垂体后叶素致抗利尿激素不适当分泌综合征1例分析
典型病例
患者女55岁以反复咳嗽、间断咯血6年加重天于8年1年8日入院6年前无诱因出现咳黏痰咯血呈鲜红色量1～ml每日～次伴盗汗、乏力午后低热在当地镇医院诊为肺结核给予不规则抗痨治疗半年症状时好时坏;近个月又出现咳嗽、咳黄痰痰中带血呈暗红色血块无明显发热、盗汗、胸痛既往有头皮损伤史1年前头颅CT复查无异常5岁停经查体:体温65℃脉搏9次/分呼吸1次/分血压1/8mmHg发育正常营养中等神志清精神欠佳皮肤、浅表淋巴结未见异常胸对称两肺叩诊清音听两肺呼吸音粗无湿�音心界不扩大心率9次/分无杂音腹软下肢不肿入院后查血常规:WBC 5×19/中性粒细胞69%血红蛋白1g/血小板1×19/红细胞沉降率58mm/小时尿粪常规无异常肝、肾功、电解质均正常空腹血糖56mmol/心电图正常。胸片:两肺中下肺纹理增粗分支走行欠自然。肺CT示慢支右肺中下Ⅲ型肺结核痰菌培养未发现病原菌痰找抗酸杆菌未作肺炎支原体抗体阴性;入院后治疗:甘草合剂1ml 次/日利肺片片次/日5%葡萄糖5ml加垂体后叶1U静滴1次/6小时止血合剂5%葡萄糖5ml、酚磺乙胺g、氨甲苯酸g、维生素�1 mg、维生素C g静滴1次/日9%氯化钠5ml;加哌拉西林6g静滴1次/日%左氧氟沙星氯化钠1ml静滴次/日5%葡萄糖5ml加维生素B�6 g静滴1次/日。入院第天未再咯血故将5%葡萄糖5ml加垂体后叶素1U静滴改为每隔8小时1次下午16∶患者呕吐大量所进食物及胃液1次考虑垂体不良反应故减慢垂体后叶素静滴速度给予恩丹思琼8mg加5%葡萄糖1ml静滴止吐复方氯化钠5ml加1%氯化钾1ml静滴急查电解质:+ 67mmol/、Na+ 19mmol/、Cl- 186mmol/、Ca+ mmol/肾功正常二氧化碳结合力18mmol/:5患者出现癫痫样发作1次精神异常测血压16/95mmHg考虑是否为垂体的升压作用立即停用垂体后叶素给予%甘露醇15mml静滴后血压恢复正常1:患者开始出现神志恍惚、烦躁不安给地西泮1mg肌注稍安静:意识模糊躁动不安在病床上翻滚无语全天输液75ml盐115ml糖16ml后经西地泮、氯丙嗪、异丙嗪、鲁米那镇静均无效作头颅CT检查无异常经大内科讨论后考虑患者低钠、神经精神症状为抗利尿激素不适当分泌综合征所致立即限制水摄入给甘露醇15ml次/日白蛋白1g%氯化钠1ml5%碳酸氢钠1ml静滴及补钾等症状逐消失1月11日神志正常查电解质+ 9mmol/Na+ 1mmol/Cl- 1mmol/经继续每日补钾和5%葡萄糖氯化钠5ml1月1日病情稳定查电解质正常。
讨 论
抗利尿激素不适当泌综合征SIADH是因体内抗利尿激素ADHAVP分泌异常增多或其活性作用过强导致水潴留尿排钠增多以及稀释性低钠血症的一种综合征。
垂体后叶素含两种不同的激素即缩宫素和ADH抗利尿激素通过收缩肺细小动脉同时刺激迷走神经使心率减慢心排量减少从而使肺血流量减少和肺血管压力下降达到止血目的为肺出血的常用药物长期在临床应用未见明显副反应但本例患者为间断咯血经肺CT诊断为肺结核在抗痨时又给垂体后叶素止血每日用量为8U在使用中出现了低钠血症癫痫样发作血压升高呕吐给予镇静剂症状不缓解经讨论分析这一系列症状为SIADH所致立即限制液量补充高渗钠盐、补钾、脱水、提高血浆渗透压后病情逐好转至完全恢复正常;该例可能为肾小管对ADH的敏感性增加所至由于基层医院条件所限未测尿钠和AVP、血浆渗透压等。
通过此例诊治的教训:①在临床中遇有低钠血症除考虑常见原因外应排除上述病因所致;②今后在使用垂体后叶素过程中除注意用量外还要想到个体差异敏感性应定时测血清钠及观察精神神经系统症状的变化。