丙型肝炎防治指南解读_下_

5中国临床医生62006年第34卷第5期(总287)

31

#地坛抗疫课堂#

丙型肝炎防治指南解读(下)

张为民,李蕴铷,谢雯

(北京地坛医院,北京100011)

中图分类号:R512.6 文献标识码:C 文章编号:1008-1089(2006)05-0031-027 抗病毒治疗应答的类型及影响因素7.1 抗病毒治疗应答的类型 依据所观察的指标不同,可分为生化学应答、病毒学应答及组织学应程和利巴韦林的剂量。8.1 HCV RNA基因为1型,或(和)HCVRNA定

6

量\2@10拷贝/ml者,可选用下列方案之一。答。7.1.1 生化学应答(biochemicalresponse,BR) ALT和AST恢复正常。7.1.2 病毒学应答(virologicalresponse,VR) 早期病毒学应答(earlyvirologicalresponse,EVR):指治疗12周时血清HCVRNA定性检测阴性(或定量检测小于最低检测限),或定量检测降低2个对数级(Log)以上;有EVR者易获得SVR,无EVR者不易获得SVR,因此EVR可作为预测SVR的指标。治疗结束时病毒学应答(virologicalresponseatendoftherapy,ETVR):即治疗结束时定性检测HCVRNA为阴性(或定量检测小于最低检测限)。持久病毒学应答(sustainedvirologicalresponse,SVR):即治疗结束至少随访24周时,定性检测HCVRNA阴性(或定量检测小于最低检测限)。无应答(non2re2sponse,NR):指从未获得EVR、ETVR及SVR者。复发(relapse):指治疗结束时为定性检测HCVRNA为阴性(或定量检测小于最低检测限),但停药后HCVRNA又变为阳性。治疗中反弹(break2through):治疗期间曾有HCVRNA载量降低或阴转,但尚未停药即出现HCVRNA载量上升或阳转。7.1.3 组织学应答(histologicalresponse,HR) 是指肝组织病理学炎症坏死和纤维化的改善情况,可采用国内外通用的肝组织分级(炎症坏死程度)、分期(纤维化程度)或半定量计分系统来评价。7.2 抗病毒治疗应答的影响因素 慢性丙型肝炎抗病毒疗效应答受多种因素的影响,下列因素有利于取得SVR:¹HCV基因型2、3型;º病毒水平

@106

拷贝/m;l»年龄

8 慢性丙型肝炎治疗方案

治疗前应进行HCVRNA基因分型(1型和非1型)和血中HCVRNA定量,以决定抗病毒治疗的疗

8.1.1 PEG2IFNA联合利巴韦林治疗方案 PEG2IFNA22a180Lg,每周1次皮下注射,联合口服利巴韦林1000mg/d,至12周时检测HCVRNA:¹如HCVRNA下降幅度

8.1.2 普通IFNA联合利巴韦林治疗方案 IFNA3~5MU,隔日1次肌肉或皮下注射,联合口服利巴韦林1000mg/d,建议治疗48周。

8.1.3 不能耐受利巴韦林不良反应者治疗方案 可单用普通IFNA、复合IFN或PEG2IFN,方法同上。8.2 HCV RNA基因为非1型,或(和)HCVRNA

定量

拷贝/ml者,可采用以下治疗方案之一。

8.2.1 PEG2IFNA联合利巴韦林治疗方案 PEG2IFNA22a180Lg,每周1次皮下注射,联合应用利巴韦林800mg/d,治疗24周。

8.2.2 普通IFNA联合利巴韦林治疗方案 IFNA3MU每周3次肌肉或皮下注射,联合应用利巴韦林800~1000mg/d,治疗24~48周。

8.2.3 不能耐受利巴韦林不良反应者治疗方案 可单用普通IFNA或PEG2IFNA。

注:利巴韦林用量参考:体重>85kg者,1200mg/d;65~85kg者1000mg/d;10.6mg/kg体重。8.3 对于治疗后复发或无应答患者的治疗 对于初次单用IFNA治疗后复发的患者,采用PEG2IFNA22a或普通IFNA联合利巴韦林再次治疗,可获得较高SVR率(47%,60%);对于初次单用IFNA无应答的患者,采用普通IFNA或PEG2IFNA22a联合利巴韦林再次治疗,其SVR率较低(分别为12%~15%和34%~40%)。对于初次应用普通IFNA和利巴

32

韦林联合疗法无应答或复发的患者,可试用PEG2IFNA22a与利巴韦林联合疗法。

9 抗病毒治疗的不良反应及处理方法9.1 IFNA的主要不良反应 为流感样症候群、骨髓抑制、精神异常、甲状腺疾病、食欲减退、体重减轻、腹泻、皮疹、脱发和注射部位无菌性炎症等。9.1.1 流感样症候群 表现为发热、寒战、头痛、肌肉酸痛、乏力等,可在睡前注射IFNA,或在注射IFNA同时服用非甾体类消炎镇痛药,以减轻流感样症状。随疗程进展,此类症状逐渐减轻或消失。(总288)5中国临床医生62006年第34卷第5期

干燥、瘙痒、咳嗽和高尿酸血症等。

10 丙型肝炎患者的监测和随访10.1 对接受抗病毒治疗患者的随访监测10.1.1 治疗前监测项目 治疗前应检测肝肾功能、血常规、甲状腺功能、血糖及尿常规。开始治疗后的第1个月应每周检查1次血常规,以后每个月检查1次直至6个月,然后每3个月检查1次。10.1.2 生化学检测 治疗期间每个月检查ALT,治疗结束后6个月内每2个月检测1次。即使患者HCV未能清除,也应定期复查ALT。

9.1.2 骨髓抑制 一过性骨髓抑制主要表现为外周血白细胞和血小板减少。如中性粒细胞绝对数[

0.75@109/L,血小板

/L,应降低IFNA剂量;1~2周后复查,如恢复,则逐渐增加至原量。如

粒细胞绝对数[0.50@109/L,血小板

/L,则应停药。对于中性粒细胞明显降低者,可用粒细胞集落刺激因子(G2CSF)或粒细胞巨噬细胞集落刺激因子(GM2CSF)治疗。9.1.3 精神异常 可表现为抑郁、妄想症、重度焦虑和精神病。其中抑郁是IFNA治疗过程中常见的不良反应,症状可从烦躁不安到严重的抑郁症。因此,使用IFNA前应评估患者的精神状况,治疗过程中也要密切观察。抗抑郁药可缓解此类不良反应。对症状严重者,应及时停用IFNA。9.1.4 IFNA可诱导自身抗体的产生 包括抗甲状腺抗体、抗核抗体和抗胰岛素抗体。多数情况下无明显临床表现,部分患者可出现甲状腺疾病(甲状腺功能减退或亢进)、糖尿病、血小板减少、溶血性贫血、银屑病、白斑、类风湿性关节炎和系统性红斑狼疮样综合征等,严重者应停药。9.1.5 其他少见的不良反应 包括肾脏损害(间质性肾炎、肾病综合征和急性肾衰竭等)、心血管并发症(心律失常、缺血性心脏病和心肌病等)、视网膜病变、听力下降和间质性肺炎等,发生上述反应时,应停止治疗。9.2 利巴韦林的主要不良反应 利巴韦林的主要不良反应为溶血和致畸作用。9.2.1 及时发现溶血性贫血 须定期做血液学检测,包括血红蛋白、红细胞计数和网织红细胞计数。在肾功能不全者可引起严重溶血,应禁用利巴韦林。当Hb降至[100g/L时应减量;Hb[80g/L时应停药。9.2.2 致畸性 男女患者在治疗期间及停药后6个月内均应采取避孕措施。9.2.3 其他不良反应 利巴韦林还可引起恶心、皮肤

10.1.3 病毒学检查 治疗3个月时测定HCVRNA;在治疗结束时及结束后6个月也应检测HCVRNA。10.1.4 不良反应的监测 所有患者要在治疗过程中每6个月、治疗结束后每3~6个月检测甲状腺功能,如治疗前就已存在甲状腺功能异常,则应每月检查甲状腺功能。对于老年患者,治疗前应做心电图检查和心功能判断。应定期评估精神状态,尤其是对表现有明显抑郁症和有自杀倾向的患者,应给予停药并密切防护。10.2 对于无治疗指征或存在禁忌证及不愿接受抗病毒治疗的患者的随访10.2.1 肝脏活检 显示无或仅为轻微损害者,肝病进展的可能性小,但仍应每24周进行1次体检并检测ALT。必要时可再次肝活检检查。10.2.2 生化学检查 对ALT持续正常且未进行肝活检者,每24周进行1次体检并检测ALT。10.3 肝硬化患者的随访 如已发展为肝硬化,应每3~6个月检测甲胎蛋白(AFP)和腹部B超(必要时CT或MRI),以早期发现HCC。对于HCC高危患者(>50岁、男性、嗜酒、肝功能不全或已有AFP增高),更应加强随访。另外,对肝硬化患者还应每1~2年行上消化道内镜或食管X线造影检查,以观察有无食管胃底静脉曲张。11 提高丙型肝炎患者对治疗的依从性

患者的依从性是影响疗效的一个重要因素。医生应在治疗开始前向患者详细解释本病的自然病程,并说明抗病毒治疗的必要性、现有抗病毒治疗的疗程、疗效及所需的费用等。还应向患者详细介绍药物的不良反应及其预防和减轻的方法,以及定期来医院检查的重要性,并多给患者关心、安慰和鼓励,以取得患者的积极配合,从而提高疗效。

本文摘编于5丙型肝炎防治指南6中华传染病杂志,2004,22:131-136