医保题库2015

填空

1、在一个参保年度内，在校学生和非在校未成年居民医保基金最高支付限额为 万元；其他参保居民医保基金支付限额为 万元。 答案：10 7

2、沧州市不同级别的定点医疗机构首次住院起付标准为：一级医疗机构（含社区卫生服务机构） 元；二级医疗机构 元；三级医疗机构 元。

答案：300 600 900

3、参保人员经批准转往外地医疗机构就医发生的符合规定的住院医疗费用，起付标准为 元 。

答案：2000

4、参保人员经批准转往外地医疗机构就医发生的符合规定的住院医疗费用，医保基金支付比例在本市三级定点医疗机构支付比例基础上 。

答案：降低10%

5、居民基本医疗保险基金支付范围，严格按照我省城镇基本医疗保险 、 、 等有关规定执行。少年儿童用药和诊疗项目范围，按照国家和省的相关规定执行。超出规定范围和标准的医疗费用，医保基金不予支付。

答案：药品目录 诊疗项目 医疗服务设施标准

6、在一个年度内，我市职工医保统筹基金累计最高支付限额为 元。 答案：7万

7、参保人员患病需要在本市参保地医疗定点机构住院治疗，应在入院 小时内使用社会保障卡（医保IC 卡）办理住院手续。

答案：24小时

8、参保人员在本市范围内定点医疗机构就医，须主动出示 和 。经诊断需要住院治疗的，应在入院24小时内使用社会保障卡（医保IC 卡）办理住院手续。

答案：身份证（户口本） 社会保障卡（医保卡和IC 卡）。

9、我市医疗保险重症病种范围： 、 、 。 答案：恶性肿瘤放化疗 尿毒症透析治疗 组织器官移植术后抗排异药物治疗。

10、按规定享受统筹基金支付的重症门诊医疗待遇。重症认定期限为 年，到期后需要继续治疗应重新审批。

答案：一年

11、参保人员出院带药量为：急性病不得超过 日量，慢性病不得超过 日量，中草药不得超过 剂量，且不得带输液和注射药品。 答案：3 7 7

12、参保职工重症门诊统筹基金支付标准：一个年度内个人只支付选定定点医疗机构的 起付标准，起付标准以上符合规定范围的医疗费用，医保基金支付比例按住院标准执行。

答案：首次住院

13、参保居民（不包括大学生）在本人选定的门诊统筹定点医疗机构就诊每次发生的符合规定的普通门诊医疗费用，金额在 元以上的部

分，门诊统筹基金支付 %，一个年度内门诊统筹基金累计支付限额为 元。

答案：20 50 200

14、参保人员经本市定点医疗机构不能确诊的疑难病症或因条件所限不能在本市定点医疗机构进行诊治的危重病参保患者，可以申请办理 。

答案：市外转诊转院

15、参保人员因急诊抢救可就近在非定点医疗机构住院治疗，应在住院 日内（节假日顺延）向参保地医保经办机构治疗。未按规定办理备案手续或非急诊抢救住院治疗所发生的医疗费用，统筹基金不予支付。

答案：3

16、参保人员住院治疗过程跨年度的，按出院时间确定其医保待遇支付年度。如参保患者当年度发生的医疗费用较高，可自愿在当年的 办理住院医疗费用结算手续，并重新办理入院，住院医疗费用按不同年度分别计算。

答案：12月底

17、参保居民连续参保缴费 年以上的，每增加一个缴费年度，医保基金支付比例增加1%，增加的比例最高不超过10%。参保后中断缴费再次参保的，连续缴费年限重新计算。

答案：5

18、参保居民连续参保缴费5年以上的，每增加一个缴费年度，医保

基金支付比例增加 ，增加的比例最高不超 。参保后中断缴费再次参保的，连续缴费年限重新计算。

答案：1% 10%

19、本市参保职工在定点医疗机构发生符合规定的住院医疗费用，起付标准以上最高支付限额以下符合政策规定的住院医疗费用，统筹基金支付比例为：在职职工 %，退休人员 %。

答案： 90 93

20、本市参保职工慢性病每年组织认定一次，申请人须填报《沧州市职工基本医疗保险慢性病申请表》，提供近期的疾病诊断证明及相关病历资料，并参加 组织的慢性病专项体检。经专家委员会认定符合标准的参保人员，按规定享受统筹基金支付的慢性病门诊医疗待遇。

答案：当地人力资源和社会保障行政部门

21、在一个年度内，慢性病参保人员在本人选定的定点医疗机构门诊发生的符合病种支付范围的医疗费用，统筹基金起付标准为 元，起付标准以上符合相关规定的医疗费用，单个病种年度累计统筹基金最高支付限额为 元，每增加一个病种增加 元，年度累计最高支付限额为 元。

答案：500 1500 500 3000

22、在一个年度内，慢性病参保人员在本人选定的定点医疗机构门诊发生的符合病种支付范围的医疗费用，统筹基金起付标准为500元，起付标准以上符合相关规定的医疗费用，统筹基金支付比例为在职职

工 %，退休人员 %。

答案：70 73

23、 急诊留观、抢救后立即住院治疗（急诊抢救与住院时间未间断）的参保人员，其住院前急诊留观、抢救的符合规定的门诊医疗费用与 合并计算。住院前的 不能与住院医疗费用合并计算。

答案：住院医疗费用 普通门诊医疗费用

24、我市参保人员在急诊强求留观期间死亡未办理住院的，其符合规定的 由统筹基金按住院有关规定标准支付。

答案：急诊抢救医疗费用

25、参保人员使用基本医疗保险药品目录中“乙类目录”的药品所发生的费用，先由参保人员自付 ，再按基本医疗保险的规定支付。 答案：10%

26、属于基本医疗保险支付部分费用的大型医疗设备检查和治疗项目以内的费用，先由参保人员自付 ，再按基本医疗保险的规定支付。 答案：10%

27、参保人员因意外伤害办理住院手续时，接诊医师应详细询问外伤情况，根据患者本人或知情的陪同人员对受伤经过的第一陈述，如实填写 。

答案：《沧州市基本医疗保险意外伤害住院申报表》

28、定点零售药店如有违规行为，人力资源和社会保障行政部门可视不同情况给予通报批评，责令限期整改，暂停 的医保服

务资格；整改不合格或情节严重的，取消定点资格，医保经办机构解除服务协议；骗取医保基金支出的，责令退回骗取的医保基金，处骗取金额 的罚款；构成犯罪的，移交司法机关处理。

答案：3至12个月，2倍以上5倍以下

29、城镇职工基本医疗保险制度坚持 、 、 、 、 的方针，基本医疗保险水平与本市经济社会发展水平相适应。 答案：广覆盖 保基本 多层次 可持续

30、我市城镇职工统筹基金支付比例为：在职职工 ，退休职工 报销比例。

答案：90% 93%

31、基本医疗保险药品目录中“乙类目录”的药品所发生的费用，先由参保人员自付 ，再按基本医疗保险的规定支付。

答案：10%

32、我市城镇职工医保统筹基金最高支付限额：在一个年度内统筹基金累计最高支付限额为 元。

答案：7万

33、定点医疗机构在收治参保人员住院时，应认真核验住院患者的参保身份，切实做到 、 、 相符，防止 。 答案：人 证 卡 冒名住院

34、在为参保患者提供医疗服务时，定点医疗机构应当做到 、 、 、 。

答案：合理检查 合理用药 合理治疗 合理收费

35、 参保人员因所住定点医疗机构条件所限，在不转院的情况下，需要到其他医疗机构进行检查、治疗的，应由定点医疗机构医保科填报 到属地医保经办机构办理审批手续。未办理批准手续所发生的医疗费用，统筹基金不予支付。

答案：《外检外治审批表》

36、我市城镇居民医保基金支付比例：一级定点医疗机构为 ；二级定点医疗机构为 ；三级定点医疗机构为 。

答案：85% 75% 65%

37、城镇居民医保基金最高支付限额：在一个参保年度内，在校学生和非在校未成年居民医保基金最高支付限额为 元；其他参保居民医保基金最高支付限额为 元。

答案：10万 7万

38、门诊慢性病和重症参保人员，应在参保地医保经办机构指定的定点医疗机构中自主选定 家作为本人慢性病或重症门诊治疗定点医疗机构，按自然年度一定一年不变，需要变更门诊定点医疗机构的，可于每年 月份到参保地医保经办机构办理变更手续。

答案:1 12

39、用人单位常驻外地工作一年以上的在职职工和异地安臵的退休人员，可在参保登记时或于每年 月份由所在用人单位到参保地医保经办机构办理异地居住就医登记备案手续。

答案: 12

40、定点医疗机构和定点零售药店应于每月 日前将上月参保人员

发生的医疗费用及有关资料报属地医保经办机构审核。医保经办机构在收到费用资料后 个工作日内，按结算办法的规定将应由统筹基金和个人账户支付的合理医疗费用按 拨付，其余 留作服务质量保证金，根据年终考核情况再予拨付。

答案: 10 20 90% 10%

41、用人单位不办理医疗保险登记的，由 责令限期整改；逾期不改正的，对用人单位处应缴医疗保险费数额 以上 以下的罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处 元以上 元以下罚款。

答案: 人力资源社会保障行政部门 1倍 3倍 500 3000

42、城镇基本医疗保险定点零售药店定点资格有效期为 年，到期验证延期。定点资格有效期满前 个月内，定点零售药店可向当地医疗保险行政部门提出延期申请。

答案: 3 2

43、门诊慢性病认定的有效期为 年，期满后参保在职职工应进行复查未进行复查的停止享受门诊慢性病医疗待遇。退休人员不参加复查。

答案: 4

44、住院定点医疗机构的定点资格有效期限为 年，期满愿意继续承担医保定点服务的，应在有效期届满前 个月内，向同级人力资源和社会保障行政部门提供有效申请。

答案: 3 2

45、住院定点医疗机构 、 等变更的，应自批准变更之日起 个工作日内到原申请地人力资源和社会保障行政部门办理变更登记手续，并报市人力资源和社会保障行政部门备案。

答案: 名称 法人代表或负责人 15

46、我市定点医疗机构服务协议有效期为 年，任意一方违反协议，堆放均有权解除协议，但须提前 个月通知对方。

答案: 1 1

47、定点零售药店服务协议有效期为 年，任意一方违反协议，对方均有权解除协议，但须提前 个月通知对方。

答案: 1 1

48、定点医疗机构在本单位显著位臵悬挂 标牌，

并妥善管理，不得 或 ；设立医保 ；设臵 和 ，公布医疗保险 与 ，无偿提供参保人员社会保障卡余额查询服务。

答案: 沧州市城镇基本医疗保险定点医疗机构 转让 损坏专用窗口 医疗保险政策宣传栏 医疗保险意见箱 咨询 投诉电话

49、定点医疗机构对参保人员的医疗费用要单独 ，并有义务为医保经办机构提供审核医疗费用所需的全部 及 。 答案: 建账 诊治资料 账目清单

50、从2014年1月1日起，将血友病纳入本市城镇基本医疗保险门诊 病种范围。

答案: 重症（大病）

51、参保人员在本市定点医疗机构就医，经诊断需要住院治疗的，应在入院 小时内使用社会保障卡（医保IC 卡）办理住院手续。 答案: 24

52、新生儿自出生之日起 日内办理参保登记和缴纳当年度全额医疗保险费的，自出生之日起享受医保待遇。

答案: 90

53、定点医疗机构应做到 、 、 、 和 等“五吻合”。

答案: 票据 费用清单 住院医嘱 治疗单 病程记录

54、医师开具西药处方须符合 ，开具中成药处方须遵循 和理法方药，对于每一 下的同类药品原则上不宜 。

答案: 西医疾病诊治原则 中医辨证施治原则 最小分类 叠加使用

55、定点医疗机构应坚持“以病人为中心”的服务准则，严格执行 和 的原则， 、 、 、 ，采取有效措施控制医疗费用的不合理增长，减轻参保患者个人负担。

答案: 首诊负责制 因病施治 合理检查 合理治疗 合理用药 合规收费

56、2014年5月，10岁的参保居民妞妞在中心医院住院治疗，她所享受的医疗保险统筹基金最高支付限额应为 万元。

答案: 10

57、定点医疗机构和定点零售药店不得以任何理由、任何方式为参保

人员在 就医购药购物提供划卡服务。

答案: 非定点单位

58、参保人员单次住院使用体内臵换人工器官、体内臵放人工材料和

一次性医用材料的费用，按 累计支付。

答案: 分段分比例

59、参保人员住院治疗过程跨年度的，按 时间确定其医保待遇

支付年度。

答案: 出院

60、定点医疗机构诊疗项目对码要落实专人负责制，对码要准确， 不得随意改变对码项目，确保分类清楚、准确，严禁 、 或 。

答案: 串换 牵强套用 分解

61、参保人员因急诊抢救在非定点医疗机构及外地医疗机构发生的住

院医疗费用，先由个人现金垫付，从出院之日起 日内，携相关

手续及费用资料到参保地医保经办机构申请审核报销。

答案: 60

62、严格执行基本医疗保险划卡支付范围，严禁 、以物代药

或 项目。

答案: 以药易药 串换诊疗

63、定点零售药店为参保人员提供处方外配和非处方药购买服务，必

须做到药品 、 。为避免出现药事责任，药店必须配

备 或 ，并保证在岗。

答案: 质量合格 安全有效 执业药师 执业资格的药学技术人员

64、定点药店被吊销 和 ，自吊销之日

起终止协议，期间发生的医药费用医保机构不予支持。

答案: 《药品经营企业许可证》 《营业执照》

65、参保人员持定点医疗机构医生开具的处方（以下称外配处方）到

定点药店调剂，药店须查验其 是否与 相符，准

确无误符合规定后才能予以调剂。

答案: 基本医疗保险证件有关项目 所持处方

66、定点药店必须将参保人员发生的医药费用于 按要求上传

医保中心，并及时备份。定期维护医保计算机系统，保证医保软件系

统正常运转，信息传输 、 、 。

答案: 当日 通畅、完整、准确

67、定点药店严格执行药监部门的相关规定，收费项

目 、 。

答案: 公开规范 明码标价

68、获得医疗保险定点资格的药店需与当地医疗保险经办机构签

订 ，办理 。

答案: 服务协议 办理计算机联网

69、定点单位不得随意转移医保定点单位经营权，确因需

要 、 、 等任何一项须 时应立即向医保

中心写出书面报告。

答案: 名称 地址 法人 变更

70、定点零售药店向参保 出售处方药时，必须遵守处方药销

售的有关政策规定。处方要 ，并保存 年以上，以备

核查。

答案: 持卡人 单独装订 两

71、定点零售药店应严格执行药监部门的相关规定，从

采购药品，建立有关药品、医用材料等所有经营项目的 账

薄，并按月装订记账凭证，以备核查。

答案: 合法的药品生产企业或批发企业 购 、销 、存

72、定点零售药店必须建立参保人员个人帐户 台帐，指单次

刷卡金额达到 元及以上，并保存 年时间备查。

答案: 大额消费 500 2

73、参保人员医保ＩＣ卡（社会保障卡）丢失可在 或 进

行挂失登记。

答案: 医疗和生育保险科 药店

74、定点零售药店要坚持从 进药，所购药品必须有 ，不

准购进 、 。

答案: 正规渠道 批准文号 假药 劣药

75、定点零售药店有义务为参保人员提供 、 、 、 等

服务，不得推诿和拒绝持卡人的正当要求。

答案: 社保卡（医保卡）密码修改 个人账户余额查询 社保卡挂失

政策解释

76、定点药店计算机管理系统中的 必须与医保中心的 。

若定点药店发现内容不能与医保中心数据完全一致，应及时通过 提交医保中心，并在医保中心对定点药店提交的内容进行核实

后 。

答案: 药品信息 完全一致 医保网络 启用

77、我市参保人员持卡购药结算费用时，定点零售药店工作人员应查

验其 是否相符。若非本人购药时，还应要求持卡人出示其 ，

并认真全面做好登记。

答案: 人（证、卡）或社保卡 有效身份证（或其他有效证件）

78、定点门诊服务协议有效期为 年，任意一方违反协议，堆放

均有权解除协议，但须提前 个月通知对方。

答案:1 1

79、门诊定点医疗机构的定点资格有效期限为 年，期满愿意继

续承担医保定点服务的，应在有效期届满前 个月内，向同级人力

资源和社会保障行政部门提出有效申请。

答案: 3 2

80、定点门诊应在显要位臵悬挂 标牌，并 ，不

得转让或损坏；设臵 和 ，公布医疗保险咨询与投诉电

话，无偿提供参保人员社保卡 服务。

答案: 河北省城镇基本医疗保险定点医疗机构 妥善管理 医疗保

险政策宣传栏 医疗保险意见箱 余额查询

81、医疗定点机构应在营业场所适当位臵设臵 和 ，全部药品实行 并在 上对医

保药品作规范化的明确提示。

答案： 医疗保险政策宣传栏 医疗保险意见箱

明码标价 商品标价牌

82、我市门诊定点医疗机构应严格执行卫生部颁发的 、 以及其他临床诊疗规范。

答案：《处方管理规定》 《抗菌药物临床应用指导原则》

83、按我市医保结算办法的规定将应由医保基金支付的合理医疗费用按90%拨付，其余10%留作 。

答案：服务质量保证金

84、、按我市医保结算办法的规定将应由医保基金支付的合理医疗费用按 拨付，其余 留作服务质量保证金。

答案：90% 10%

单选

1、在一个参保年度内，在校学生和非在校未成年居民医保基金最高支付限额为 万元；其他参保居民医保基金支付限额为 万元。

A 10 5 B 10 7 C15 7 D 15 5

2、沧州市不同级别的定点医疗机构首次住院起付标准为：一级医疗机构（含社区卫生服务机构） 元；二级医疗机构 元；三级医疗机构 元。

A 300 600 900 B300 200 100

C100 200 300 D900 600 300

3、参保人员经批准转往外地医疗机构就医发生的符合规定的住院医

疗费用，起付标准为 元 。

A 900 B 1000 C 2000 D 1500

4、参保人员经批准转往外地医疗机构就医发生的符合规定的住院医疗费用，医保基金支付比例在本市三级定点医疗机构支付比例基础上 。

A 降低10% B 提高10% C 降低20% D 提高20%

5、在一个年度内，我市职工医保统筹基金累计最高支付限额为 元。

A 6万 B 7万 C 8万 D 9万

6、参保人员患病需要在本市参保地医疗定点机构住院治疗，应在入院 小时内使用社会保障卡（医保IC 卡）办理住院手续。

A 72 B 36 C 24 D 12

7、不属于我市医疗保险重症病种范围的病种是：

A 恶性肿瘤放化疗 B 尿毒症透析治疗、

C 组织器官移植术后抗排异药物治疗 D 陈旧性心肌梗塞

8、 按规定享受统筹基金支付的重症门诊医疗待遇。认定期限为 年，到期后需要继续治疗应重新审批。

A 1年 B 3年 C 5年 D 10年

9、参保人员出院带药量为：急性病不得超过 日量，慢性病不得超过 日量，中草药不得超过 剂量，且不得带输液和注射药品。

A 3 7 7 B 5 5 10 C 7 7 10 D 10 10 15

10、参保职工重症门诊统筹基金支付标准：一个年度内个人只支付选定定点医疗机构的 起付标准，起付标准以上符合规定范围的医疗

费用，医保基金支付比例按住院标准执行。

A300元 B600元 C900元 D 按定点医疗机构的门槛费执行

12、参保居民（不包括大学生）在本人选定的门诊统筹定点医疗机构就诊每次发生的符合规定的普通门诊医疗费用，金额在 元以上的部分，门诊统筹基金支付 %，一个年度内门诊统筹基金累计支付限额为 元。

A 20 50 200 B 30 60 300

C 40 70 400 D 50 80 500

13、参保人员因急诊抢救可就近在非定点医疗机构住院治疗，应在住院 日内（节假日顺延）向参保地医保经办机构治疗。未按规定办理备案手续或非急诊抢救住院治疗所发生的医疗费用，统筹基金不予支付。

A 1 B 2 C 3 D 4

14、参保人员住院治疗过程跨年度的，按出院时间确定其医保待遇支付年度。如参保患者当年度发生的医疗费用较高，可自愿在当年的 办理住院医疗费用结算手续，并重新办理入院，住院医疗费用按不同年度分别计算。

A 11月底 B 12月底 C 1月底 D 2月底

15、参保居民连续参保缴费5年以上的，每增加一个缴费年度，医保基金支付比例增加 ，增加的比例最高不超过 。参保后中断缴费再次参保的，连续缴费年限重新计算。

A 1% 5% B 1% 10% C 2% 5% D 2% 10%

16、本市参保职工在定点医疗机构发生符合规定的住院医疗费用，起付标准以上最高支付限额以下符合政策规定的住院医疗费用，统筹基金支付比例为：在职职工 ，退休人员 。

A50% 53% B 60% 63% C 70% 73% D 90% 93%

17、在一个年度内，慢性病参保人员在本人选定的定点医疗机构门诊发生的符合病种支付范围的医疗费用，统筹基金起付标准为 元，起付标准以上符合相关规定的医疗费用，单个病种年度累计统筹基金最高支付限额为 元，每增加一个病种增加 元，年度累计最高支付限额为 元。

A 500 1500 500 3000 B 100 1000 200 2000

B 900 1500 500 3000 D 500 1000 500 3000

18、在一个年度内，慢性病参保人员在本人选定的定点医疗机构门诊发生的符合病种支付范围的医疗费用，统筹基金起付标准为500元，起付标准以上符合相关规定的医疗费用，统筹基金支付比例为在职职工 ，退休人员 。

A 40% 43% B 70% 73% C 90% 93% D 100% 100%

19、定点零售药店的地址、名称、法人代表等发生变化的，应自药监部门批准变更之日起 个工作日内携带有关批准文件到原申请地人力资源和社会保障行政部门申请办理变更手续，同时报市人力资源和社会保障行政部门局备案。

A 5 B 7 C 10 D 15

20、门诊定点医疗机构的定点资格有效期限为 年，期满愿意继

续承担医保定点服务的，应在有效期届满前 个月内，向同级人力资源和社会保障行政部门提出有效申请。

A 3 2 B 2 3 C 1 6 D 5 1

21、定点门诊服务协议有效期为 年，任意一方违反协议，对方均有权解除协议，但须提前 个月通知对方。

A 1 1 B 2 2 C 3 3 D 4 4

22、定点零售药店必须建立参保人员个人帐户大额消费台帐，指单次刷卡金额达到 元及以上，并保存 年时间备查。 500 2

A 100 1 B 200 1 C 500 2 D 1000 2

23、定点零售药店向参保持卡人出售处方药时，必须遵守处方药销售的有关政策规定。处方要单独装订，并保存 年以上，以备核查。

A 1 B 2 C 3 D 4

24、参保人员因急诊抢救在非定点医疗机构及外地医疗机构发生的住院医疗费用，先由个 人现金垫付，从出院之日起 日内，携相关手续及费用资料到参保地医保经办机构申请审核报销。

A 15 B 30 C 60 D 90

25、2014年5月，10岁的参保居民牛牛在中心医院住院治疗，她所享受的医保统筹基金最高支付限额应为 万元。

A 5 B 7 C 10 D 30

26、按我市医保结算办法的规定将应由医保基金支付的合理医疗费用

按 拨付，其余 留作服务质量保证金。

A 70% 30% B 80% 20% C 90% 10% D 100% 0

27、一个医保结算年度内，参保人员在本市定点医疗机构多次住院的，第三次起付标准为 。

A 300 B 200 C 100 D 不再设起付标准 简答

1、哪些医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围？

（1）应当从工伤保险基金中支付的；

（2）应当由第三人负担的；

（3）应当由公共卫生负担的；

（4）在国外以及港、澳、台地区就医的；

（5）按有关政策规定不予支付的其他情形。

2、职工医保个人账户的适用范围是什么？

（1）在定点医疗机构进行健康体检的费用；非医保诊疗项目和药品的费用；乙肝疫苗、狂犬疫苗、结核菌疫苗、流感疫苗等预防接种的费用。

（2）在定点零售药店购买所需国药准字药品，具有食药监械、管械准字号的医疗器械，具有卫消字号的消杀用品，具有国食健字号、卫食健字号的保健品以及计划生育用品的费用。

3、参保人员在市内定点医疗机构住院使用乙类药品、特殊检查治疗项目以及一次性医用材料时，个人先负担部分是如何规定的？

参保人员使用基本医疗保险药品目录中“乙类目录”的药品所发生的

费用，先由参保人员自付10%，再按基本医疗保险的规定支付。 属于基本医疗保险支付部分费用的大型医疗设备检查和治疗项目以内的费用，先由参保人员自付10%，再按基本医疗保险的规定支付。 参保人员单次住院使用体内臵换人工器官、体内臵放人工材料和一次性医用材料的费用，按下列标准分段分比例累计支付：总额在5000元及以下的，个人先自付10%；5000—10000元（含10000元）的，个人先自付15%；10000元—20000元（含20000元）的，个人先自付20%；20000—30000元（含30000元）的，个人先自付30%；30000元以上的个人先自付40%。参保人员先按规定比例自付后，再按基本医疗保险的规定支付。

4、参保人员在定点医疗机构如何办理住院？

参保人员在本市范围内定点医疗机构就医，须主动出示身份证和社会保障卡（医保证和IC 卡）。经诊断需要住院治疗的，应在入院24小时内使用社会保障卡（医保IC 卡）办理住院手续，并向定点医疗机构预交一定数额的押金，用于支付应由个人承担的医疗费用。押金数额由定点医疗机构根据病情确定。参保人员未按规定使用社会保障卡（医保IC 卡）办理住院手续所发生的医疗费用，统筹基金不予以支付。

5、异地居住的参保人员如何办理住院手续？

异地居住的参保人员患病就医，应到本人选定的医疗机构就医，并在入院3日内（节假日顺延）由用人单位或本人向参保地医疗保险经办机构备案。因病情需要转往居住地非选定医疗机构治疗的，应由所

选定的医疗机构开具转诊转院证明，并在入院3日内（节假日顺延）报参保地医保经办机构备案。未办理备案手续所发生的住院医疗费用，统筹基金不予支付。

6、参保人员急诊费用是否报销？

参保人员急诊留观、抢救后立即住院治疗（急诊抢救与住院时间未间断）的参保人员，其住院前急诊留观、抢救的符合规定的门诊医疗费用与住院医疗费用合并计算。住院前的普通门诊医疗费用不能与住院医疗费用合并计算。参保人员在急诊抢救留观期间死亡未办理住院的，其符合规定的急诊抢救医疗费用由统筹基金按住院有关规定标准支付。

7、参保人员在非定点和外地急诊抢救怎么报销？

参保人员因急诊抢救在非定点医疗机构以及在外地医疗机构发生的住院医疗费用，先由个人现金垫付，从出院之日起60日内，由用人单位经办人员或本人、家属持参保人员身份证（原件和复印件）、社会保障卡（医保IC 卡）、诊断证明、病历复印件（出院小结、首页、住院病历、医嘱单等加盖医院公章）、有效票据、费用明细总清单、相关审批或登记备案手续等资料到参保地医保经办机构申请审核报销。按规定报销的医疗费用由参保地医保经办机构通过银行转账方式拨至本人社会保障卡（医保IC 卡）中的银行储蓄账户。超过60日不办理审核报销的，医保经办机构不再受理和报销，其住院费用由个人自负。

8、意外保险不予报销范围？

参保人员遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件，属于工伤保险基金支付的意外伤害住院医疗费用、因打架斗殴、酗酒滋事、吸毒、违法犯罪、自残或者自杀（精神病人除外）、交通事故、医疗事故和其他应当由第三人负担的意外伤害住院医疗费用，不得纳入基本医疗保险基金的支付范围。

9、参保人员因意外伤害需住院治疗时，如何办理相关医保手续？ 参保人员因意外伤害办理住院手续时，接诊医师应详细询问外伤情况，根据患者本人或知情的陪同人员对受伤经过的第一陈述，如实填写《沧州市基本医疗保险意外伤害住院申报表》（一式两份），将具体致伤原因及受伤经过填写完整；同时，诊治科室应在外伤患者入院24小时内会同本院医保科工作人员按相关政策规定认定是否属于医疗保险基金支付范围，签署意见并盖章，于2个工作日内报属地医保经办机构案。

10、定点零售药店不得经营哪范围？

不得经营、摆放、存储食物、日用百货、化妆品、日用杂品、健身器材、小家电、工艺美术等商品，营业执照经营范围中包括以上商品的，应到相关部门办理注销。定点零售药店如实行会员制，积分赠送或者换购的礼品也必须是药品允许经营的产品，不允许积分赠米面粮油、卫生纸、洗衣粉等生活用品。

11、定点零售药店如有违规行为，人力资源和社会保障行政部门及医保经办机构如何处理？

定点零售药店如有违规行为，人力资源和社会保障行政部门可视不同

情况给予通报批评，责令限期整改，暂停3至12个月的医保服务资格；整改不合格或情节严重的，取消定点资格，医保经办机构解除服务协议；骗取医保基金支出的，责令退回骗取的医保基金，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；构成犯罪的，移交司法机关处理。

12、哪些情形属于定点零售药店的严重违规行为，医保经办机构有权追回已发生的违规费用？

（1）营业期间无药师在岗，营业人员未取得相应职业资格证书的；

（2）药店的地址、名称、法人代表等基础信息发生变更，逾期未办理变更手续的；

（3）无正当理由拒绝为参保人员提供医保结算服务，或拒绝提供医保刷卡结算凭证的；

（4为参保人员提供虚假发票、以药易药、以药易物骗取医保基金的；

（5）以定点零售药店名义进行商业及性病广告宣传销售药品和保健食品的；

（6）药房或药库内发现假冒、伪劣、过期、失效药品或有非国药准（健、消、械）字以外的商品；

（7）对医保基金支付范围的经营项目采取有奖销售、附赠药品或礼品等促销活动的；

（8）医保药品库、收费库对照管理混乱，进销存账物不符的；

（9）采取空划卡、划卡后现金退付等手段套取医保基金的；

（10）将定点零售药店或柜台承包、出租、转让、提供给其他单位或个人从事经营或开展其他活动的；

（11）为未取得医保定点资格的零售药店或医疗机构及其他商业服务机构提供医保刷卡结算服务的；

（12）采取伪造处方、外配处方的手段骗取医保基金的；

（13）采取虚假报、冒领的手段骗取医保基金的；

（14）对参保人员刷医保卡购药实行加价出售的；

（15）恶意攻击医保网络，造成网络瘫痪或数据破坏的；

（16）拒绝、阻扰、不配合医保监督检查工作的；

（17）违反物价、药监等部门规定并被查处的；

（18）其他严重的违规违约行为。

13、定点零售药店名称、地址、法定代表人（或负责人）等情况发生变化时，应如何办理？

定点零售药店的地址、名称、法人代表等发生变化的，应自药监部门批准变更之日起15个工作日内携带有关批准文件到原申请地人力资源和社会保障行政部门申请办理变更手续，同时报市人力资源和社会保障行政部门局备案。地址变更的定点零售药店应重新按新申报的程序进行资格审定。

14、持卡人一日内多次购药或一次购药金额较大的，定点零售药店应如何处理？

持卡人一日内多次购药或一次购药金额较大（尤其是要求将卡上资金一次性用完）的，定点零售药店必须认真核实其身份，并作必要的详细情况记录，如有可疑情况，可扣留其社保卡（医保证、IC 卡）并立即向医保经办机构报告。

15、哪些情形属于定点门诊的严重违规行为，医保经办机构有权追回已发生的违规费用？

未认真检验医保就医凭证，发生冒名就诊造成医保基金损失的；在诊疗过程中的检查、治疗、用药等与病情不符或提供过度医疗服务，造成医保基金损失的；提供虚假疾病诊断证明、门诊病历、处方和医疗票据等资料，骗取医保基金支出的；违反物价规定，超标准收费或者分解、重复收费的；以为参保病人治疗为名开具药品处方或购药凭证，串通参保人员不取药而兑换现金、有价证劵或其他物品的行为；将科室出租、并为承租科室或分级机构提供医保划卡结算的；以定点医疗机构名义进行商业及性病广告宣传的；医保药品库、收费库对照管理混乱的；进销存账物严重不符，提供虚假票据，以非法手段返利促销，套取医疗保险基金的；医保药品备药率不达标的；药房及药库内发现假冒、伪劣、过期、失效药品或有非国药准字（健、消、械）字以外的商品；未取得医保定点资格的医疗机构、零售药店及其他商业服务机构和个人，提供医保划卡结算的；私自将医保计算机专用线路接驳未经允许的计算机等相关设备的行为；恶意攻击医保网络，造成网络瘫痪或数据破坏的行为；违反《药品管理法》、《医疗机构管理条例》等法律和规定，当年被卫生、物价、药监等部门处罚超过两次的；违反医疗保险有关政策规定的其他行为。

16、定点医院如有违规行为，人力资源和社会保障行政部门及医保经办机构如何处理？

定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一的，由人力资源和社会保

障行政部门依据情节轻重进行通报批评，限期整改，责令中止3至12个月医保服务资格；拒不整改或整改无效的，由医保经办机构解除服务协议；骗取医疗保险基金的，依据《中华人民共和国社会保险法》的有关规定处理。

17、哪些情形属于定点医院的严重违规行为，医保经办机构有权追回已发生的违规费用？

未认真核验身份证明和社会保障卡（医保证和IC 卡）导致他人冒名住院的；将不符合住院标准的参保人员收入住院治疗或者故意延长住院期限、分解住院、办理虚假住院和冒名住院的；利用参保人员的医保凭证，通过编造就诊记录等非法手段，骗取医保基金的；采取虚记费用、重复收费、分解收费、串换药品或诊疗项目、提供虚假疾病诊断证明、病历、处方和医疗费用票据等手段骗取医疗保险基金的；不按处方配售药品或超剂量配售药品，擅自更改外配处方的；违反诊疗项目收费标准和药品价格政策，弄虚作假，造成医疗保险基金损失的；允许使用医保个人账户资金购买规定范围外的日用品或利用社会保障卡（医保IC 卡）合谋套取现金的；进销和存账、存物严重不符，提供虚假票据，以非法手段返利促销等，套取医保基金的；转借医疗保险POS （服务终端）给非定点单位使用或代非定点单位使用个人账户基金进行结算的；