医疗卫生体制改革中的政府责任

　　 　　政府如何履行对医疗卫生体系投入的责任？单独补贴需方的措施难以奏效，一个重要条件是供给方的市场竞争程度，而且市场竞争需要和支付方式的改革共同发生作用，改变对医疗机构的激励。支付方式改革是让从医院有诱导需求的激励转变为有降低医疗成本的激励，具体做法是保险公司或政府按某种服务标准事先支付费用。 　　 　　新的医疗改革方案经过多方长时间的论证即将破茧而出，卫生部已经表示强化政府责任和公立医疗机构的职能是新方案中的重点内容之一。医疗市场的特殊性决定了政府需要加强对医疗卫生体系的投入，保证医疗服务的公平性，使得人人可以享有基本的医疗服务。但政府如何投入却是要进一步讨论的问题。医疗体系总体上可以分成两大部分，一部分是医疗服务的提供，一部分是对医疗需求的融资。那么，政府的责任主要是补贴需方，还是直接提供医疗服务，抑或对需方和供方都进行干预？ 　　 　　 政府仅仅补贴需方难以减轻医疗负担 　　 　　近年来，政府正逐步完善医疗保障制度对医疗需求提供补贴。1998年底国务院颁布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，要求在全国范围内建立起城镇职工基本医疗保险制度。医疗保险费由企业和职工共同承担，职工缴本人缴费工资的2％，企业缴费为职工平均工资的6％，企业缴费和职工缴费均在税前扣除。2003年初国务院提出《建立新型农村合作医疗的意见》，在全国范围内试点，计划到2010年实现在全国建立基本覆盖农村居民的新型农村合作医疗制度的目标。2007年开始对城镇居民基本医疗保险进行试点（《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》）。新型农村合作医疗和近期开始试点的城镇居民基本医疗保险都有一个十分重要的特征，即有较高比例的政府补贴。 　　新型农村合作医疗的政府补贴在试点之初将补贴额定为农户缴费额的2倍，大多数地区农户每人每年缴费10元，各级政府补助20元，2007年将政府补贴幅度进一步提高到每人每年30元，有的地方甚至补贴70元，2008年政府补贴提高到80元。2006年中央和地方两级政府补贴合计占合作医疗筹资总额的70～80％，对住院费用的平均补偿约为30％，门诊费用的补偿比例略高，各地有所差异。对城镇居民医疗保险的政府补贴，以上海2008年为例，60周岁以上、不满70周岁的，筹资标准为1200元，其中政府补贴70％；超过18周岁、不满60周岁的，筹资标准700元，政府补贴32％。中小学生和婴幼儿，筹资标准260元，政府补贴75％。医保基金按照不同年龄支付至少50％的医疗费用。 　　那么政府补贴的效果如何？新型农村合作医疗经过四年的试点已经可以发现一些问题。现有的调研发现，安徽八个定点乡镇卫生院实行合作医疗后，患者的次均住院费用和住院天数较实行合作医疗前有所增加。患者次均住院费用增长5.7％，加长了0.7天。云南玉龙县实施合作医疗后，平均次均门诊费用26.92元，住院费用1674.08元，这两个数字前三年平均分别为25.33元和1176.50元，住院费用上涨十分明显。对江苏省宿迁市的访谈发现，村民普遍的感觉是，在医保定点医院看病，即便除去报销的部分，花的钱还是要比以往多出很多。参加了合作医疗，看病的钱却没少花。世界银行的经济学家Wagstaff对中国的研究也表明，医疗保险会增加家庭的医疗负担。 　　可见，供给方对医疗保险的反应是不可忽视的问题。如果不对医疗供给市场进行改革，补贴需求方不能得到预期的效果。 　　 　　供方的营利性和垄断性削弱了政府补贴的效果 　　 　　中国医疗卫生体制改革自1985年开始，主要采用了放权让利、自主经营的企业改革模式。政府鼓励医院以各种方式自筹资金发展医院，解决医疗资源短缺的问题。国家财政对卫生的投入逐年递减。1980年政府卫生投入占总费用的1/3，1990年则降至1/4，而2004年仅为17％。1980年以来，虽然政府卫生事业费用逐年上升，但其所占国家财政支出份额却持续下降，从“六五”时期的2.86%降至2004年的1.66%。在政府投入微不足道的状况下，追求营利目标逐步变成了医疗服务机构及其内部各个层面的共同行动。 　　当医疗供给方是一个追求营利的机构，有了医疗保险后医疗价格或医疗费用可能会上涨。在医疗服务中，病人缺乏必要的知识，医疗消费主要是由医生做决策。医疗保险使得病人在金钱方面的约束比原来放松了，这样医院就有机会在原来的基础上提高费用，比如延长病人的住院时间，增加检查项目，增加药品用量，选择较贵的药品等。因此，如果没有有效的费用控制机制，医疗保险就会导致医疗费用的上涨。在美国有一项调查，84％的健康经济学家和73％的医生都同意“第三方支付会导致医疗消费的成本高于其收益”。美国兰德公司的医疗保险实验发现，与共付比例（消费者承担的比例）为95%和25%的保险形式相比，全部保险形式下的医疗支出分别为它们的1.5倍和1.18倍。 　　费用上涨的另一个渠道是医疗设备的投资。有了医疗保险后，医院的就诊量会增加，财务状况得到改善，医院就有能力去购买技术含量比较高的设备。医院倾向于采用先进的设备提高费用，而且技术含量高的设备带来的利润率高于一般的基本医疗服务的利润率，另一方面，先进的设备可以吸引一部分收入较高的患者。所以医院有动机去投资医疗设备。如果医疗保险促进了医疗服务的升级，那么有医疗保险后患者负担的费用就可能比以前还要高。当然这时患者得到的服务也是提高了，问题的关键是这样的服务是不是必要的。不可否认，有些医疗服务是不必要的。 　　医疗保险导致的医疗费用上涨还取决于另外一个因素，即医疗供给市场的竞争程度。目前每个地区都有少数几家大医院，消费者的选择很有限，这些医院有比较强的地域垄断性，引入医疗保险后，费用上涨的空间也比较大。改革以来医疗服务市场的竞争性有所增强，主要体现在医院产权结构的改变。2002年我国公有性质（包括国有和集体）医疗机构为152826家，2005年降至139084家，其所占总机构数目的比重从49.9%降至46.5%。同时非公有性质（包括联营、私营和其他）医疗机构数目从2002年的153176家上升到2005的159913家，但其市场份额却微不足道。医疗供给市场并没有形成不同所有制医院相互竞争的局面，民营医院很少能成为医保定点医院，导致很多人即使有医疗保险，也没有勇气跨进医院的大门。 　　 　　 政府干预在于改变对供方的激励 　　 　　可见，医疗改革中对医疗服务提供方的改革是一个十分关键的内容。通常的思路是对其进行监管，政府对于供方最直接的监管是控制价格和限定服务内容，这类措施一直在采用，但收效甚微。不仅中国如此，美国在1970年代对医院的投资实行审批制度，包括建筑物的投资、医疗设备的投资和新的服务项目等，同时对医院的预算进行监管，结果医疗服务费用的上涨态势并没有得到遏制，而且有很多副作用，如阻碍新技术的采用。其原因在于医疗机构本身并没有降低成本和费用的激励。 　　由政府直接提供医疗服务并减少医院的营利动机是否可能降低医疗费用，在理论上并没有定论。在医疗服务中，市场权力主要在医生一方，医生决定医疗服务的数量，而医疗服务属于信用产品，其质量事前难以判断。以营利为目标会导致医生降低服务质量或提供不必要的服务，同时又不会被轻易发现。政府直接提供有可能会是较低的价格，但又会导致低效率。因此，对这个问题的回答只能由实践作出。中国目前还没有对不同所有制医院效率的研究，从美国的大量研究结果看，不同所有制医院在质量和成本方面差异很小，其中一项用美国1982～1994期间的数据研究表明，对于治疗最初6个月的费用，非营利医院和私人营利医院之间并没有显著的差异，但公立医院的费用要低19％。在质量方面，两年后的生存率私立医院为67％，公立医院为67％，私立医院为69％，并没有明显差异。和对其他行业所有制研究的结论类似，在决定经营绩效方面，医院所有制的因素并不重要。 　　重要的是市场的竞争程度，而且市场竞争需要和支付方式的改革共同发生作用，改变对医疗机构激励。支付方式改革是让从医院有诱导需求的激励转变为有降低医疗成本的激励。1980年代后美国的医疗保险和英国的国家医疗服务系统（NHS）都采用合同购买服务并按治疗人数付费的支付方式，医疗费用的上涨幅度明显下降。法国等其他发达国家近年来也开始做类似的改革。具体做法是保险公司或政府按某种服务标准事先支付费用，比如按服务人数或病床数，确定一定时期的预算总额；或者在疾病分级的基础上制定对不同的病种制定收费标准；以及按疾病诊断相关分组(DRG)，将疾病的诊断结果分成若干组，对每个组确定付费标准。这个标准许多医疗机构平均的成本确定，价格的确定，和医院实际发生的成本没有直接的联系，医院只是价格的接受者。这样医院会做出努力，选择最合适的技术，将自己的成本下降到这个标准之下。 　　但由此出现的问题是，医生同时也有很强的激励降低服务质量，比如缩短住院天数、采用廉价的医疗手段等。研究表明，支付方式的转变减少了资源的使用，降低了成本。对质量的影响很难说，主要是质量很难观测。这个激励机制发挥作用还要依赖一个竞争性的医疗服务体系。首先，在垄断性很强的医疗服务体系中，保险机构不具有足够的谈判能力。其次，一个竞争性的医疗服务提供市场有助于在一定程度上克服预付制下成本和质量的矛盾。当保险机构可以选择的医疗机构较多时，可以通过机构之间的竞争促进服务质量的提高。尽管在很大程度上，医疗服务的质量难以观察和证实，但保险机构通常有能力聘请专业人士对医疗服务质量作出评估。在医疗质量可以被察觉的时候，医疗成本和质量之间的矛盾就变得可以克服了。 　　因此，政府对供方的干预重点不是直接的价格管制，也不是直接提供医疗服务，而是让更多的医院进行竞争，让更多的民营医院成为医保定点医院，通过购买服务的方式促使医院有降低费用的激励。 　　（本文编辑 杜珂）