方剂学16(医科教学专辑)(九味羌活汤方解)邓中甲

方剂学16 （九味羌活汤方解） 邓中甲

好，现在开始上课。

上一节课谈到九味羌活汤的证候分析，证候的特点和方义分析。

这个我们谈到九味羌活汤的一个意义呢，它是一个羌防剂，用来治疗风寒夹湿型的外感的一个代表方剂。又有分经论治这个思想。这张方呢，我们先说它配伍特点，它既用升散药为主，又结合部分清热药。这顾松园说它升散药得到清热药，升而不峻，不会很升之太过。清热药得到升散药呢，当然也能清内热了。同时它这种苦寒，因为过多用内在的苦寒药，容易引邪入里。这两个有个相制的问题，相制，一个散表，一个清内，是分工。所以这里头有一个两样药相配呢，既有分工合作，又有相互制约。

配伍第二个特点，体现了分经论治的思想。这分经论治在九味羌活汤的服法中间，是明确提出来了，也是最早的直接提出来了。要用这个方，“视其经络前后左右之不同”。这不头身酸楚疼痛嘛，表现在不同的部位，不同的经，那我们用这药要，“从其多少大小轻重之不一，增损用之”。那后面我们还分析一下，这种分经论治，这张方里的具体结构体现。但从这两个配伍特点，可以反映出来一个中医学发展到这个时期的一个进步。应该承认是个进步，你过去包括头项强痛，头身疼痛，那这类呢还是一种，相比这个分经来说呢，这个还是泛指的，这个就具体化。用药当中，在止痛方面，根据部位不同讲究用药的技巧，应该说是中药方剂方面的一个进步。

九味羌活汤的服法和剂型选择，前面我们提到过，也是这个方书反映出来，在这个时期，也是从某些方面的一个进步。所以它要求“急汗热服，以羹粥投之，（若）缓汗温服，而不用汤投之也”。就是说外感风寒湿邪较重，那就要用急汗。急汗就用汤药趁热服，吃了以后还要喝点稀饭、热开水，以羹粥投之。如果缓汗，病情不是很重，同样开这个方呢，你可以用调节它的服法，来控制功效的发挥。那就用温一点，不要热服而是温服。吃了以后也不用，“不用汤投之也”，不用喝稀饭、喝开水帮助出汗了。这根据证情的不同，剂型来讲呢，我前面谈过了，治外感风寒湿邪表证为主宜用汤剂。治内伤杂病，象痹证一类，宜用丸剂。这就是剂型不同，功效主治可以不同。这是也是在这个方里边的所出的这个看作原著吧。

王好古的《此事难知》里，提出来的这个用法，剂型选择。这个因为过去呢这个剂型选择，这个问题没有在教材里提出。这次我觉得这个方既可以用于外感，又可以用于痹证。毕竟是两个病，而证候侧重点有区别，所以反映了一种不同剂型对于主证、主病、主证功效的一种影响。

那对于引经问题呢？这个方里用的六经的引经，也符合我们后世一般公认的这个引经。

前面讲到引经药已经谈到过一些，举过一些引经药的大家较公认的例子。那些例子当中多数在这个方里，就已经出现了，就已经把它固定了。太阳经，羌活，阳明经，白芷，少阳经，黄芩；太阴经，苍术；少阴经，细辛；厥阴经，川芎。而防风，“风药之卒徒，走十二经”。这是在这个宋、金这个时代，在北方张元素生活在金代这个地区了，这个认识，后世一般都比较尊从和公认这种认识，这样使用。所以这个配伍特点呢？是学习这个方里边的一个重点。因为它有划时代的意义。这个方在运用当中辩证的要点，恶寒发热，头痛无汗。那这个是外感风寒的最基本表现。讲了肢体酸楚疼痛呢，才反映出来外感风寒夹湿。外感风寒夹湿这一段是个基本依据。口苦微渴是原方用于外感风寒湿兼有内热的一个基本表现。口苦微渴，是反映了以这样一个基本表现。那所以完整运用这个方呢，应该说是有这样的一个辩证要点，使用基本依据。

当然我们前面讲了，虽然风邪是生地、黄芩，主要针对兼有内热了，没有内热的也能用，量减少。它起到佐制药的作用。这也是一般现代运用当中的共识了。使用注意呢，当然这个方比较温燥，阴虚内热、风热表证不能用。这个是由于整方以温燥为主的，在随证加减里边呢，它不是风寒夹湿嘛，也可以用于痹证嘛。又兼内热呢？那围绕这几个方面的轻重灵活用药。所以这个加减的项目都围绕它的辩证要点、病机的几个方面展开。既然风寒夹湿，夹湿轻的那当然象苍术这些太燥的，这个苍术、细辛，（这些）发散（药）呀，适当减少。

如果治痹证，这个痹证疼痛比较剧烈的，根据不同部位，上下啦，四肢啊，象独活、灵仙、姜黄这些选用，增加祛风寒湿，或者呢活血。总的来讲除痹止痛，蠲痹止痛。如果外来有风寒湿，又有内湿，湿重胸满说明内在有湿邪阻滞气机。湿这个病邪它有个特点，表湿很容易引动内湿。内湿又容易招致表湿，水湿都有这种特点了。所以说又兼内湿的情况下表现出胸闷，湿邪阻滞气机，那应该把滋腻的黄芩这类由于恋湿，可以减少或者不用，加一些行气药，象厚朴、枳壳，这些都是行气药，气行则湿化。象厚朴这些带有芳香可以化湿的，气行则湿化。

如果兼里热，这有重和不重两个情况，里热不明显，生地、黄芩减量，没有里热可以不用。当然我们说用一点，减量用一点，它可以制约温燥。里热如果很重，加石膏、知母，这通常的一个，在气分的一个里热还在气分的一种加减方法。所以这随证加减，为了强调围绕这个病机的几个方面、程度这些来展开的。

下面我们来讨论一下，重点讨论一下怎么正确对待羌防剂和麻桂剂的运用。这是两个时代，产生于两个不同的时代，因为开始过去教方剂学，讨论方剂的时候，也考虑过这一问题。因为同学也要问啊，麻桂剂、羌防剂这个区别。那为什么有些医生就擅长麻桂剂，经方派？

有些我们也有些自己号称经方派的老师，他习惯开头第一个药总是不爱开桂枝，羌桂附这些，很喜欢用。他有这方面一个体会经验，但是同学们在医院实习的时候，发现绝大多数老师羌防又用得多。绝大多数，在这两个运用当中究竟有什么差别？当然我们从一般这个象麻黄汤、桂枝汤和九味羌活汤，或者荆防败毒散这类羌防剂，这个比较的话，我们可以说一个风寒湿，一个风寒，那就此而已嘛。

那为什么会仲景时代出现麻桂剂？麻桂剂现在临床也常用啊，不挺好嘛？为什么逐渐到宋以后羌防剂也出来了？而且还引发了当时的一些争鸣，这些流派的争鸣。所以我们经常把宋元时代，看作是从宋到元那段医学的全面发展。在历史上中医发展过程当中，很重要的历史时期。是个全面发展，各个方面和这是个百花齐放，百家争鸣这种各个流派崛起，这个很有关系。在医学角度上来讲，又相当于春秋战国时期的百家争鸣。这后来的发展很迅速，很快。这两个羌防剂、麻桂剂的这种产生有时代背景。

这里也反映一点呢，就我自己的研究体会过程当中，自己体验到一点，应当有的一种研究方法，看待古代医学的进步，和某个时代出现哪方面特点，要结合当时的社会、经济。这个包括当时的病种，当时的诸多因素，包括气候，综合考虑。原来根本考虑不到这个，因为读书时老师也没告诉我汉朝什么气候。也没想到那个方面。虽然念书，念到风气，汉初风气伤后，汉代呀风气伤后，风寒比较重。那个，所以象仲景用《伤寒论》，因为寒很突出。可能跟这有一定关系。但是怎么样有这种历史资料呢？怎么样用旁证？或者直接证据来说明这一问题呢？不容易。

开始引我来解决这个问题的，我觉得是不是学医的，（是）病人。所以我觉得这个跟病人学很重要。所以我们跟进修医师讨论麻桂剂，羌防剂，提到这个，他们也都说现在老师们用于解表的，好象70%都是羌防剂呀，用得很多呀。但有的又是光是麻桂剂为主。而这种时代好象一个跳跃式的，一到这个时候，突然这个就多了。那怎么回事？那些高级知识分子，有些他听听很感兴趣。当时两个朋友，一个地质学院的，一个气象学院的，都帮助我很大。气象学院一个老师听了，回去了。后来他告诉我，它那个时代气候很冷，全球性的，国外的书上都有这个描述，而且有流行病。这个性质应该说是偏寒的，很冷。但由这个启发就是说要去收集证据呀，收集汉代比较冷的证据，收集流行病的证据。

后来地质学院的老师给我提供了，从地质发掘里头不同时代，虽然就一两千年当中的不同时代，判断它气候特点。因为他们由于搞地质，搞气象研究的人，关注到一些古代文献，关注到很多现象。他们说汉朝的当兵的打仗都穿黑衣衫。后来的很多朝代都不是黑衣衫。那黑衣衫吸收热量，当然那时候解释，我看古书里解释，说秦始皇的兵是穿红衣衫的。所以汉

朝建立了，推翻了秦王朝。其实政权它是从项羽手上夺过来的，它的兵穿黑衣衫。所以人们判断它这个时期很冷。

还有呢，你就从《伤寒杂病论》来讲，提到伤寒十居其七，提到汉初的风气伤后呀，这些证据都在说明这地方寒冷。再后来呢，地质学院的老师说的，从植物来看那个时代都是很冷的。那通过中国历史上记载，唐朝是很温暖、湿润的。开始温暖湿润，所以那个时候的黄河流域，不是现在的黄土高原呀。那个时候你看，山西出人参嘛，郁郁葱葱的，不象现在很多地方七沟八梁一面坡啦。那个时候的长安，说长安本是牡丹乡。唐代那个时候，虽然是传说，武则天一夜叫百花开，这是传说。没有那个地方能够花多这种现实的话，传说也不会出来。它都有些基础，所以从黄河流域那个时候，唐代已经是温暖、湿润了。那从世界医学史，那个当时我没看到，只到前年看到了，他们就告诉我不但东汉，那场流行病非常厉害，家家有僵尸之痛。很多都合门之疫，一家一家死掉。这里的伤寒十居其七，你从张仲景《伤寒论》原序和曹植的《说疫》，那篇很多同学都读过了，对吧？

医古文里有曹植的《说疫》。曹植也是东汉末年，曹操的小儿子，也谈到了这场灾难性的流行病。而这场流行病是怎么产生，当时只知道东罗马帝国跟我们汉代是基本同时代。西方最大的政权就是东罗马帝国，那时候罗马它的一个发达程度，不亚于我们。罗马城和周围地区，达到200万人口以上。那这是，我是在一本美国书台湾翻译了以后，我讲到九味羌活汤说到，跟他们看到的相似。我当时没看到这个书，根据前面说到这些资料推论，那给我一看，那个也很清楚。全球性产生一场流行病，来源于罗马，西方。再由西方传到印度，由印度传到中国，这是它们西方医学史里写的过程。

从现在考证属于这个鼠疫、伤寒、霍乱这些那个长的历史时期内都有。当然这个里面也谈到那本书，叫细菌和人类的战争。我们国内没有翻译吧，台湾翻译了。所以前年拿到这个书看了，那个很有意思，那场流行病，使得东罗马帝国亡了国，政权丢失，也就是说人口大量减少，跑了。那个地方流行病来了，就跑掉，散了，很长时间经济一蹶不振。

从上面记载，我们东汉时期当时达到五千万人口。东汉那个之前，从秦王朝结束到西汉开始，出现了一个方景之治。文帝、景帝，汉高祖以后，儿孙辈文帝、景帝和当时的窦太后都崇尚黄老之学，休养生息，给老百姓比较轻赋税啦，比较缓和的政策，国家发展很快。所以才到了东汉，到西汉偏后期一点了，汉武帝时期，国力强盛，人口发展，疆土也扩展。他开始才有穷兵黩武的资本。他需要加强统一，所以排斥黄老，独重儒术，用董仲舒。这个时候阴阳五行学说，很多这些开始规范。就和过去中医用的已经不一样了。

那后来到东汉进入这场流行病的中国人口，从五千万降到两千万，去掉百分之六十，但

是政权还保持着。那这个国外人家研究（这场流行病）给我们中国的影响。罗马的影响是政权丢失了，东罗马帝国，而且整个地方都荒芜了。政治重心后来就转移了。那中国就由于有了当时在世界上比较发达的医学，而张仲景能够总结出这个《伤寒杂病论》，也和他和他同时代前后那个东汉期间，大家和疾病斗争当中，总结出来的好的方和法，和辩证规律形成。不是一个时代产品，时势造英雄，不是他一个人突然天上掉下一个非常有能力的什么东西，是个总结。后来中国人口在恢复当中，一直到明代恢复到七千万。而这个过程现在就找到这类的根据了。

但是随着这个时代的过去呢，到唐代的时候，气候变了，你象东汉，后面这个三国演义结束，公元265年，到唐，到隋唐的时候，公元600左右，三四百年，到了盛唐，那就五百多年了，所以大致的气候呢，四五百年的变化，有一种规律性变化，开始暖和湿润了。所以开始的时候这个象隋，到这个，南北朝到隋这种时候，陈延之的小品方和仲景方齐名了。到孙思邈的时候呢，孙思邈他都说南人秘仲景方不传，他都很少看到仲景方。说明有一段时间用得较少。后来《千金翼方》这些才补充很多出来了。

那到达了宋开始，社会经济这些发展了。当然在唐到宋又有一段时间，公元900多年开始，又过了三百年左右了，人口、经济方面发展，虽然经常南北对峙，北宋，大家知道杨家将，南宋岳飞传这些都反映了这个社会的一些不安定。但整体的来说医学发展，我们前面讲了比较快。而当时整个的从唐以后的气候变化，决定了临床用方对风寒这类呢要考虑到夹湿的问题。而寒呢相对轻一点，这就促使了一个羌防剂的发展，逐渐羌防剂开始用得多了。要认识到这么一个过程，而不能够撇开历史的这种过程，平面的看待这种医学史。好，什么时候有什么方书，什么时候有什么而已。

为什么出现这个？而在这个时期，整体医学来讲，从宋、元这个时期，很多病治疗方法都丰富了。原来治痢疾，清热解毒凉血。你包括象葛根芩连汤、白头翁汤，都是这个治法较单一的。你到了北宋以后，从北宋开始就刘河间这些就“活血则便脓自愈，调气则后重自除”，调气活血方结合以后，对于全面解决痢疾问题，确实是个很大进步，确实很大进步。当然这个并不能反映了，你可以否定白头翁汤作为痢疾基础方的贡献，并不能否定葛根芩连汤这一类呢治疗热泄热痢，作为基础方的贡献。

但你和后世发现的这种组方的方剂组合，和治法的进步结合起来，临床疗效就大大提高了，应该这样看。所以不能够用经方派，时方派，各自也就抱残守缺了，只考虑自己，互相攻击。历来经方派、时方派形成一种对垒，以至于有些医家想怎么样，觉得时方有很多还挺好用嘛。但他又是伤寒派呀，不好数典忘祖。怎么结合呢？理论上从用药上尽量去找汇通折

中，弄得呢两面不讨好，两面不承认他。也有这种陶华《伤寒六书》里面方很不错的，那最后大家不承认他的理论。所以都是不能正确处理历史上医学发展过程当中，出现的各种学派、学说。

所以现在来说，我认为这种羌防剂、麻桂剂，各自有自己很适应的证候，适应的证候用法。你看到什么证，外感风寒，风寒较重，麻桂剂当然好啦。阳气不足，把这类姜桂附，而且经方的很大个优势，实际上在哪里呢？它的很多基础方，很多它的基本配伍组合，配伍技巧，配伍组合形成了很多规范的东西。后世也用得很多，后世有些说我是伤寒派，他开出方来已经变化很大了。所以大量的，特别《伤寒论》里面，《金匮要略》里面，大量的基础方流传出来，衍生成后世的很多时方。应该辩证地看，这个问题呢各有各的适应，各有各的贡献。

肯定哪个方面并不等于否定哪个方面，因为现代的时代容易有一种什么非此即彼的思想。这个分析时代，容易非此即彼。你就现代哲学它强调这个分呀，一分为二。过去强调合二为一，就东方哲学，西方哲学一分为二是主要的，东方哲学合二为一主要的。应该两个结合起来，两个结合。所以不要说强调了这个就否定那个，非此即彼。科学上的东西不能够非此即彼。整个人类时代不断的从综合时代向分析时代、向新的综合时代，又向新的分析时代，这样的一个演变永远不会完结。每个时代变迁都隔了很长了，那我们每个人或者每个阶段，每个阶段的学习运用，而每个人的生命在这种场合里是一瞬间。所以这是对羌防剂、麻桂剂应当有的这个看法，和它们产生的一种这个时代各方面因素的背景这个自己的一些看法，供参考了。

下面一个二类方，香苏散是二类方。我们比较简要的提一下了。香苏散总的来讲呢，它是一种理气解表的一个基础方。理气解表的基础方，它仍然是外感风寒，从主治证候，主证方面，仍然是外感风寒。所以有外感风寒表实证，也就是说麻黄汤证最基本的表现：恶寒发热，头痛无汗。那外感风寒最基本的表现，而且是表实证的范围，首先是这个证候的第一个方面。所以我说学了麻黄汤证以后，一它可以作为参照，作为参照比较的学习。

我们后面不光是讲的麻黄汤的三个附方，也可以象包括九味羌活汤，它不是多个夹湿嘛？这多个气滞嘛。气郁不舒，气机阻滞，它可以有些病人体质基础本来就有气滞的，有这个基础再感受风寒。由气滞呢，气机阻滞，往往以肝、脾、肺这些系统为主。当然这个时候胸脘痞闷，不思饮食，它反映出来主要是从原书主治里反映的、主要是涉及到脾胃系统。从用药来看，也结合到香附可以结合到肝。因为气机不舒，肝主疏泄，疏泄一身之气机。从舌象来讲，它仍然表现的是以表证为主，兼有气滞，而没有强调气化当中其他病理产物的积累。

舌苔薄白，脉浮，这是对于香苏散的主证的病机分析。

香苏散的功用呢，就它体现治法，除了疏散风寒，它有这个理气，理气和中。和中指的主要是脾胃。拿君、臣、佐、使分析来说，苏叶是这个方里主要的，君药两个作用，既能散风寒，又能理气，所以它是个理气解表。过去把它作理气解表一种代表方。它实际上是个基础方。苏叶这味药呢是比较全面的，能走气分，能走血分。

不同用量的话呢还有不同的作用，用量偏大发散为主的，苏叶中等用量一般用到比如6到9克这些，用它有理气，疏散，疏理气机，理气；小剂量呢，一般象我有时候使用4到6克，很少。很多治内伤病方子里头如果配这个呢，它能够解郁，解郁呀，能够带一点疏通气血，解郁作用，并不有很大的理气作用。当然我们后来一般用这个苏叶单独用呢，作为理气的话，多用苏梗。所以用量主要在发散，量偏大一点，在它自身用量当中偏大一点。用小呢可以解郁，小剂量，带点疏通气血的作用。所以表里证都可以配用，也比较平和。所以这是一个比较好的发散药。

用香附呢，香附是理气药，行气开郁，它当然可以疏肝行气，可以配合之后，象陈皮和它结合呢可以作用于中焦。整体上香附常用于行气开郁了，用陈皮理气化湿，是考虑到中焦气机郁滞，津液容易不布。既有气滞有时候考虑到化湿，祛湿来讲也要看部位。这个祛湿的治法很复杂，那要考虑到三焦。

后来发展到温病学派的治湿温病这些。治湿，提法上很多，有的说“治湿不利小便，非其治也”，有的很强调芳化；有的强调肺为水之上源，开宣肺气；有的燥湿可以运脾，提法很多。虽然三焦之所以有三焦的特点，上焦开宣，中焦两种方法，或者苦燥，苦温燥湿，苦寒燥湿，分别针对寒湿或者湿热。中焦还有芳化，芳香化湿。我们这里讲陈皮这类，它带有芳香化湿特点，中焦要芳化苦燥。苦燥有苦寒燥湿，有苦温燥湿。下焦淡渗，有的时候需要什么开宣上面的苦燥中焦的，又要苦燥或者芳化中焦，又要淡渗，三焦分消。不外乎这些治法。这里呢就是考虑到气滞以后结合芳化，形成理气化湿并举。

用甘草作为使药，又兼佐药了，因为它有补气和中作用。同时呢调和药性，因为行气太过容易耗气。它有益气和中作用。整个方很简单，四味药，用药又很平和，它就成为一个理气解表的一张常用方的基础方。一种基础，一种基础，我们把它当作二类方。主要是它反映了一种治法，反映了辛温解表的药物和行气相结合；又体现了呢，要行气针对肯定有气机不舒啦，有气滞啦，那要结合化湿。考虑由气滞可以产生水湿不化，反过来呢，我们除湿药往往除湿祛痰药，又要和行气药相结合。

在这里主要配伍结构呢，有这两味药要注意，香附、苏叶的配伍。我们这里引了李时珍

的一段话，香附，我们用香附更多用于这个理气啦，这个或者行气活血啦，或者妇科方面啦，或者气滞疼痛啊这个方面。说它呢香附的作用范围很广，李时珍说，它能上行胸膈，外达肌肤。外面达皮肤，也就是说作用范围很广。说它在因为他讲别的很多，配合我们这个方里的特点呢，香附对于解表药有促进作用。所以它和紫苏、葱白相配能解散邪气。

李时珍里边也谈到不少这种配伍技巧。你虽然开了个苏叶，我叫它来发散风寒，前人有这种总结就是香附配了能够协同增强这种发散力量。发散力量，所以这个方里这两味相配的意义呢，前人总结过，实践当中这类方也在应用。我们不应该把这类经验或者理论总结丢掉。这是我们提出来这个方在配伍里边的、配伍关系里，技巧上的一些意义，要注意的。

在辩证要点方面呢，它主要是在外感风寒表实证的基础上，它有胸脘痞闷，有气机阻滞特点，用这个基础方。然后针对它见证可能出现哪些情况，再来调整加减，这是因为它是基础方。那随证加减里面当然就有几种可能性，既然是外有风寒，内有气滞，那就是风寒重了怎么办？气滞重了，光香附这也不够了，而气滞就要造成湿阻，湿阻重又怎么办？湿聚成痰怎么办？所以这里围绕着这个基本证型可能发生的几个方面变化，举了一些加减例子。

当然也不是说偏要，这类呢是常用的。象一般这类风寒，时方治这类风寒，这个外感风寒选择的加味药尽可能平和。尽可能平和，所以象生姜、葱白、荆芥这类发散风寒就够了。除非它风寒很重，那你还可以加味发散力量强的。气郁较重了，不是光是一个痞闷，痞闷来说是一种气滞还较轻，痞闷，胀满，甚至于疼痛这类气机阻滞，还有其他表现较重，还可以适当增加行气解郁的药。行气药，厚朴、柴胡、大腹皮呀，它也适合用不同部位。大腹皮往往走下，柴胡半表半里，两侧；厚朴往往是胸脘，特别胸脘腹都有用啦，脘腹为多。因为用，需要你非用枳壳，那就从胸开始，胸脘都，枳实，胃脘到下部，这个都在，因为枳实还能导滞。从部位上行气当中兼有的作用上有一定区别了。这个中药学研究这个范围，湿浊重的，那就结合苦燥芳化；那气滞湿阻逐渐造成的，藿香、厚朴、半夏，湿聚成痰，咳嗽有痰，那你就要宣降肺气，止咳化痰结合配合。那都是在这种风寒兼气郁以后，继发可能出现的情况。这举一些例子作为随证的加减的一些特点。

那我们今天解表剂，从风寒外感的，用辛温发散为主的这些方，讨论了一些代表。外感风寒表实证的经方表实证的、表虚证的麻黄汤、桂枝汤，以及羌防剂的九味羌活汤，再结合二类方，外感风寒又兼气滞的香苏散。这个因为选象风寒方非常多，风寒夹湿这个方，那作为这一章这里的辛温解表这一节，选一些代表性的、历史上有些代表性的基础方，常用方、代表方作为例子。不可能把这个都讲完。通过这些方当中体会出一些基本结构，和不同时代的治法特点，还有涉及到的一些治法方例，都是一些例举。实际上这些掌握了以后再去看其

他的后世方，就容易分析了。

好，我们今天就讨论到这里了，谢谢大家。