿参加，并以家庭为单位参加户籍地新农合制度；外出务工人员凭参加就业地职工医

疗保险和城镇居民医疗保险的凭证，不再参加户籍地新农合制度。

5.什么是分级诊疗？

分级诊疗即按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗；常见病、多发病在基层医院治疗，疑难病、危重病在大医院治疗。

6.为什么要实行分级诊疗制度？

（1）建立和完善合理的分级诊疗制度，是有效缓解人民群众“看病难、看病贵”问题的有效途径；

（2）建立和完善合理的分级诊疗制度，是促使医疗资源合理利用，解决城州大医院“三长一短”（挂号候诊时间长、检查取药时间长、缴费报账时间长，诊疗时间短）的有效方法；

（3）建立和完善合理的分级诊疗制度，是发挥政府财政投入最大效益，保障新农合基金运行安全的有效措施。

7.分级诊疗制度的显著特点是什么？

分级诊疗制度的显著特点是建立“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的新型医疗服务模式，形成“小病在基层,大病到医院，康复回乡镇（社区）”的新型就医模式。

8.分级诊疗制度的核心是什么？

落实合理分级诊疗制度，核心是实现基层首诊。

9.新农合患者实行分级诊疗有什么好处？

（1）对于常见病、多发病在基层医疗机构诊治，医疗服务价格更低、起付线更低、报销比例更高，可极大地降低患者医疗费用负担。如：按照2015年的政策，在乡镇一级医院就诊的起付线为50元，报销比例为可报销费用的90%；在阿坝州内县级医院就诊起付线为300元，报销比例为可报销费用的80%；在州级级医院就诊起付线为600元，报销比例为可报销费用的60%；在州外及省级医院就诊起付线为1000元，报销比例为可报销费用的40%；

（2）对于疑难病、复杂病通过大型公立医院与基层联动的预约挂号、预约床位及绿色转诊通道，可明显缩短在大医院住院候床时间，节约患者时间和费用。

10.基层首诊是什么意思？

基层首诊是指当群众看病时，就近选择居住地或发病时地域所在地的县级及以下基层医疗机构就医。在以下医疗机构就诊均视为基层首诊：村卫生室、社区卫生服务站、乡镇卫生院、乡镇中心卫生院、社区卫生服务中心、县级公立医院、二级甲等及以下民族医疗机构、二级甲等及以下新农合民营定点医疗机构及驻州部队医院、阿坝州林业中心医院。

11.实施基层首诊有什么意义？

实施基层首诊是进一步深入推进医药卫生体制改革的一项长期性、基础性民生工程，有利于方便居民就近就医、有

利于推进合理诊疗、有利于减轻群众医药费用负担，有利于确保城乡居民医保基金安全。

12、双向转诊流程是怎么样规定的？

(1)常见病、多发病鼓励首诊在基层就医，危急重症可逐级或越级转诊。

（2）当患者在基层医疗机构就医因病情发展需向上转诊时，结合自主选择和就近原则，村卫生室应首选转往乡镇（中心）卫生院、社区卫生服务站应首选转往社区卫生服务中心； 乡镇卫生院（社区卫生服务中心）应首选转往县级新农合定点医院。二级甲等及以下新农合民营定点医疗机构应首选转往县级新农合定点医院。

（3）县级公立医院可以视病情转往县级以上医疗机构；

（4）若病情趋于稳定，鼓励患者转回下级医院进行治疗。

13.我州调整新农合报销规定、推进分级诊疗制度从什么时间开始执行？

按照《阿坝州卫生和计划生育委员会等六部门关于印发的通知》（阿州卫计发„2014‟3号）、《阿坝州人民政府办公室关于印发阿坝州2015年新型农村合作医疗统筹补偿方案的通知》、《阿坝州卫生局、阿坝州财政局关于调整新农合报销规定推进分级诊疗工作的通知》（阿州卫计发„2014‟4号）规定，

自2015年1月1日起，调整新农合报销规定、推进分级诊疗制度正式执行。

14.新农合患者门诊医疗费用如何报销？

就诊时主动出示参合证，其门诊医疗费报销额度受年度最高报销额限制。患特殊疾病（具体病种以《2015年阿坝州新型农村合作医疗统筹补偿方案》公布的为准）参合患者门诊治疗应按规定到乡或县新农合办申请、备案，并到指定医疗机构就诊，相关门诊费用按规定比例报销。

15.新农合患者如何办理住院手续？

参合患者住院应做到基层首诊。因病情需要须转入上级新农合定点医院治疗，应由所住院医疗机构出具转院证明。患者凭转院证明、本人身份证（特殊情况可用户口簿）、参合证等证件和医院规定资料办理入院。住院时所用姓名必须与身份证、参合证等内容相符合。

新农合年度缴费结束后出生的婴儿，其出生当年患病可凭母（父）亲身份证明、参合证以及患儿出生医学证明或户口证明，享受统筹地新农合补偿政策。

16、双向转诊的病人，住院费用如何报销？

（1）“上转补差”：转入上级新农合定点医院治疗的患者，住院起付线仅补差额部分。

如：下级医院起付线为300元，上级医院起付线为600元；按照程序转诊的患者在上级医院就诊时应给起付线为300元(600元-300元=300元);

（2）“下转不收”：转入下级新农合定点医院治疗的患者，住院起付线不再另外收取。

如：上级医院起付线为600元，下级医院起付线为300元，按照程序转诊的患者转往下级医院就诊时应给起付线为：0元。

（3）新农合相应定点医院内发生的住院医疗费用按规定比例分别给予报销。

（4）因病情紧急未能及时办理转院手续的，可先行入院，并在自入院次日起5个工作日内以电话等方式向户籍所在地新农合办登记备案，并补办转院手续，出院时须由收治医疗机构出具急诊病情证明书方可报销。凡越级诊治未履行转院手续或急诊患者未补办转院手续且无收治医院急诊病情证明的，新农合不予报销。

（5）省内异地就医即时结算系统运行前，患者出院后凭转诊证明、住院结算发票、住院费用明细、出院证明或住院病历复印件（复印件需加盖就诊医院医务部门公章）、参合证、患者或代办人身份证（特殊情况可用户口簿）、统筹地新农合办规定的其他材料到参合地新农合办办理报销。省

内异地就医即时结算系统运行后，患者凭上述资料在就诊医院指定窗口办理新农合报销。

（6）当年参合人员住院，合规费用当年报销（截止12月31日），跨年度则不予报销。

17.新农合参合人员如果在外务工、探亲时生病住院应该怎么才能报销？

（1）在外务工、探亲时生病住院应做到基层首诊，并自入院次日起5个工作日内向参合地新合办报告，办理登记备案手续。（各县新合办登记备案及咨询电话为：马尔康县0837-2825625、金川县0837-2522872、小金县0837-2781676、壤塘县0837-2376419、红原县0837-2663398、若尔盖县0837-2298009、阿坝县0837-2486890、汶川县0837-6224941、理县0837-6824769、茂县0837-7428183、松潘县0837-7232575、九寨沟县0837-7731120、黑水县1538767956 ）

（2）在实现新农合异地就医即时结算的定点医院住院，出院后在医院窗口办理补偿报销。

（3）在未实现异地即时结报的定点医院住院患者，出院后回户籍所在地新农合办报销住院费用，并需提供以下资料：工作单位出具的务工证明或亲属所在地居委会（村委会）出具的探亲证明、住院结算发票、住院费用明细、出院证明或住院病历复印件（加盖医院医务部门公章）、户籍所在地新农合办规定的其它资料，县级以上医院住院患者需提供基层首诊医疗机构住院相关资料。

院）或75％（二级医院）给予报销。儿童苯丙酮尿症患者在定点医疗机构救治，新农合按限额费用标准的70％给予报销。在其他医疗机构、州级及以上定点医疗机构住院治疗、未按照临床路径及限额收费的，按照《四川省卫生计生委 四川省财政厅关于调整新农合部分报销政策的通知》（川卫办发[2014]322号）文件相应规定进行报销。

22.大病医疗保险有何补偿政策？

按《阿坝州新型农村合作医疗大病保险实施方案》规定执行，即参合人员在新农合普通补偿政策基础上，个人合规医疗费用负担超过一定标准的部分，承办大病医疗保险的商业保险公司将按规定比例再次给予报销。

23.四川省新农合省级定点医院有哪些？

（1）省内省级定点医疗机构（22家）：四川大学华西医院、四川大学华西第二医院、四川大学华西口腔医院、四川省人民医院、四川省肿瘤医院、四川省第四人民医院、四川省第五人民医院、四川省妇幼保健院、四川省骨科医院、四川省白内障专科医院、四川省中医药科学院附属医院（四川省中西医结合医院）、四川省中医药科学院中医研究所（四川省第二中医院）、成都中医药大学附属医院（四川省中医院）、泸州医学院附属医院、泸州医学院附属中医医院、泸州医学院附属口腔医院、川北医学院附属医院、成都医学院第一附属医院、中国人民解放军成都军区总医院、中国人民

解放军第452医院、武警四川总队成都医院、四川省八一康复中心（四川省康复医院）。

备注：因“四川省医学科学院附属医院”已由简阳市搬迁至龙泉驿区洪河镇，目前名称为“四川省人民医院洪河病区”，纳入四川省人民医院定点管理。

（2）省外省级定点医疗机构（4家）。北京市海淀区羊坊店医院、北京市朝阳区第二人民医院、广东省东莞市厚街医院、广东省东莞市塘厦医院。

24.参加新农合同时参加其它保险能否报销？

参加新农合同时参加城镇职工医疗保险或城镇居民医疗保险的患者，按照国家财政部解释，因均有财政补助，群众只能选择一方参保、一方受益。

参加新农合同时参加商业保险的患者，双方均可补偿报销，但新农合管理部门需收取住院结算票据原件。

25.参合人员不得有哪些违规行为？如有违规行为如何处理？

参合人员不得转借（卖、租）《合作医疗证》给他人以冒名顶替套取新农合基金，或弄虚作假，利用假发票、假证明及假诊疗资料套取新农合补偿资金，或有意隐瞒外伤真实情况骗取新农合补偿资金；统筹地新农合管理部门有权对其进行批评教育，并追缴违规套取的资金，收回新农合《医疗证》，取消当年度受益资格，情节严重的移交司法机关处理。

（根据2014年4月全国人大通过的立法解释：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医保基金的行为定义为刑法上规定的诈骗罪，将追究刑事责任。）

26.那些是新农合不予报销的范围？

（1）服务项目类

①挂号费、会诊费、出诊费、院际会诊费、家庭病床费等（远程会诊费除外）。

②保温箱费、单独炮制膏、丸、散剂的加工费、检查治疗加急费、点名手术附加费、自请特别护理费、上门检查和治疗费等特需医疗服务。

③就（转）诊交通费、救护车费、担架费。

④病历工本费、建立健康档案费、疾病证明书费、微机查询与管理费、处方工本费、各种账单工本费、磁卡费等。

⑤取暖费、空调降温费、电炉费、电冰箱费、电视费、电话费、卫生费、证书费、档案袋费、各类押金费、损坏公物赔偿费、水电费、特需生活服务费。

⑥陪护费、护工费、洗理费、煎药费、膳食费、营养费、文娱活动费以及其它特需生活服务费用等。

⑦一次性病员服、枕头、凉席、痰盂、脸盆、热水瓶等费用。

（2）非疾病治疗项目类

①各种美容、健美、非功能性整容、矫形等费用，如治疗雀斑、色素沉着、口吃、白发的费用；隆鼻、隆乳、矫正斜视的费用；单眼皮改双眼皮、脱痣、穿耳、平疣、按摩美容、洁牙、镶牙、烤瓷牙、牙列不整矫治、色斑牙治疗、腋臭治疗等费用。

②各种减肥、增胖、增高、戒烟、戒毒、食疗等费用。 ③医疗咨询（包括心理咨询、健康咨询等）、医疗鉴定、疾病健康教育、经络诊断仪及微循环检查仪等检查费、各种健康预测和生命信息治疗等费用。

④非新型农村合作医疗经办机构组织的各种体检、预防、保健性的诊疗项目、预防接种、疾病普查、普治、疾病跟踪随访的各种费用、开展除害灭病的各种费用等；

⑤女性参合者住院分娩定额补助以外的费用（除妊娠合并其他重大疾病外）。

⑥尸体料理、尸体解剖与防腐处理费等。

（3）诊疗设施设备及医用材料类

①义齿、眼镜（包括验光）、助听器、健康器、拐杖、轮椅、畸形鞋垫、药枕、药垫、冷热敷袋、牵引带、颈托、胃托、皮（钢）背甲、腰围、腹带、肾托、提睾袋、疝气袋、护膝带、护腕、人工肛袋等器具费用；

②各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械，如按摩器、助听器、听诊器、血压器、叩诊锤、磁疗用品等费用。

③非一次性使用或选择性使用的医用材料、检验试剂等。

④物价部门未规定可单独收费的一次性材料、器械、试剂及生活物品。

（4）治疗项目类

①各类器官或组织移植的器官源或组织源费用。

②除肝脏、肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其它器官或组织移植所发生的有关医药费用。

③选择性手术，如近视矫正、失聪治疗、口吃矫正、正颌骨、口腔种植等费用。

④气功疗法、音乐疗法、工娱治疗、松弛治疗、催眠疗法、体位疗法、心理治疗与暗示疗法、营养疗法等辅助性治疗费用；

⑤除牵引以外的其他物理治疗项目类费用，除脑瘫肢体训练、截瘫肢体训练以外的其他康复类项目费用。

（5）其他

①住院床位费超过20元/日部分费用；其他各类诊疗检查项目超过物价部门规定的部分，未经物价部门批准的诊疗、检查项目费用。

②有明确的基本诊治项目而选择性使用的升级诊疗项目、治疗方式、手术方式等费用。

③定点医疗机构单独收取的“其它费用”，在治疗期间与患者病情无关的药品、检查、治疗等费用。

④由于打架、斗殴、自杀、酗酒、吸毒、故意自伤自残、他杀、麻醉品成瘾、交通事故（无第三方责任除外，但须提供出具相关证明）、医疗事故、违法、犯罪行为等所致的有关医疗费用。

⑤工伤、职业病、集体食物中毒、计划生育（手术）及计划生育手术后遗症等的诊疗所发生的有关医药费用。

⑥各种不育（孕）症、性病及性功能障碍医疗费用。 ⑦各种科研性、临床验证性的诊疗项目费用，各种司法鉴定、劳动鉴定的相关费用。

⑧出国和赴港、澳、台地区所发生的医药费用。

⑨属于公共卫生服务范畴的；

⑩超出国家和四川省基本药物目录、四川省新农合用药目录、四川省新农合诊疗服务项目范围的费用。

27、新型农村合作医疗证遗失如何办理？

办理流程：申请人在参合所在地的新农合办提交本人申请和遗失情况说明、申请人身份证（或户口簿）、筹资发票复印件；家庭各参合成员一寸照片一张。经新农合办核实后，给予免费进行办理。