急性期脑出血的观察及护理措施

　　【摘要】目的 探讨急性期脑出血的临床特点、观察要点及护理措施。方法 回顾性分析30例急性脑出血患者的护理资料。结果 30例患者中有8例出现脑疝,13例脑出血量明显增多,经及时处理后,病情明显好转,另9例病情较稳定。结论 急性脑出血能在早期得到及时的治疗和护理,使中枢神经损伤后的存活率,生活质量和各种后遗症的恢复率有明显的提高。

　　【关键词】急性期脑出血治疗护理

　　【中图分类号】R473.74 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2010)08-0-02

　　

　　脑出血是神经内科的临床常见急病,起病急,发展迅速,病情严重,具有发病率高、病死率高、致残率高、复发率高等特点,给家庭和社会带来较大的影响。我们2008年10月-2009年6月对30例急性脑出血患者的观察、分析并总结护理体会,现报告如下。?

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料

　　30位患者中,男24例,女6例,年龄最大的93岁,最小的34岁,均急性起病。病程1h～72h;依据1995年全国第四届脑血管病学术会议制定的“各类脑血管疾病诊断要点”明确诊断;并经头颅CT或MRI证实诊断。

　　1.2 观察要点

　　1.2.1 意识的观察

　　意识状态的变化是反映脑损害程度最早出现的一项指标。可通过呼唤患者的姓名、问话,或针刺、压眶反应等以准确区分患者意识障碍的程度。昏迷加深提示颅内出血量增加,病情加重。意识逐渐恢复,常为病情好转的表现;若患者烦躁不安,意识模糊,伴剧烈头痛,频繁呕吐,嗜睡,继而发展为昏迷时,要警惕发生脑疝,其中有8例通过我们观察发现有脑疝形成,及时通知医师给予处理,病情稳定,如果不及时给予紧急处理,势必产生严重的后果。

　　1.2.2 瞳孔的观察

　　瞳孔受交感神经和动眼神经中的副交感神经支配。因此,患者入院后首先观察双侧瞳孔大小是否对称及对光反射情况,双侧瞳孔等圆等大,对光反应灵敏,提示出血量较少,病情较轻。双侧瞳孔极度缩小或形状多变,对光反应迟钝或消失,提示脑疝形成,伴有不同程度的昏迷、高热,常提示脑干损伤,如一侧瞳孔进行性散大,光反应消失,脉搏渐弱渐慢,出现潮式呼吸,提示病情危重。

　　1.2.3 血压的观察

　　脑出血患者中90%以上有高血压病史,但绝不可忽视血压过低。应定时测量,仔细观察。在急性期,因血管舒缩麻痹,失去脑血管循环自动调节能力,颅内压升高,使颅内血流阻力增加,机体通过反射性血压升高来克服增高的阻力,以维持恒定的脑血流量。1例患者发病后6小时出现血压升高至230/162mmHg,立即报告医生进行处理。给予20%甘露醇250ml快速静脉滴注,20-30分钟滴完;每6小时1次与0.9%NS20ML加速尿40mg交替使用;5%葡萄糖250ml加尼莫地平8mg每分钟8-12滴持续静脉滴注,经处理后,第三天血压降至平稳,住院治疗23天,病情明显好转出院。一般可通过降压治疗及降低颅内压,使血压下降,这时脑对血压低的耐受性很差,血压过高或突然下降,都是病情危重的表现,使用降压药必须适量。结合病情的全过程,仔细观察血压变化,对诊断和治疗提供重要依据。

　　1.2.4 体温・脉搏・呼吸的观察

　　脑出血后,由于丘脑下部体温调节中枢受损伤而出现中枢性高热,体温可高达40摄氏度以上。持续高热,可使脑组织耗氧量增加,使病情加重,应及时物理降温。入院后48小时发热的病人有13例,用冰帽进行物理降温,在降温过程中,如出现面色苍白,脉搏细弱,应立即停止。如患者体温逐渐升高并呈驰张热型者多合并感染,应以有药物降温为主。在用药过程中,观察用药后反应,防止大汗后引起体温骤降发生虚脱。脑出血可压迫呼吸中枢,使呼吸节律深浅度发生改变。如呼吸深而慢,不规则,呼吸骤停,提示枕骨大孔疝,脉搏缓慢并出现大脑强直或呼吸快而不规则,提示出血量增加,范围扩展,要及时处理。13例病人均无出现其他合并症,意识恢复好。

　　1.3 护理措施

　　1.3.1 注意保持呼吸道通畅

　　脑出血急性期,尤其重症患者意识不清、吞咽咳嗽反射障碍,造成呼吸肌完全或不完全麻痹,口腔分泌物多容易引起气道阻塞或肺部感染,痰多易造成痰窒息,2例行气管切开术,术后超声雾化吸入4-6次/d,15min/次;吸痰1次/h;行气管切口处换药2次/d每4h清洁内套管1次,注意观察气管套管的松紧,防止因咳嗽、系带过松等而脱出;每日进行两次口腔护理,清除口腔分泌物并帮助病人翻身,拍背由下而上,由内到外,必要时给病人吸痰,对痰液粘稠者给予雾化吸入。咳嗽无力时,用吸痰器吸出病人鼻咽部及口腔内的分泌物,对昏迷病人用吸痰器时动作要轻,以防剧咳引起颅内压升高再度出血,吸痰前后给病人较高浓度的氧。无一例患者出现痰窒息及口腔炎。

　　1.3.2 输液

　　建立静脉输液通道,患者存在一定的脑水肿,使用脱水药物,可降低颅内压,减轻脑水肿,预防脑疝。脱水剂大多采用20%甘露醇,速尿、激素、高渗糖等。通常采用单独或联用的方法,甘露醇用量每次0.25g/kg,加压静滴20～30min内完成,6～8h重复一次,心肾功能不全者可与5%葡萄糖交替使用,临床上大多采用快速静脉滴注和静脉推注短时间应用大量脱水剂容易导致心、肾、肺功能衰竭,由于短期大量输液可使循环血量增加,脑血流量增加,加重脑出血,但适量的脱水剂是治疗关键。因此,用药期间经常检查肾功能,认真记录24小时出入液量,定时抽血查电解质。注意水、电解质和酸碱平衡。

　　1.3.3 镇静剂应用

　　对躁动不安者肢体频繁抽搐时及时用安定10~20mg静脉注射。但用药后密切观察意识状态的改变,防止再出血。

　　1.3.4 氧疗护理

　　行鼻导管吸氧2-4L/min,既能纠正缺氧,又可使PaO2明显升高,对保护脑细胞,防止脑细胞变性・水肿・坏死起着重要作用。

　　1.3.5 高热护理

　　患者高热时应补充水分,给予营养丰富易消化的饮食,体温在39摄氏度左右时及时应用冰袋・冰帽・酒精擦浴等物理降温,以减少脑细胞的耗氧量。

　　1.3.6 并发症的有预防

　　加强口腔护理及留置导尿管的无菌管理,协助患者定时变换体位,保持床褥清洁・干燥・平整,以预防口腔炎・泌尿系感染及褥疮等并发症。

　　1.3.7 饮食护理

　　在起病72小时内禁食,静脉维持营养。3天后病情稳定,无呕吐及胃出血,可放置胃管鼻饲,擦管时动作要轻柔,避免使患者头部过分屈曲而加重病情。擦管后妥善固定,防止拔出。给予低脂,低盐,高蛋白,易消化的流质及定量水分。饮食量1000-2000ml/d.

　　1.3.8 保持大便通畅

　　脑出血病人由于反射性尿失禁;指导清醒病人有意识的收缩肛门、尿道口每日3次,每次3min,加强尿道收缩力,达到控制排尿的目的,意识障碍者给予导尿,同时训练膀胱功能,4h放尿一次,保持个人卫生,特别是会阴部清洁,由于卧床,进食量少,肠蠕动减弱以及神经系统反应迟钝等因素,多数患者的大便干结,几天内甚至更长时间无大便,表现为持续高热,肺部感染等症状。因此急性患者如3天无大便者,应给病人番泻叶代茶饮或鼻饲给药增加肠蠕动,保持每天大便1次,必要时小剂量保留灌肠,高压灌肠,以免腹压增高,造成颅内压增高,再度出血,使用缓泻剂,要严密观察大便次数、形状,有无腹泻发生,脑疝时伴有腹泻发生,可引起血容量不足,更进一步加重脑缺血、缺氧发生,引起混合性中风,加重病情变化。

　　1.3.9 体位护理

　　为促进静脉回流,减轻脑水肿,降低颅内压,患者头部应抬高15~30度,置一软枕,头偏向一侧(出血侧向上),以防舌后坠。枕大孔疝时不能平卧。必须翻身和搬动时,动作要轻。

　　1.3.10 心理护理

　　脑出血患者常因肢体瘫痪、语言障碍、大小便失禁等而产生痛苦、绝望、焦虑、自卑等心理,对治疗缺乏信心,应尊重患者的人格,态度和蔼、语言亲切,耐心地做好患者及家属的解释工作,帮助患者调整心理情绪,维持患者家庭和谐、社会融洽,让患者体会到相互信任所带来的愉快情绪,使患者保持积极乐观的情绪,树立战胜疾病的信心。

　　1.4 疗效标准疗效指标采用死亡、残疾、预后良好

　　残疾定义为Barthel Index(BI)60,预后不良包括死亡和残疾。

　　2 结果

　　30例患者中,无一例死亡,出现偏瘫11例,失语3例,占46%;恢复良好16例,占54%。

　　3 讨论

　　脑出血是指脑实质内血管的破裂,是临床常见的一种脑血管意外。临床多表现为意识丧失,偏瘫,失语,脑脊液不正常;重症者出现昏迷;占全部脑出血的20-30%。脑出血患者在救治期间,护理工作极为重要,是促进早日康复的关键。综合上述各方面的护理。通过护士周密细致地观察病情和精心护理,可以及时发现病情变化,及时治疗,极大地降低了病死率,提高了治愈率。通过医护人员实施以上护理,能够显著减少并发症的发生。促进患者早日康复。

　　4 护理体会

　　加强工作责任心脑出血早期的病人病情重、变化快,合并症多,语言表达障碍,生活不能自理。这些必然给护理工作增加困难和工作量,稍有疏忽即可造成病人的生命危险。要求护理人员必须具备高度的责任心、有丰富的专业知识、临床经验和熟练的操作技能;灵敏的反应和较强的应急能力,密切观察生命体征及各项参数的动态改变,及时发现病情变化,为诊断、治疗提供可靠依据。

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　　作者单位:阳春市人民医院529600