保险欺诈--不可触摸的高压线
平安人寿反保险欺诈培训课程 保险欺诈——不可触摸的高压线
平安人寿核保核赔部
2016年4月
保险欺诈的定义
保险欺诈的种类
法律法规中的保险欺诈
公司内部处罚制度
以案说法
保险欺诈的定义
—— 保监会在《关于加强反保险欺诈工作的指导意见》中指出：保险欺诈，是指利用或假借保险合同谋取不法利益的行为，主要包括涉嫌保险金诈骗类、非法经营类和保险合同诈骗类等。
保险欺诈的种类
保险欺诈的种类：涉嫌保险金诈骗类、非法经营保险金业务类和保险合同诈骗类等。
刑事责任：《刑法》第198条 ●有下列情形之一的保险诈骗活动，构成保险诈骗罪，数额较大的，处有期徒刑或拘役，并处罚金；
投保人故意虚构保
险标的，骗取保险
金的 投保人、被保险人故意造成财产损失的保险事故，骗取保险金的 投保人、受益人故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病，骗取保险金的
投保人、被保险人或者受益人编造
未曾发生的保险事故，骗取保险金
的 投保人、被保险人或者受益人对发生的保险事故编造虚假的原因或者夸大损失的程度，骗取保险金的
保险事故的鉴定人、证明人、财产评估人故意提供虚假的证明文件，为他人诈骗提供条件的，以保险诈骗的共犯论处！
民事责任：《保险法》第27条
◆未发生保险事故，被保险人或者受益人谎称发生了保险事故，向保险人提出赔偿或者给付保险金请求的，保险人有权解除合同，并不退还保险费。
◆投保人、被保险人故意制造保险事故的，保险人有权解除合同，不承担赔偿或者给付保险金的责任；除本法第四十三条规定外，不退还保险费。
◆保险事故发生后，投保人、被保险人或者受益人以伪造、变造的有关证明、资料或者其他证据，编造虚假的事故原因或者夸大损失程度的，保险人对其虚报的部分不承担赔偿或者给付保险金的责任。
投保人、被保险人或者受益人有前三款规定行为之一，致使保险人支付保险金或者支出费用的，应当退回或者赔偿。
行政处罚：《保险法》174条 投保人、被保险人或者受益人有下列行为之一，进行保险诈骗活动，尚不构成犯
罪的，依法给予行政处罚：
《业务员基本管理办法—品质管理罚则》
《业务员基本管理办法—品质管理罚则》
《业务员基本管理办法—品质管理罚则》
以案说法 之真实案例1
2011年12月至2013年4月，业务员朱某某以购买某公司保险理财产品为名，先后骗取客户王某某、李某某共计人民币25万元；2014年1月，朱某某以开办保险公司为名，骗取刘某某人民币4万元。
2014年1月，被害人王某某以朱某某涉嫌诈骗向公安部门报案。
2014年12月3日，当地人民法院一审结案：
1．被告人朱某某犯诈骗罪，判处有期徒刑七年，并处罚金人民币3万元。
2．被告人朱某某犯合同诈骗罪，判处有期徒刑一年，并处罚金人民币元。决定执行有期徒刑七年，并处罚金人民币3.5万元。
以案说法 之真实案例2
【案情介绍】
杨某某，女，初中文化程度，无业。2012年9月至2013年1月期间，杨某某在某人寿保险公司投保包含重大疾病的人身保险。2014年10月，杨某某唆使李某某以自己的身份到医院接受检查后，被检查出疑患食管癌。2014年12月，杨某某将医院的检查结果等材料分别递交保险公司共计申请理赔72.1万元。
【案件处理结果】
2015年9月，当地人民法院一审判处杨某某犯保险诈骗罪，判处有期徒刑五年，并处罚金人民币二万元。
以案说法 之真实案例3
【案情介绍】
2012年2月至2013年3月，客户周某某在某人寿保险公司办理的3份人身保险，并签订保险合同。2013年9月，周某某用事先准备好的虚假病历，谎称其因乳腺癌在某医院住院治疗，向保险公司申请理赔。2013年10月，保险公司共计支付周某某理赔款人民币202892.95元。2014年8月，周某某将人民币202892.95元退还保险公司。
2014年9月，周某某主动向公安机关投案，并如实供述保险诈骗的犯罪事实。 2015年3月，当地人民法院一审判处周某某犯保险诈骗罪，判处有期徒刑三年，缓刑四年，并处罚金人民币十万元。
以案说法 之真实案例4
张某某，女，系某市人民医院病案管理员。
霍某，男，系某市人民医院药剂师。
2013年8月，张某某在某人寿保险公司以霍某的名义办理人寿保险，并签订保险合同。2014年2月，张某某以事先准备好的虚假病历，指示霍某谎称其因患急性心肌梗死在某市人民医院住院治疗，向保险公司申请理赔。依据张某某、霍某提供的虚假病历，保险公司赔付理赔款100000元。2014年8月，张某某将其骗保的保险理赔
【案件处理结果】
2015年4月，当地人民法院一审判处张某某犯保险诈骗罪，判处有期徒刑二年，缓刑三年，并处罚金人民币五万元；霍某犯保险诈骗罪，判处有期徒刑二年，缓刑三年，并处罚金人民币五万元。
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