宁波市[餐饮服务许可证]申请书

宁波市《餐饮服务许可证》申请书

√□新证 □延续 □其他

申 请 人 名 称 (公 章) 宁波市和谐宾馆有限公司 地 址 宁波市海曙区得月街1号 法定代表人/负责人/业主 江和谐

宁波市食品药品监督管理局制

填 写 须 知

1、由申请者如实填写后交食品药品监管行政部门办证窗口，核发许可证后存档，申请者自留底稿。委托他人办理的应提供相应的委托书及身份证明材料。

2、请使用碳素墨水钢笔、毛笔或黑色签字笔工整填写不得涂改,空格处以“无”字填写，如填写不下，可以附页，所提供的资料一律采用A4纸（图纸除外），所附材料必须加盖印章或签名。

3、申请人名称字号按工商行政管理部门“预先核准通知书”或“营业执照”填写。 4、经济类型统一按《经济类型与代码》（GB/T12402-2000）填写，具体类型包括内资企业【 国有全资 、集体全资、 股份合作、 联营企、 有限责任公司 、 股份有限公司、私营、 其他内资】 港、澳、台商投资【内地和港澳台合资、内地和港澳台合作、港澳台独资 、港澳台商投资股份有限公司 、其他港澳台商投资】国外投资 【 中外合资、 中外合作、 外资、外国投资股份有限公司、其他国外投资】、其他。

5．地址：市（地）的市区填写市名、路名、门牌号；市（地）农村与县（市、区）填写县（市、区）名、乡镇名、路名（或行政村名）门牌号（或自然村名）。

6．应体检（培训）数，按规定应当取得健康体检和卫生知识培训合格证的负责人、卫生管理员、生产经营人员等的人数。

7．经营类别分为：

（1）特大型餐馆：经营场所使用面积＞3000㎡， 或就餐座位数＞1000座的餐馆。 （2）大型餐馆：500㎡＜经营场所使用面积≤3000㎡，或250座＜就餐座位数≤1000座的餐馆。

（3）中型餐馆：150㎡＜经营场所使用面积≤500㎡，或75座＜就餐座位数≤250座的餐馆。

（4）小型餐馆： 经营场所使用面积≤150㎡，或就餐座位数≤75座的餐馆。 如面积与就餐座位数分属两类的，餐馆类别以其中规模较大者计。

（5）快餐店：以集中加工配送、当场分餐食用，并快速提供就餐服务为主要加工供应形式的单位。

（6）小吃店： 以点心、小吃为主要经营项目的单位。

（7）饮品店： 以供应酒类、咖啡、茶水或饮料为主的单位。

（8）食堂：设于机关、学校、企事业单位、工地等地点（场所），供内部职工、学生等就餐的单位。

（9）食品半成品加工配送中心。

8. 申请许可项目备注：（1）特大、大、中、小型餐馆：中、西餐制售；风味餐馆：例如日本料理制售；农家乐等。（2）快餐店：中式、西式快餐制售（集体配送需注明）。（3）小吃店：干式点心（油条、烧饼、包子、煎饺、发糕、花卷等）；湿式点心（面条、馄饨、豆浆、粥等）；西饼糕点制售。（4）饮品店：冷冻饮品（冰淇淋、冰霜、雪泥、雪糕、甜味冰等）；果蔬汁（果蔬汁/浆、果蔬汁/肉饮料、浓缩果蔬汁/浆）；蛋白饮料（含乳、植物蛋白饮料）；水基调味饮料（碳酸饮料、可乐型、其他型、非碳酸、风味、茶饮料等）；植物饮料；固体饮料（果香型、蛋白型、速溶咖啡、其他固体饮料）；奶茶；果冻；其他饮料。（5）食堂：学校食堂、小型职工食堂、小型幼托机构、乡村小学、工地食堂、单位职工食堂。（6）食品半成品加工配送中心：仅为连锁企业或集团内部各餐饮服务门店提供半成品配送。（7）需特别注明：凉拌菜、冷荤食品、熟肉制品、沙拉、裱花蛋糕、生食海产品、现榨果蔬汁、兑制饮料、水果拼盘、点心制售、单纯烧烤、单纯火锅、集体配送、全部使用半成品加工。

9.要求保密的材料应提出保密意见。本申请书及其他所递交材料一式三份。

基 本 情 况

经营场所功能间布局平面图

（标注功能间名称及面积、主要设备和卫生设施位置、流程）

注：可附页

体检、培训人员名单

2、培训合格证明编号由申请人提供。 3、填写不下，可另附页。

食品安全管理组织、规章制度及主要卫生设施设备

注：请在“□”上打“√”。

不属于被限定人员的声明

宁波市食品药品监管局：

本人（本单位）无因违反《餐饮服务许可证管理办法》第三十六条、三十七条有关规定而被有关部门责令1、3年内不得再次申请《餐饮服务许可证》的情形。

本人（本单位）亦无因违法被吊销餐饮服务许可证，并聘请不得从事餐饮服务管理工作人员从事餐饮服务管理工作的行为。

特此声明！

法定代表人（负责人或业主）签名（盖章）： 江和谐

2013年 1月 5 日

备注：《餐饮服务许可管理办法》（卫生部令第70号）

第三十六条 申请人隐瞒有关情况或者提供虚假材料的，食品药品监督管理部门发现后不予受理或者不予许可，并给予警告；该申请人在1年内不得再次申请餐饮服务许可。

申请人以欺骗、贿赂等不正当手段取得《餐饮服务许可证》的，食品药品监督管理部门应当予以撤销；该申请人在3年内不得再次申请餐饮服务许可。

第三十七条 申请人被吊销《餐饮服务许可证》的，其直接负责的主管人员自处罚决定作出之日起5年内不得从事餐饮服务管理工作。

餐饮服务提供者违反《食品安全法》规定，聘用不得从事餐饮服务管理工作的人员从事管理工作的，由原发证部门吊销许可证。