影响血压测量的有关因素_王苏英
中华护理杂志2007年9月第42卷第9期
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影响血压测量的有关因素
王苏英
【关键词】血压测定;
影响因素
施建英叶小丽吴素香
【Keywords】BloodpressuredeterminationU Influencingfactors
目前高血压病检出的参考标准是间接血压测量法测得最普的血压,因此间接血压测量是临床诊疗过程中最常用、通的检查方法。而间接血压测量法的准确性受被测量者、测量者和仪器等方面的影响。目前市场上血压计种类繁多,但根据美国医学仪器进展协会(AAMI)和英国高血压协会(BHS)的验证标准,仅有少数几种是符合标准的。许多研究结果表明,血压测量值因血压计种类不同而有较大范围的变化[1-2]。目前水银柱式血压计仍为其他血压计的校准标准。为引起广大医务工作者对血压测量准确性的重视,本文就间接血压测量时可能对血压测量值有影响的因素做一综述。
1.3不同的测压部位———臂、腕、指
腕部和手指测量血压的监测仪已经很常见。但一般来
说,在更远端的动脉,收缩压增高而舒张压降低。目前,血压测量的标准位置仍是上臂。腕部血压监测仪检测方便,可适用于肥胖病人,如果测量时腕部放在右心房水平,则可避免系统误差,所以也可作为家庭自测血压计使用[1]。而指端血压监测仪到目前为止仍认为不够准确,所以不予推荐使用[2]。
2血压测量方式
目前可通过3种方式获得血压值,即诊室血压、家庭自测
血压、动态血压监测等。
11.1
血压测量部位
双上肢间血压值的差异
以哪一侧上肢作为血压测量的标准,一直都有争议。在
2.1诊室血压(CBP)
多年来临床上测量血压,主要依靠诊室偶测血压。诊室
偶测血压是由医护人员在医院或诊所在标准条件下按统一规范方式测量的血压,是目前临床诊断高血压和分级的参考方法。缺点:①诊室血压不能反映24h血压情况,只提供当时的血压水平,而一个人的24h血压可能相差12/8mmHg。②由于习惯和回归平均,在重复测压中血压可能下降,这样,一次测血压即决定病人的血压值,将可能过多诊断高血压病人(20%~30%),或漏诊1/3真正高血压病人[24-25]。③由于警觉反应发生白大衣性高血压的机率较高。
一些比较双上肢所测血压值之间的差别的研究中,几乎均可在一份400人参与的坐位血压测发现血压值是显著不同的[3]。
量研究中发现,有20%的人双侧血压值相差10mmHg以上,右上肢血压平均增高6.3/5.1mmHg[4];而1090例卧位测量血压,右上肢血压平均增高4.9/3.7mmHg[5]。所以目前一般推荐测量血压选择右上肢,原因是右肱动脉来自主动脉的第一分支,所耗能量较小,而左肱动脉来自主动脉的第三分支,所耗能量较多,右上肢血压值较左上肢血压值高约20mmHg。对有外周血管病者,首次就诊时应测双上肢血压。
2.2家庭自测血压(HBP)
国际高血压协会和2005年《中国1999年世界卫生组织、
1.2上臂测压的位置
测血压时,受测者测压的上臂应当有支托,如果没有支
高血压防治指南》均鼓励采用家庭自测血压;2003年美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合会第七次报告(JNC-
托或由受测者平伸,等于让受测者做等长运动,血压会升高另外,上臂位置应与右心房水平一致,如果约10mmHg以上[2]。
上臂位置低于右心房水平,则可使收缩压和舒张压增高;反之,如果上臂位置高于右心房水平,则可使血压下降[2]。Netea等[6]对25例正常血压或高血压病人,行卧位时上臂与右心房水平一致,和上臂放于检查床上低于右心房水平两者血压值的比较,发现上臂放在检查床上时,收缩压(SBP)升高(4.6±
7),及欧洲高血压协会/欧洲心脏协会高血压指南再次强调
家庭自测血压的重要性。但需注意,家庭自测血压值比诊室血压值低,一般家庭自测血压125/80mmHg,大致相当于诊室血压140/90mmHg。目前尚无自测血压正常值,推荐135/
85mmHg为正常上限参考值。研究发现HBP血压测量值可信
度低,包括病人的主观意念、测量血压者没有经过培训和电子血压计不精确。Nordmann等[8]曾对病人进行家庭自测血压检查,发现自己记录血压值组,其血压值的15%~25%有10
6.1)mmHg,舒张压(DBP)升高(3.9±2.8)mmHg。Hemingway等[7]
研究了坐位、卧位和站立位3种体位时上臂与躯干垂直及平行两种位置血压的情况,发现无论哪种体位,上臂垂直于躯干时的血压值低于平行于躯干时的血压值,两者平均相差
mmHg以上的差别。2.3
动态血压监测(ABPM)
无创性ABPM的监测价值在1999年公布的WHO/ISH高中国高血压治疗指南》,2003年欧洲血压治疗指南和2005年《
高血压(ESH)治疗指南及JNC-7的报告中都有专题介绍,并受到充分的肯定。其测量的重复性和可靠性已被若干研究证实。然而因袖带频繁充气、噪声等影响患者休息,及情绪变,8.8~14.4mmHg。
作者单位:323000
浙江省丽水市中心医院
王苏英:女,大专,副主任护师,E-mail:lswsy@126.com
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定的限制。在一个253例参与的、未治疗的高血压病人中,连续监测48h,只有71%患者在白天有相似的曲线。
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低1℃,收缩压升高1.3mmHg,舒张压升高0.6mmHg[13]。已有研究表明,即使在恒定的室温中,一个人冬天的血压值也比夏天的血压值平均高3~8mmHg左右[14-15]。
33.1
与受测者相关的因素测压前休息时间的长短
众所周知,测压前应当休息几分钟,但确切休息多长时
3.5环境因素
在噪音经常骚扰下的大城市火车站或闹市区的居民,高
血压的患病率高于安静的农村。原因是人体在噪音环境下,去甲肾上腺素分泌增多,心跳加快,使血压升高[3]。
间目前仍有争议。有报道说,休息4~8min,SBP下降9~
14mmHg,但DBP下降不明显,约3~4mmHg。如果休息25min以
上,血压将进一步轻微下降,尤其是SBP[9]。但问题是这么长的休息时间是否可行;另一方面,如果受测者不得不等待测量血压,他们的血压有可能上升。基于这些资料,指南推荐,测压前至少休息5min[10-11]。
3.6警觉反应所致血压的变动(白大衣效应)
1940年Ayman等首先观察到高血压患者在诊室和家庭测
量的血压值之间有差异,即CBP大于HBP。这种CBP增高现象称为白大衣效应或白大衣高血压(WCH),其机制是由于病人对医院环境和医务人员的警觉反应所致[16]。有研究发现,20%左右的病人在诊所里被诊断为高血压,但动态血压完全正常。尽管WCH多见于老年人、妇女,然而仅临床检查无法确定是否为白大衣效应。一般可对临床怀疑WCH者行动态血压检查(ABPM)。White等认为CBP≥140/90mmHg,而ABPM的白天平均血压<135/85mmHg,则可判断为WCH。
3.224h血压的波动性
血压的波动性是指血压值在不同时间的上下波动,即受测者在血压内在变异或外界环境因素影响下所致的血压变异。内在变异首先是神经、激素的调节,它和儿茶酚胺的浓度有关;其次是中枢神经系统作用。内在变异引起的血压变化已经被证实,即夜间血压比白天血压下降15%左右。一般认为,受测者血压最低值出现在24:00,最高值在清晨觉醒时,这与机体当时儿茶酚胺浓度高有一定的关系。另外血压也伴随着受测者行为的变化而发生显著的上升或降低(表1)[3]。所以对于同一病人的血压随访,最好能做到时间固定。
表1
行为开会乘车化妆步行接听电话吃饭案头工作阅读看电视谈话饮酒睡觉
3.7体位改变引起的血压变化
指南[10-11]对血压测量的体位没有明确的规定,一致认为
测量血压时,只要病人测量的上臂放在心脏水平,则可以取坐位和卧位、站立位,并且认为坐位和卧位血压测量值是相等的。2005年美国心脏协会更新了血压测量指南,认为在坐位时测的舒张压比卧位时要高约5mmHg,但对收缩压缺乏一致意见。目前有关体位对血压测量值的影响,文献报道也不
不同行为的血压情况[3](mmHg)
收缩压
舒张压
尽相同。
3.7.1坐位和卧位血压值的差别:目前有关体位对血压测量
+20+16+12+12+10+9+6+2+0.3+17+8-10
+15+13+10+6+7+10+5+2+1+13+7-10
值的影响,文献报道不多,结果也不尽相同。有研究认为卧位测量的收缩压、舒张压显著高于坐位测量的收缩压、舒张压;而有研究认为体位改变对收缩压没有影响,舒张压卧位时明显高于坐位时的舒张压;也有研究认为卧位时舒张压低于坐位舒张压或舒张压在坐位和卧位时是相等的[17-18]。
3.7.2仰卧位和左、右侧卧位血压的差别:丁振江等[19]研究
发现,选用右上肢肱动脉测压时,右侧卧位与仰卧位血压值无明显变化,左侧卧位时血压值显著低于仰卧位血压值,收原因可能缩压平均低14.47mmHg,舒张压平均低14.17mmHg。
为:一方面右侧卧位时袖带位置低于心脏水平使血压测量值增高;另一方面右侧卧位时袖带受压,使血压测量值降低,两者相互影响,使右侧卧位时血压测量值与仰卧位时血压值无明显变化。
3.3心理因素
研究发现,在愤怒与痛苦时,由于动脉外周阻力增加,
3.7.3身体姿势:除体位外,背和腿的位置对血压测量值也
可使舒张压明显升高。在恐惧时,由于心输出量增加,造成收缩压升高
[12]
有影响。有靠背坐位的舒张压比无靠背的高6mmHg。当一条腿架在另一条腿上时,收缩压要增高2~8mmHg[2]。
。情绪变化引起血压波动,可能由于紧张和焦虑,
使血管紧张性增加,阻力加大,血压升高;同时,交感神经兴奋使肾小球动脉持续收缩,而使血压增高。
44.1
与测量者相关的因素测量者的经验
相当多的血压测量者,包括医护人员,不遵循已经建立
3.4季节的变化
夏季血压会轻度降低,冬季血压明显升高,一般冬季血
压要比夏季高12.0/6.0mmHg。这主要是由于气温的影响,夏,的血压测量指南测量血压,造成血压值失真。另外,家庭自测血压逐渐普及,但目前缺乏对病人及其家属的血压测量培,
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[3]
4.2医生和护士血压测量值的差别
一个关于医生—护士测量血压的研究发现[2,20],相同的病
NeteaRT,ThienTH.Bloodpressuremeasurement:Weshouldalldoitbetter[J].TheNetherlandsJournalofMedicine,2004,62(8):297-303.LaneD,BeeversM,BarnesN,etal.Inter-armdifferencesinbloodpressure:Whenaretheyclinicallysignificant[J].JHypertens,2002,20
(6):1089-1095.
人,医生和护士测量的血压水平是不完全相同的,护士记录的平均收缩压和舒张压明显低于医生测量的血压值(达6.3/
[4]
7.9mmHg左右),并认为护士记录的血压值通常比医生测的血
压值更接近病人白天的平均血压。研究者分析这种差别不是由于技术上的差别,因为当用一个双头的听诊器,医生和护士同时测量血压时,两者所测的血压值相差并不明显。所以
[5]KimuraA,HashimotoJ,WatabeD,etal.PatientcharacteristicsandfactorsassociatedwithInter-armdifferenceofbloodpressuremeasurementsinageneralpopulationinOhasama,Japan[J].JHypertens,2004,22(12):2277-2283.
Graves强调,在病人被诊断为高血压和进行治疗前,必须有护
士或非医生所测的血压值作为参考标准[21]。
[6]NeteaRT,LendersJW,SmitsP,etal.Bothbodyandarmpositionsignificantlyinfluencebloodpressuremeasurement[J].JHumHyper-tens,2003,17(7):445-447.
55.1
[7]HemingwayTJ,GussDA,AbdelnurD.Armpositionandbloodpres-suremeasurement[J].AnnalsofInternalMedicine,2004,140(1):74-75.NordmannA,FrachB,WalkerT,etal.Reliabilityofpatientsmea-suringbloodpressureathome[J].BMJ,1999,319:1172.
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其他因素充放气速度
测量血压时,一般袖带充气速度较快以避免受测者因不
[8]
适而使血压升高,另一方面,应缓慢放气2~4mmHg/s。如放气速度过快可使各期血管音分辨不清,结果易导致收缩压明显低估,而舒张压则高估。但是如放气过慢,压迫时间过久,可使末梢血管淤血,结果使舒张压上升。
[9]
[10]ChobanianAV,BakrisGL,BlackHR,etal.Theseventhreportof
theJointNationalCommitteeonprevention,detection,evaluationandhighbloodpressure[J].Hypertension,2003,42(6):1206-1218.
[11]
5.2假性高血压
少数人的动脉间接血压常明显高于直接动脉血压,这种
EuropeansocietyofHypertension-EuropeanSocietyofcardiologyguidelinesforthemanagementofarterialhypertension[J].JHypertens,2003,21(6):1011-1053.
现象多见于周围动脉有严重的动脉粥样硬化的患者。因其肱动脉中层硬化,袖带必须有更高的压力来压缩它们,而出现血压升高的假象。在临床中,对于血管硬化的老年病人,或者血压很高但视网膜小动脉或其他血管的损害却很轻微的病人、或者即使谨慎地、小剂量的降压治疗但仍有体位性低血压的症状的病人,应高度怀疑存在假性高血压。在这种情况下,一般当袖带内充气加压至收缩压之上时,仍可触到肱动但Osler手法不是检测假性高血压脉或桡动脉(Osler征阳性)。
的可靠方法,要肯定诊断则需做动脉内直接测压[1]。
[14][13][12]
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6小结
综上所述,血压测量受到诸多因素的影响,所以认识影
[15]PrasadGV,NashMM,ZaltzmanJS.Seasonalvariationinoutpatientbloodpressureinstablerenaltransplantrecipients[J].tion,2001,72(11):1792-1794.
Transplanta-
响血压测量值的相关因素对于临床医务人员来说具有非常重要的意义。如果血压测量时没有意识到这些影响因素并及时进行处理,其不利后果即过度治疗和治疗不足的潜在危险,和巨大的经济浪费是显而易见的。因此测量血压时必须尽量避免上述因素的影响和通过多次重复测量血压以保证被测血压数据可靠,适应临床或科研的需要。
致谢感谢浙江省丽水市中心医院韦铁民副院长、心内科吕玲春副主任医师对本研究的帮助和指导!
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(本文编辑曹作华)