中国前列腺癌早期诊断专家共识

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．专家共识．

中国前列腺癌早期诊断专家共识

中华医学会泌尿外科学分会前列腺癌联盟

本文中的“前列腺癌早期诊断”特指“临床局限性前列腺癌的诊断”。

我国前列腺癌发病率逐渐升高，多数地区新确

诊患者中晚期比例高于欧美国家，这将对我国前列

腺癌患者的治疗效果及长期生存产生直接影响¨引。为促进泌尿外科同道科学、规范地开展前列腺癌早期诊断工作，编写成员在《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》的基础上，结合我国前列腺癌早期诊断

现状，参考国外指南中的相关内容及最新文献报道，

首次形成此“中国前列腺癌早期诊断专家共识”。

前列腺癌发病率有明显的地域和种族差异。在

世界范围内，前列腺癌发病率位居男性恶性肿瘤第２位。我国前列腺癌发病率较低，但近年来呈显著上升趋势。自２００８年起，前列腺癌已成为泌尿系统发病率最高的恶性肿瘤，２００９年的发病率达到

９．９２／１０万旧圳。国内前列腺癌发病率城乡差异较

大，特别是大城市的发病率更高。２００９年北京、上海、广州的前列腺癌发病率分别达到１９．３０／１０万、

３２．２３／１０万和１７．５７／１０万‘３Ｉ。

目前学术界较为公认的前列腺癌早期临床诊断模式为“三阶梯”法：①通过血前列腺特异性抗原（ＰＳＡ）等肿瘤标志物检查和直肠指检（ｄｉｇｉｔａｌｒｅｃｔａｌ

ｅｘａｍｉｎａｔｉｏｎ，ＤＲＥ）发现可疑病例。②视具体情况，

选择经直肠前列腺超声（ｔｒａｎｓｒｅｅｔａｌ

ｕｈｒａｓｏｎｏｇｒａｐｈｙ，

ＴＲＵＳ）、多参数磁共振扫描（ＭＲＩ）等影像学检查完成可疑病灶的定位诊断。③通过ＴＲＵＳ引导下的前列腺系统活检获得病理诊断。

一、ＰＳＡ检查

１．ＰＳＡ筛查：基于ＰＳＡ的前列腺癌筛查特指在没有症状的特定健康男性人群中进行ＰＳＡ检查，目的是早期发现前列腺癌，并最终降低其病死率。

ＰＳＡ作为单一检测指标，与ＤＲＥ和ＴＲＵＳ比较，具有更高的前列腺癌阳性诊断预测率。然而，在健康男性人群中进行的ＰＳＡ筛查可能会带来前列

ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１０００－６７０２．２０１５．０８．００１

通信作者：孙颖浩，Ｅｍａｉｌ：ｓｕｎｙｈ＠ｍｅｄｍａｉｌ．ｃｏｒｎ．ｃａ

万方数据

腺癌的过度诊断、过度治疗，这种筛查制度的利弊已在欧美国家引起了广大临床医生的激烈争论。国内尚无ＰＳＡ筛查的相关制度，也没有大规模的ＰＳＡ筛

查研究，因此国外一些大型的前列腺癌筛查研究结

果值得国内医生借鉴和思考‘５引。

欧洲的ＥＲＳＰＣ筛查研究明确了ＰＳＡ筛查可降低前列腺癌病死率，提高远期生存率。然而其中２３％～４２％的确诊病例为偶发癌（ｉｎｃｉｄｅｎｔａｌｃａｎｃｅｒ），反映了ＰＳＡ筛查带来的过度诊断现象。另

一项前列腺癌、肺癌和结肠癌筛查的随机对照试验ＰＬＣＯ也同样显示ＰＳＡ筛查导致前列腺癌过度诊疗的情况。

美国泌尿外科学会（ＡＵＡ）和美国临床肿瘤学会（ＡＳＣＯ）建议５０岁以上男性每年应接受ＤＲＥ和ＰＳＡ检查，对于有前列腺癌家族史的人群，年度ＰＳＡ

检查应从４５岁开始。７０岁以下的男性能从ＰＳＡ检

查中获益，但大于７０岁或预期寿命少于１０年的男性不纳入ＰＳＡ筛查人群。７Ｊ。

结合国内外ＰＳＡ筛查的相关文献依据，本共识

专家组建议：在通过国内大型前列腺癌筛查研究获得具体数据之前，目前不宜在国内推广基于整体人群的ＰＳＡ筛查工作。

２．临床ＰＳＡ检查及结果判定：ＰＳＡ检查不同于ＰＳＡ筛查，我国临床ＰＳＡ检查往往发生在泌尿外科门诊及年度健康体检。临床ＰＳＡ检查需注意以下

几点。

（１）ＰＳＡ检查指征：①５０岁以上伴有下尿路症状的男性需行ＰＳＡ检查；②有前列腺癌家族史的男性，ＰＳＡ检查时间宜提前到４５岁；③ＤＲＥ或前列腺影像学检查异常的男性也应进行ＰＳＡ检查。

（２）检测频率：０）４５～４９岁、ＤＲＥ正常、ＰＳＡ＞１斗ｇ／Ｌ者，１—２年复查ＰＳＡ；②ＤＲＥ正常且ＰＳＡ≤１¨ｇ／Ｌ者，５０岁时复查；③５０岁以上如ＤＲＥ正常、

ＰＳＡ＜３¨∥Ｌ且没有其他穿刺适应证，１—２年复查

ＰＳＡ。

（３）影响因素：影响血清ＰＳＡ水平的因素包括

前列腺机械性挤压（如ＤＲＥ、尿潴留、膀胱镜检查

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等）以及尿路感染、血尿等因素，故检查应在射精２４

ｈ后，膀胱镜检查、导尿等操作４８ｈ后，ＤＲＥ检查１周后，前列腺穿刺１个月后进行，建议ＰＳＡ检测时同期行尿常规检查以排除血尿和／或炎症的影响。

（４）ＰＳＡ正常值：血清总ＰＳＡ（ｔＰＳＡ）＞４．０斗∥Ｌ为异常，对初次ＰＳＡ异常者建议数周后复

查。血清ＰＳＡ受年龄和前列腺大小等因素的影响，

有数据显示我国男性不同年龄段ＰＳＡ水平分别为

４０—４９岁≤２．１５斗ｇ／Ｌ，５０～５９岁≤３．２０斗ｇ／Ｌ，６０—６９岁≤４．１０斗ｇ／Ｌ，７０～７９岁≤５．３７斗ｇ／Ｌ，均

低于西方国家男性旧Ｊ。

３．ＰＳＡ衍生指标：一般认为当ＰＳＡ介于４～１０汕ｇ／Ｌ（灰区）时，为避免不必要的穿刺，可使用以

下ＰＳＡ衍生指标。

（１）游离ＰＳＡ比值（％ｆＰＳＡ）：游离ＰＳＡ可提高

ＰＳＡ处于灰区的前列腺癌检出率。推荐以０．１６作

为％ｆＰＳＡ参考值，％ｆＰＳＡ＞０．１６时穿刺阳性率为１１．６％，＜０．１６时穿刺阳性率为１７．４％，＜０．１０时穿刺阳性率高达５６％－９Ｊ。

国内多中心研究结果显示：①％ｆＰＳＡ能提高前列腺癌的诊断率１５％～２０％；②＞６０岁人群中，％ｆＰＳＡ的诊断效能优于ＰＳＡ单独使用；③国人％ｆＰＳＡ

适用范围可扩展至ＰＳＡ４～２０斗ｇ／Ｌ的人群¨ｍ１１Ｊ。

（２）ＰＳＡ密度（ＰＳＡＤ）：即血清ＰＳＡ值与前列腺体积的比值，正常值应＜０．１５。当患者ＰＳＡ在正常值高限或轻度增高时，使用ＰＳＡＤ可指导医师决定是否进行穿刺活检或随访¨引。

（３）ＰＳＡ速率（ＰＳＡＶ）：即ＰＳＡ在单位时间内的

变化量，通过在２年内至少检测３次ＰＳＡ计算得

出，其正常值为每年＜０．７５斗ｇ／Ｌ。前列腺癌的ＰＳＡＶ显著高于良性前列腺增生及正常人群，如果

每年ＰＳＡＶ＞０．７５¨ｇ／Ｌ，应怀疑前列腺癌的可能。

二、潜在的前列腺癌早期诊断标志物

近年来，ＰＳＡ以外的一些其他前列腺癌标志物也逐渐被认为具有潜在的诊断价值。

长链非编码ＲＮＡ前列腺癌抗原３（ｐｒｏｓｔａｔｅｃａｎｃｅｒ

ａｎｔｉｇｅｎ３，ＰＣＡ３）基因已被美国ＦＤＡ批准作

为诊断前列腺癌的标志物。在ＰＳＡ升高的患者中，

使用ＰＣＡ３作为诊断标志物比使用ｔＰＳＡ、％ｆＰＳＡ等更能提高前列腺癌的诊断准确率。ＥＡＵ指南推荐在初始前列腺穿刺阴性，但仍怀疑前列腺癌的患者中进行ＰＣＡ３检测¨３｜。融合基因ＴＭＰＲＳＳ２一ＥＲＧ被发现在欧美前列腺癌人群中有较为广泛的存在，同样可提高前列腺癌的诊断准确率。游离ＰＳＡ的分

万方数据

子异构体ｐ２ＰＳＡ于２００５年被美国ＦＤＡ批准为前列腺癌的检测指标，基于ｐ２ＰＳＡ的前列腺健康指数

（ｐｒｏｓｔａｔｅ

ｈｅａｌｔｈ

ｉｎｄｅｘ，ＰＨＩ）诊断前列腺癌的准确性

及特异性均优于ＰＳＡｌｌ４１。

鉴于前列腺癌显著的种族差异性，对这些新型诊断指标能否直接用于国内临床工作需持谨慎态

度。与此同时，国内一些最新的研究也发现了一些

国人特有的前列腺癌早期诊断指标，这些研究成果进一步在国内进行多中心临床验证后，对提高我国

前列腺癌的早期诊断率必有助益¨５。１６Ｊ。

三、ＤＲＥ

ＤＲＥ简便易行，受检患者无痛苦，是前列腺癌早期诊断的重要检查手段，编写组成员建议泌尿外科医师必须熟练掌握ＤＲＥ操作技能。大多数前列腺癌起源于前列腺的外周带，肿瘤体积超过０．２

ｍ１

时容易被ＤＲＥ检出。约１８％的前列腺癌患者是单独经由ＤＲＥ发现的，而且ＤＲＥ异常的患者往往具有更高评分的前列腺癌‘１７－１８］。

四、影像学检查

１．ＴＲＵＳ：ＴＲＵＳ检查中，典型的前列腺癌外周带低回声结节征象并不常见，尤其对于早期前列腺癌患者，ＴＲＵＳ检查价值有限，诊断特异性较低¨９｜。此外，单纯ＴＲＵＳ引导下的兴趣点穿刺并不能取代系

统穿刺。

２．ＭＲＩ：ＭＲＩ在前列腺癌诊断中的价值近年来

获得越来越广泛的认可，尤其是结合波谱分析、动态弥散加权等序列的多参数ＭＲＩ技术，对前列腺癌的早期诊断和临床分期均有较大的价值旧０。２引。由于早期前列腺癌病灶体积小，呈多灶性、分散性生长，

因此对于初次穿刺阴性的患者，通过ＴＲＵＳ与多参

数ＭＲＩ影像融合技术可实施前列腺靶向穿刺活检，

国外文献报道可提高约２０％的早期前列腺癌检出率‘２３｜。

３．其他：ＣＴ及全身核素骨扫描技术在前列腺癌早期诊断中的临床价值有限，仅对判断淋巴结、骨

骼转移具有辅助作用。

五、前列腺穿刺活检

前列腺穿刺活检是确诊前列腺癌最可靠的手

段，准确、有效的前列腺穿刺活检对于早期前列腺癌的诊断有重要意义。一项中国前列腺癌联盟

（ＣＰＣＣ）开展的前列腺穿刺活检现状调查结果显

示，我国前列腺穿刺活检患者与欧美国家相比具有年龄大、ＰＳＡ高、前列腺体积小、Ｇｌｅａｓｏｎ评分高、阳性率低等特点Ⅲ』。这可能与不同地区采取的穿刺

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・５６３・

策略不同有一定关系。

本共识建议的前列腺穿刺活检指征包括：①ＤＲＥ发现前列腺结节，任何ＰＳＡ值；②ＭＲＩ、ＴＲＵＳ等检查发现异常，任何ＰＳＡ值；③ＰｓＡ＞１０斗ｇ／Ｌ；④

ＰＳＡ

４～１０恤ｇ／Ｌ，ｆ／ｔＰＳＡ异常或ＰＳＡＤ值异常。当ＰＳＡ为４～１０斗ｇ／Ｌ时，如％ｆＰＳＡ、ＰＳＡＤ、影

像学检查均正常，应严密随访。穿刺应该同时考虑患者的年龄、合并症和治疗结果。国外一些常用的风险计算工具，如Ｓｕｎｎｙｂｒｏｏｋ、ＥＲＳＰＣ等，可以用来预测个体的穿刺阳性风险，是减少不必要穿刺的重

要工具∞５｜。但这些基于国外样本建立的预测模型

在我国人群中使用需经过跨人种的临床验证。

初次穿刺阴性后重复穿刺活检的指征包括：①首次穿刺病理发现非典型性增生或高级别ＰＩＮ，尤其是多针病理结果如上心６Ｉ；②复查ＰＳＡ＞１０斗ｇ／Ｌ；⑧复查ＰＳＡ４～１０斗ｇ／Ｌ，％ｆＰＳＡ、ＰＳＡＤ值、ＤＲＥ或

影像学表现异常，如ＴＲＵＳ或ＭＲＩ检查提示可疑癌

灶，可在影像融合技术下行兴趣点的靶向穿刺＿２３Ｉ；＠ＰＳＡ４一ｌＯ斗ｇ／Ｌ，％ｆＰＳＡ、ＰＳＡＤ、ＤＲＥ、影像学表

现均正常的情况下，每３个月复查ＰＳＡ。如ＰＳＡ连续２次＞１０斗ｇ／Ｌ或ＰＳＡＶ每年＞０．７５斗ｇ／Ｌ。

前列腺穿刺活检需在超声引导下实施，建议常

规使用预防性抗生素及局部麻醉。经直肠穿刺临床使用更为广泛，经会阴穿刺与经直肠穿刺具有相似

的前列腺癌检出率。穿刺针数：体积３０—４０ｍｌ的前列腺需接受不少于８针的穿刺活检，１０～１２针系统穿刺是临床使用最为广泛的基线（初次）前列腺穿刺策略。前列腺穿刺的主要并发症包括血尿、血

执笔专家：高旭

参与讨论和审定专家（按单位汉语拼音排序）：第二军医大克新），广州军区武汉总医院泌尿外科（潘铁军），华中科技大学同济医学院附属同济医院泌尿外科（叶章群），上海交中山大学附属第三医院泌尿外科（高新），中山大学孙逸仙参考文献

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ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｃｅ

ｓｍａｌｌ

ｏｆｈｉｇｈｇｒａｄｅｐｒｏｓｔａｔｉｃｉｎｔｒａｅｐｉｔｈｅｌｉａｌｎｅｏｐｌａｓｉａａｎｄａｔｙｐｉｃａｌａｃｉｎａｒｐｒｏｌｉｆｅｒａｔｉｏｎｉｎ１７３：７０－７２．

ｔｈｅｃｏｎｔｅｍｐｏｒａｒｙ

ｅｒａ［Ｊ］．Ｊ

Ｕｒｏｌ，２００５，

ｉｍａｇｉｎｇ—ｉｎｉｔｉａｌｒｅｓｕｌｔｓ［Ｊ］．Ｒａｄｉｏｌｏｇｙ，２００７，２４５：１７６－１８５．１２２Ｊ

Ｌｅｍａｉｔｒｅｅｎｈａｎｃｅｄ

Ｌ，ＰｕｅｃｈＭＲＩ

ｏｆ

Ｐ，Ｐｏｎｃｅｌｅｔａｎｔｅｒｉｏｒ

Ｅ，ｅｔ

ａ１．Ｄｙｎａｍｉｃ

ｃｏｎｔｒａｓｔ．

［２７］Ｅｉｃｈｌｅｒ

Ｋ，ＨｅｍｐｅｌＳ，ＷｉｌｂｙＪ，ｅｔａ１．Ｄｉａｇｎｏｓｔｉｃ

ｖａｌｕｅｏｆ

ｐｒｏｓｔａｔｅ

ｃａｎｃｅｒ：

ｍｏｒｐｈｏｍｅｔｒｉｃ

ｓｙｓｔｅｍａｔｉｃｂｉｏｐｓｙｍｅｔｈｏｄｓｉｎｔｈｅｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｉｏｎｏｆｐｒｏｓｔａｔｅｓｙｓｔｅｍａｔｉｃ

ｃａｎｃｅｒ：ａ

ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔａｎｄｃｏｒｒｅｌａｔｉｏｎｗｉｔｈｒａｄｉｃａｌｐｒｏｓｔａｔｅｃｔｏｍｙＥｕｒＲａｄｉｏｌ，２００９，１９：４７０－４８０．

ｆｉｎｄｉｎｇｓ『Ｊ１．ｒｅｖｉｅｗ［Ｊ］．Ｊ

Ｕｒｏｌ，２００６，１７５：１６０５．１６１２．

［２８］Ｃｕｅｖａｓ

ｏｎ

Ｏ，Ｏｔｅｏ

Ｊ，ＬａｚａｒｏＥ，ｅｔａ１．Ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｅｃｏｌｏｇｉｃａｌｉｍｐａｃｔ

ｉｎＥｓｃｈｅｒｉｃｈｉａｃｏｌｉ

ａｎｄ

ｏｆ

［２３］ＳｔｅｐｈｅｎｓｏｎＳＫ，ＣｈａｎｇＥＫ，ＭａｒｋｓＬＳ．Ｓｃｒｅｅｎｉｎｇａｎｄｄｅｔｅｃｔｉｏｎ

ｒｅｓｏｎａｎｃｅ

ｔｈｅｐｒｏｇｒｅｓｓｉｏｎｏｆｆｌｕｏｒｏｑｕｉｎｏｌｏｎｅｒｅｓｉｓｔａｎｃｅｉｎｃｒｅａｓｅｄｃｏｍｍｕｎｉｔｙ

ｕｓｅ

ａｄｖａｎｃｅｓｉｎｍａｇｎｅｔｉｃ

ｉｍａｇｅ—ｇｕｉｄｅｄｐｒｏｓｔａｔｅｂｉｏｐｓｙ［Ｊ］．

ｗｉｔｈ

ｍｏｘｉｆｌｏｘａｃｉｎ，ｌｅｖｏｆｌｏｘａｃｉｎＡｎｔｉｍｉｅｒｏｂ

ＵｒｏｌＣｌｉｎＮｏｒｔｈＡｍ，２０１４，４ｌ：３１５．３２６．

ａｍｏｘｉｃｉｌｌｉｎ／ｃｌａｖｕｌａｎｉｃ６６．６６４—６６９．

ａｃｉｄ［Ｊ］．Ｊ

Ｃｈｅｍｏｔｈｅｒ．２０１１，

［２４］陈锐，高旭，孙颖浩，等．中国前列腺癌联盟成员医院前列腺

穿刺活检现状的调查报告［Ｊ］．中华泌尿外科杂志，２０１５，３６：

３４２．３４５．

（收稿日期：２０１５－０４－２９）

［２５］ＲｏｏｂｏｌＭＪ，ＳｔｅｙｅｒｂｅｒｇＥＷ，Ｋｒａｎｓｅ

ｓｔｒａｔｅｇｙ

ｉｍｐｒｏｖｅｓ

ｐｒｏｓｔａｔｅ－・ｓｐｅｃｉｆｉｃ

Ｒ，ｅｔ

ａ１．Ａ

ｒｉｓｋ—ｂａｓｅｄ

ｏｆ

（本文编辑：霍红梅）

ａｎｔｉｇｅｎ・－ｄｒｉｖｅｎ

ｄｅｔｅｃｔｉｏｎ

．消。息．

第三十三届世界腔道泌尿外科大会通知

ＤｅａｒＣｏｌｌｅａｇｕｅ，

Ｏｎｂｅｈａｌｆｏｆｔｈｅｏｒｇａｎｉｓｉｎｇｃｏｍｍｉｔｔｅｅ，Ｉａｍｄｅｌｉｇｈｔｅｄｔｏｉｎｖｉｔｅａｌｌ

ｔｏ

ｔｈｅＷｏｒｌｄＣｏｎｇｒｅｓｓｏｆＥｎｄｏｕｒｏｌｏｇｙａｎｄＳＷＬｉｎＬｏｎｄｏｎ

ａ

ＴｈｉｓｋｅｙｅｖｅｎｔｗｉｌｌｂｅｈｅｌｄｉｎｔｈｅＥｘＣｅｌｃｅｎｔｒｅｉｎＬｏｎｄｏｎｂｅｔｗｅｅｎ１ａｎｄ４Ｏｃｔｏｂｅｒ２０１５．Ｗｅｐｒｏｍｉｓｅｔｏｄｅｌｉｖｅｒｍｅｅｔｉｎｇ，ｃｏｍｂｉｎｅｄｗｉｔｈ

ａ

ｖｅｒｙ

ｅｄｕｃａｔｉｏｎａｌ

ｇｒｅａｔｓｏｃｉａｌｇｅｔ—ｔｏｇｅｔｈｅｒ．Ｍａｎｙｎｅｗｆｅａｔｕｒｅｓｗｉｌｌｂｅｐｒｅｓｅｎｔｅｄ．Ｏｎｅｏｆｔｈｅｍｉｓ

ａｎ

ｉｎｎｏｖａｔｉｖｅｃｏｎｃｅｐｔｏｆ

’ｂｅｔｔｅｒｔｈａｎｌｉｖｅ’ｓｕｒｇｅｒｙ．Ｔｈｅｐｌｅｎａｒｙｓｅｓｓｉｏｎｓｗｉｌｌｂｅｄｅｌｉｖｅｒｅｄｂｙｗｏｒｌｄ—ｃｌａｓｓｅｘｐｅｒｔｓ．Ｔｈｅｃｏｎｆｅｒｅｎｃｅ

ｖｅｎｕｅ

ｉｓｖｅｒｙｃｏｎｖｅｎｉｅｎｔｌｙｌｏｃａｔｅｄｗｉｔｈｇｏｏｄｃｏｎｎｅｃｔｉｏｎｓｔｏｃｅｎｔｒａｌＬｏｎｄｏｎ

ａ

Ｌｏｎｄｏｎ

ｏｆ

ｃｏｕｒｓｅ

ｈａｓｌｏｔｏｆａｔｔｒａｃｔｉｏｎｓ．Ｉｎａｄｄｉｔｉｏｎｔｏ

ｃａｎ

ｔｈｅＲｏｙａｌｐａｌａｃｅｓａｎｄ

ｍｕｓｅｕｍｓ，ｔｈｅｒｅ

ａｒｅ

ｐｌｅｎｔｙ

ｏｆｔｈｅａｔｒｅｓ，ｐａｒｋｓａｎｄ

ｓｈｏｐｐｉｎｇｓｔｒｅｅｔｓ．Ｙｏｕａｎｄｙｏｕｒｆａｍｉｌｙ

ｃｏｍｂｉｎｅｔｈｉｓｍｅｅｔｉｎｇｗｉｔｈｏｔｈｅｒｋｅｙｓｉｇｈｔｓｅｅｉｎｇｔｏｕｒｓｉｎｔｈｅＵＫ．ｔｈｅｗｅｂｓｉｔｅ：ｗｗｗ．ＷＣＥ２０１５．ｃｏｍ

Ｐｌｅａｓｅｒｅｇｉｓｔｅｒｅａｒｌｙ．ＴｈｅｉｎｆｏｒｍａｔｉｏｎｉｓＭｒＲａｖｉＫｕｌｋａｒｎｉＭＳＦＲＣＳＣｏｎｓｕｌｔａｎｔＵｒｏｌｏｇｉｃａｌＳｕｒｇｅｏｎ

ｏｎ

ＡｓｈｆｏｒｄａｎｄＳｔＰｅｔｅｒ’ＳＨｏｓｐｉｔａｌＦｏｕｎｄａｔｉｏｎＴｒｕｓｔＣｈｅｒｔｓｅｙ，Ｓｕｒｒｅｙ，ＵＫ

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