临床药师工作指南第2版心内科-心肌梗死
心肌梗死（myocardial infarction）
1. 疾病概述
心肌梗死是心肌缺血性坏死。是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。临床表现有持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌坏死标记物增高以及心电图进行性改变；可发生心律失常、休克或心力衰竭，属冠心病的严重类型。其基本病因是冠状动脉粥样硬化（偶为冠状动脉栓塞、炎症、先天性畸形、痉挛和冠状动脉口阻塞所致），造成一支或多支血管官腔狭窄和心肌血供不足，而侧支循环未充分建立。一旦血供急剧减少或中断，使心肌严重而持久地急性缺血达1小时以上，即可发生心肌梗死。急性心肌梗死的诊断标准为必须至少具备下列三条标准中的两条：①缺血性胸痛的临床病史；②心电图的动态演变；③心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变。
2. 药物治疗
急性心梗的治疗包括监护和一般治疗；解除疼痛治疗可选用硝酸甘油和哌替啶；再灌注治疗；以及对症抗心律失常、抗心衰治疗。
药物再灌注治疗要求发病3～6小时最多在12小时内，年龄＜75岁。常用药物如下：
（1）尿激酶（UK）：为我国应用最广的溶栓剂，目前建议剂量为150万U左右于30分钟内静脉滴注，配合使用肝素。
（2）链激酶（SK）或重组链激酶：需做过敏试验，建议150万U于1小时内静脉滴注，配合使用肝素。
（3）阿替普酶（重组组织型纤溶酶原激活剂，rt-PA）:能选择性地与血栓表面的纤维蛋白结合形成复合物，对纤维蛋白溶酶原有很高的亲和力，在局部纤维蛋白溶酶原转变为纤维蛋白溶酶，使血栓溶解而不影响循环血液中的纤维蛋白溶解系统。溶栓药物有出血、再灌注心律失常、溶栓后高危险状态、过敏反应等副作用。严重肝功能障碍、低纤维蛋白原血症及出血性素质者忌用。
3. 常用处方及说明
溶栓指征明确者可用以下方案治疗。
处方举例：
rt-PA静脉内溶栓，先静脉注射15mg，然后0.75mg/kg静脉滴注30分钟，再以0.5mg/kg静脉滴注60分钟，总量多控制在100mg以内。
肝素 每小时500～1000U 静脉滴注
阿司匹林 300mg 每日1次
氯吡格雷 75mg 每日1次
说明：溶栓同时给予抗凝及抗血小板制剂。注意监测凝血象，避免出血等并发症。
4. 药物治疗进展
冠状动脉内斑块破裂诱发局部血栓形成是导致急性心梗的主要原因。在急性血栓形成中血小板激活起着十分重要的作用，抗血小板治疗已成为急性心梗的常规治疗，溶栓前即应使用。阿司匹林和噻氯匹定或氯吡格雷是目前临床上常用的抗血小板药物。凝血酶是使纤维蛋白原转变为纤维蛋白最终形成血栓的关键环节，因此抑制凝血酶至关重要。肝素作为溶栓治疗的辅助治疗，低分子肝素不需监测凝血时间，出血并发症等优点，建议替代普通肝素。另外β受体阻断剂、ACEI有降低心肌耗氧量预防重构的作用，在心梗急性期推荐作用。