血栓弹力图在产后出血中的临床应用
血栓弹力图在产后出血中的临床应用
杨倩1, Vincent Lim 2, 董晓静2
1. 重庆医科大学, 重庆400016;2. 重庆医科大学附属第二医院妇产科, 重庆400010
[摘要]产后出血是导致产妇死亡的主要原因之一, 迅速和合适的管理是改善结局的基础。 血栓弹力图是一种能对凝血和纤溶过程进行全面及动态评估的方法, 其用图表的形式反应了凝血过程中所有成分的相互作用。 近年来有研究表明血栓弹力图相比传统实验室检测方法更利于产后出血的全面评估及指导治疗决策的制定。 该研究简要综述了血栓弹力图的检测方法及其在产后出血中的临床应用。 [关键词]妊娠; 血栓弹力图; 产后出血[中图分类号]R4
[文献标识码]A
[文章编号]1674-0742(2015)05(c)-0080-02
The Role of Thrombelastography in Postpartum Hemorrhage
YANG Qian 1, Vincent Lim 2, Dong Xiao-jing 2
1.Medical University of Chongqing,Chongqing,400016 China;2.Department of Obstetric and Gynecology, The Second Affiliated Hospital of Chongqing Medical University, Chongqing, 400010China
[Abstract]Postpartum haemorrhage (PPH)is a major risk factor for maternal morbidity. Monitoring coagulation status in patients with PPH may be crucial for improved outcomes. The Thrombelastograph (TEG)provides an overall assessment of haemostatic function. It provides a graphic representation of clot formation and lysis. Recent years, TEG becomes a more value to estimate the predictive value for PPH.
prognosis of PPH, to guide the decision of treatment strategies. In this paper, we briefly summarized the method of TEG and its [Keywords]Pregnancy; Thrombelastography ; Postpartum haemorrhage 产后出血(postpartum hemorrhage) 指胎儿娩出后24h 内失血量超过500mL, 剖宫产时超过1000mL。 产后出血是导致产妇死亡原因之首, 对产后出血迅速和合适的管理是减少产妇死亡的基础。
虽然导致产后出血的原因不同, 但均导致凝血异常的病理发展。 因此快速纠正凝血异常对控制出血和改善结局至关重要, 但合适的干预需要技术支持。 目前对于产后出血的监测指标有限, 越来越多的研究提出了传统实验室指标的不足, 近年来有研究显示血栓弹力图(thrombelastography,TEG) 可以快速、 全面反映凝血过程, 有利于大出血的早期诊断及治疗。 本文通过综述血栓弹力图的检测方法及在产后出血的研究, 分析血栓弹力图在产后出血中的临床应用价值。 1TEG 的概述
血栓弹力图是一种能动态、 全面、 快速、 床旁评价凝血和纤溶过程的方法, 这种方法的基础是体外血液黏弹性的测定, 模拟了血凝块从开始形成到加速到收缩溶解的全过程。 TEG 能对血
[作者简介]杨倩(1989-), 女, 重庆璧山县人, 硕士, 研究方向: 妇产科。 [通讯作者]董晓静(1973-), 女, 天津人, 博士后, 副教授, 研究方向: 围产医学。
凝块形成的速度、 强度、 稳定性及凝血因素的交互作用进行很好的评价[1]。 TEG 通过检测血块形成及溶解过程中的剪切弹力系数
来表达凝血状态。 由电脑处理后形成TEG 曲线。TEG 曲线参数R 值指从试验开始到血液凝固开始时间, 反映了从血样本到最初纤维形成所需时间。 K 值指从血液凝固开始到振幅达20mm 所需时间, 描述凝血块达到固定强度所需时间。 α 是凝血块形成点至最大曲线幅度做切线与水平线夹角, 反应了凝血块形成速度。 MA 为曲线最大振幅, 反应凝血块强度。 2TEG 在产后出血中的应用2.1TEG 全面快速评估产后出血
与非妊娠状态相比, 妊娠时由于促凝物质的增加如:凝血因子及纤维蛋白原, 天然抗凝物质减少及纤溶活性降低等因素导致血液处于高凝状态, 这种改变可减少产妇分娩时和分娩后出血的风险。 然而, 在妊娠期血液稀释, 血小板常减少等因素又能平衡高凝状态, 这些特殊生理改变增加了对孕产妇产后出血管理的难度。
在产后出血使用的传统实验室指标有血小板计数、 血浆凝血酶原时(prothrombin time, PT)、 活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time ,APTT)、 血浆纤维水平、 血浆D-二聚体和纤维蛋白降解产物。
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较传统实验室指标,TEG 能对凝血状态进行全面、 动态、 快速评估, 更有利于产后出血的监测。 ① 与传统的凝血实验只是对凝血反应中孤立的终点监测和单一测量血液中某一成分不同,TEG 使用全血客观反映出从最初凝血物质激活和纤维蛋白形成、 通过纤维蛋白交互连接和血块凝缩、 到最后血块溶解的全过程。 使凝血的所有成分的相互作用得以体现, 也提供了凝血块的强度。 ② 传统实验室指标需将标本送到实验室进行测量, 花费时间长, 费用高, 而TEG 可以用于床旁监测, 只需要2mL 左右血液即可在20min 得出结果。 ③ 与传统实验室指标不能明显反应出正常孕妇的高凝状态不同。 龚波等的研究对正常未孕妇女72例, 正常妊娠妇女231例, 包括早孕65例, 中孕68例, 晚孕98例, 进行TEG 检测, 得出与正常妇女相比,K,R 明显减小,MA,α,CI 明显增大,TEG 可反映妊娠期妇女存在明显的凝血活性增强状态, 而之前Polak [2]的研究也有相同的结论。 ④PT 与产后出血量无相关性, 而APTT 则显示弱相关性。 Karlsson [3]使用TEG 及传统实验室指标测量了45例主要产科出血和49例出血量
。 然而, 由于获取实验
室结果需要较长时间, 从而影响了对低纤维蛋白原早期诊断和治疗。 Karlsson [3]同样提出TEG-MA 与纤维蛋白原密切相关。 因此TEG 有利于早期诊断低纤维蛋白原, 有利于产后出血的预判。 ⑥
重复及实时的复查TEG, 使快速了解不断变化的凝血状态成为可能。 所以TEG 有助于评估产后出血风险, 有利于早期监测产后出血时凝血状态和预估后续出血, 从而为寻找病因和后续治疗提供了线索。
2.2TEG 指导治疗决策的制定
为了改善产后出血的结局, 尽早进行干预十分重要。 传统指标的局限性使越来越多的研究推荐使用TEG 指导产后出血的管理[5-8]。 TEG 有利于指导在大出血病人的临床合理成分输血。 有报道单独利用TEG 指导止血剂的选
, 从而可减少出血量和用血量[9]择[10], 不同的TEG 参数异常显示需要不同的医学干预J.S.HILL [11]
。 例如,α 用来指导纤维蛋白原,MA 指导血小板输注。 报道了其根据澳大利亚国际管理机关发表的模板改编而来的TEG 指导产后出血的输血流程, 推荐当R>8.3 min, 或者K
在全世界范围内产后出血仍是导致产妇死亡的原因, 因为导
致其产生的原因多种多样, 所以很难对产后出血进行预测。 快速诊断和纠正凝血异常对改善预后十分重要, 传统实验室凝血检测指标束缚了对产后出血管理的进展,TEG 能够完整、 动态地检测凝血纤溶过程, 可全面提供凝血、 纤维蛋白溶解和血小板功能等方面信息, 有利于早期诊断、 早期治疗产后出血, 对改善产后出血病人的结局指标有重要意义。
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