医学与哲学(摘要)

导言：围手术期特殊情况的处理

围手术期的情况决定了患者的安全、手术效果，日后的生活质量及预后等。手术医生注重手术的顺顺利利，达到手术期望的效果；麻醉医生注重手术过程中的顺利和安全；患者、家属注重手术效果、日后长期的生活质量。对于年轻患者、单一病变，外科、妇科等手术科室医生常常能够做到手到病除，彻底治愈疾病。但是面对人们的寿命不断延长，高龄患者的日益增多，[多脏器受损的患者比例越来越大]，麻醉医生、手术医生均受到越来越大的挑战，即围手术期的风险增大，稍有不慎就会出现事与愿违的结果，患者受到伤害，同时患者、家属不满意，甚至打闹、上诉，医生赔款，医院赔巨款，影响医院秩序，更造成当事医生较长的郁闷焦虑，遗憾甚至愧疚，严重影响工作动力。 就心血管疾病患者、糖尿病患者和老年患者围手术期的处理，抗凝药物围手术期的处理分别进行论述，又有麻醉医生从麻醉角度，外科医生从手术医生角度提出注意事项。使大家了解越来越多的老年患者，糖尿病、高血压患者，脑血管病、心脏病患者围手术期会出现什么问题？那些貌似健康而实际具有很高的心肌梗死、心力衰竭、肾脏衰竭、脑血管意外甚至心源性猝死的风险？又有哪些患者比如高血压加糖尿病；心脏冠状动脉内支架好几个；脑卒中后遗症；风湿性瓣膜病几十年；即看似很重的疾病，而实际并无大碍，完全可以承受手术？哪些手术看似简单而对患者的神经内分泌系统、交感神经系统以及心、

肾功能影响很大，容易发生围手术期心、脑血管及肾脏并发症？这些知识是需要学习、更新的，不是凭感觉，凭印象可以判断的。本文介绍了一些危险分层的具体细则，特别注意到患者以往重大事件与目前手术的间隔时间常常决定了风险的大小。比如心肌梗死后的患者在发心肌梗死的危险明显增加，但是能等到到急性心肌梗死30天后就会相对安全得多，本文为大家充分列举了可能的风险，谨防“无知无畏”。在处理患者时宁可过多地估计风险也不要抱侥幸心理，目的就是保证患者的安全，力争手术的顺利进行，手术效果的顺达。搜集了可参考的、指南，整理出来方便大家处理患者时有明确的条款可遵循，有据可查。使患者、家属以及医生各方人士术前都充分了解手术风险，评估手术风险及风险与获益比，慎重确定手术与否？何时会手术？何种术式？使患者获得最优化、最安全的治疗，满足医患大家的心愿。

认识到风险的一方面，更重要的是学会如何应对风险，而不是一味的躲避风险。高龄、多病不是手术的禁忌证，很多情况下，甚至危重的患者只要充分的准备，积极的处理，患者多可以转危为安。反之，情敌大意，打无准备之仗，常常会小河沟里翻船，大意失荆州。只要患者有意愿，医生应该承担一定的风险为患者创造机会。

又如抗栓治疗减少围手术期血栓栓塞的风险，同时必然增加围手术期出血的风险，如何熟练掌握抗栓药物的应用，平衡出血与血栓的风险更是临床医生必须面对和解决的难题。还有如今麻醉药物、技术水平、麻醉监测手段如此先进，各种微创技术的应用，特别是各种腔

镜的广泛应用为老年多器官功能减退患者成功手术创造了机会，但是要达到手术顺利进行的目的，非常重要的是对患者手术和麻醉危险因素、各重要器官的储备功能和应激能力的评估，以及了解老年人随年龄变化而产生的药效学和药代学改变，给予老年患者个体化麻醉。内科医生要帮助手术医生、麻醉医生调整好患者的状态；手术医生要认真对待高危患者的危险因素；麻醉医生则是风口浪尖上的守护神，为手术医生把关护航。

文章涉及到的围手术期的处理策略和方法中有些有公认的指南可循，有些没有，更有指南尚未涉及的情况。各个患者以及患者的病情是复杂的，是变化的；患者的意愿、家庭的状况、家庭成员的意见也是千差万别，因此即使有处理指南摆在眼前，很多情况下都非常难做决断。曾听到程显声教授说道：“个体化治疗是医学的灵魂，是一生的智慧。”这是精辟道出了“个体化”，这是医生应该永远牢记的“指南”具体情况仍然要遵循“个体化”的原则去处理。

高龄患者心脏手术围手术期处理要点

围手术期是指从患者需手术治疗住院到出院时为止的期限，围手术期处理贯穿以手术治疗为中心的术前、术中和术后的整体过程之中，也就是包括术前的明确诊断，并存病的检查和处理，营养代谢支持，感染的防治，输血准备，麻醉和术式选择；术中麻醉管理，监测和意外情况防治；术后生命体征和重要脏器功能维护，预防或治疗用抗生素，并存病的处理，并发症防治以及切口引流管的处理等。一个合格的外科医生，不仅要有熟练的手术技能，更应具备有全面的围手术期处理知识。所谓“外科

医生一把刀”的观念是不完善的。随着我国经济水平的增长，人们的寿命不断延长，高龄心脏病患者日益增多，不断积累对高龄患者心脏手术围手术期处理经验，是我国心脏外科的一个重要课题。许多发达国家报道了75岁以上心脏手术患者的情况，总的手术效果是良好的，手术死亡率从7.5%~9.8%不等，对于单纯二尖瓣手术的死亡率是1.7%，而瓣膜病合并冠心病死亡率上升到约20%，虽然，高龄患者心脏手术非致命性并发症发生率高，住院时间长，手术死亡率高，但手术后将近2/3的患者生存超过5个年头，并且完全享受手术后的舒适生活，

没有心脏疾患的束缚和限制，从而摆脱心脏疾病症状，可以独立地自由生活。因此，高龄患者进行心脏手术是可行的，也是必要的。

高龄心血管病患者由于术前心功能差，手术难度高，加之多伴有高血压、糖尿病、肝肾功能不全及肺功能不全，术中及术后一定要慎重处理。高龄患者心肌对缺血的耐受能力差，