甲状腺指南-超声

９０一史旦塑声医学杂志２０１５年１月

第３１卷第１期ＣｈｉｎｅｓｅＪＵｌｔｒａｓｏｕｎｄＭｅｄＶ０１．３１Ｎｏ．１

Ｊａｎｕａｒｙ２０１５

・文献综述・

甲状腺结节指南中超声相关部分的解读及问题探讨

付颖王金锐

甲状腺结节和甲状腺癌是我国临床常见病和多发病，其诊断治疗涉及多学科，国内外有多个指南进行了规范和指导，笔者挑选了影响力较大的几个做综合参考，并将相关超声部分进行总结，以利广大超声医师与临床接轨，提高诊断水平。

１．指南简介

目前国内外较有影响的指南有：２００９年美国甲状腺协会（ＡＴＡ）颁布的《甲状腺结节和甲状腺癌诊治指南》［１］、２０１２年欧洲肿瘤内科学会（ＥＳＭＯ）发布的《甲状腺癌诊治和随访指南》

（简称欧洲指

南）［２１和美国国家综合癌症网（ＮＣＣＮ）提出的《甲状腺癌临床实践指南》［３］，２００８年中华医学会内分泌学分会编写的《中国甲状腺疾病诊治指南》［４１及２０１２年由我国四个学会联合编写的首部《甲状腺结节与分化型甲状腺癌诊治指南》（简称国内指南）口］，其中以ＡＴＡ和国内指南在我国影响较大。

不同的指南中存在着内容交叉及一些不同点，本文将以ＡＴＡ指南中涉及超声部分为基础，其他指南相关内容做补充，以期更详细地解读和指导甲状腺结节的超声检查。

２．甲状腺结节的概念

甲状腺结节是指甲状腺细胞在局部异常生长所引起的、影像学上能够与周围组织相区分的散在病变。虽能触及，但在超声检查中未能证实的“结节”，不能诊断为甲状腺结节。体格检查未能触及，而在影像学检查中偶然发现的结节称作“甲状腺意外结节”。对于长径≤１ｃｍ，无可疑癌征象的结节不需要进行其他检查和处理，因为这类结节往往临床意义不大。

３．甲状腺结节的患病率

触诊获得结节患病率约３％～７％；经过超声检查的人群中甲状腺结节的患病率为２０％～７６％；相关研究表明我国甲状腺癌发病率的增加较国外更为显

作者单位：１００１４２北京市，北京大学肿瘤医院暨北京市肿瘤防治研究所超声科，恶性肿瘤发病机制及转化研究教育部重点实验室（付颖综述）；北京大学第三医院超声诊断科（王金锐审校）

通信作者：王金锐Ｅ—ｍａｉｌ：ｊｉｎｒｕｉ—ｗａｎｇ＠ｓｉｎａ．ｃｏｒｎ

万方数据

著［６］，北京市城区居民甲状腺癌发病率由１９９５年的１．５５／ｌＯ万升高至２０１０年的９．９／１０万（６．３８倍）。

４．甲状腺结节的分类

国内内分泌学会指南中提及了甲状腺结节的分类，共有四大类。（１）增生性结节性甲状腺肿：碘摄人量过高或过低、食用致甲状腺肿的物质、服用致甲状腺肿药物或甲状腺激素合成酶缺陷等；（２）肿瘤性结节：包括各种甲状腺良、恶性肿瘤；（３）囊肿类；（４）炎症性结节。甲状腺结节的超声分类也应密切结节临床分类，以更好的和临床接轨。值得一提的是超声检查常见的结节性甲状腺肿，属于甲状腺组织增生和退行性疾病，并不是肿瘤性结节。

５．甲状腺结节的危险因素

ＡＴＡ指南中将具有以下五种情况者列为甲状腺癌的危险因素。（１）童年期头颈部放射线照射史或放射性尘埃接触史；（２）全身放射治疗史；（３）有甲状腺乳头状癌、髓样癌或多发性内分泌腺瘤病２型、家族性多发性息肉病、某些甲状腺癌综合征的一级亲属；（４）结节生长迅速；（５）相关检查结果表明甲状腺结节可能为恶性：包括声带麻痹、颈部淋巴结肿大、结节与周围组织粘连固定。国内指南在此基础上

又有补充：男性，持续性声音嘶哑、发音困难，并可排除声带病变（炎症、息肉等）；伴吞咽困难或呼吸困难。ＮＣＣＮ指南中提及的危险因素：

（１）男性；

（２）年龄＜１５岁或＞４５岁；（３）射线接触史；（４）一级亲属甲状腺癌家族史，提示遇到相关患者应更加仔细扫查。

６．甲状腺结节的影像评估方法

目前所有已发布的指南均推荐采用超声进行甲状腺结节的评估，并进行良、恶性鉴别诊断。ＡＴＡ指南中的建议级别为Ａ级，即强力推荐，循证证据肯定，能够改善健康的结局，利大于弊。对于其他影像

检查手段，ＡＴＡ认为意义不大，不推荐常规使用。国内指南中除强调了超声检查可协助鉴别甲状腺结节的良、恶性，还指出超声鉴别能力与超声医师的临床经验相关。

中国超声医学杂志２０１５年１月第３１卷第１期

Ｃｈｉｎｅｓｅ

ＪＵｈｒａｓｏｕｎｄＭｅｄＶ０１．３１

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７．可疑恶性的超声征象

ＡＴＡ及国内指南均提到微小钙化、针尖样弥散分布或簇状分布的钙化对诊断甲状腺乳头状癌具有高度特异性，其他可疑恶性的征象有实性低回声、富血供、结节边界不规则、并向周围浸润、前后径大于左右径、同时伴颈部淋巴结超声异常。指南同时指出没有一个超声特征为恶性病变所独有，综合分析判断能够提高良、恶性鉴别诊断率。ＡＴＡ指南还归纳了滤泡状癌的超声特点：多为等回声或高回声、有较厚的不规则晕圈、没有微小钙化、长径＜２ｃｍ者多不伴远处转移。以上特点有助于超声医师将术前诊断更进一步细化。

良性结节也有一些特异性的超声表现：如纯囊性结节基本都是良性，但这类结节的发病率很低（＜２％）；呈海绵状改变结节，即由多个微小囊泡占据５０％以上结节体积者，９９．７％为良性。

甲状腺多个结节的恶变率与单个结节的恶变率相同，这一观点目前已被许多专家认可；但ＡＴＡ指南中提到有一项大样本研究发现单个结节的恶变率高于多个结节者。因此对于具有多个结节的甲状腺扫查不应只关注较大结节，较小结节同样可能为恶性。

８．细针穿刺活检（ｆｉｎｅ

ｎｅｅｄｌｅａｓｐｉｒａｔｉｏｎ，ＦＮＡ）

多个指南中均认为ＦＮＡ是评估甲状腺结节最准确和最具成本效益的检查，有助于减少不必要的甲状腺结节手术，并帮助确定恰当的手术方案（推荐级别：Ａ级）。当第１次ＦＮＡ无法诊断时，强调超声引导下重复ＦＮＡ。第２次ＦＮＡ后，实性结节诊断率可达７５％，囊性结节达５０％。尽管如此，仍有７％的结节持续为无法诊断，这时需密切观察或外科切除，如果结节为实性时更强烈推荐切除。

ＦＮＡ不能区分甲状腺滤泡状癌和滤泡细胞腺瘤；因为只有在诊断性甲状腺腺叶或全甲状腺切除后进行组化切片，发现有包囊或血管侵犯时才能诊断为甲状腺滤泡状癌。这与病理诊断的标准相符：滤泡癌分两种类型：微小浸润型和广泛浸润型，即便对于病理专家来说微小浸润型滤泡癌与腺瘤也不易区分。

２００９版ＡＴＡ指南将可进行ＦＮＡ穿刺最小长径降低至５ｍｍ，具体适应证，见表１。国内指南中指出在同一结节的多个部位重复穿刺取材；在超声提示可疑征象的部位取材；在囊实性结节的实性部位取材，同时进行囊液细胞学检查可提高ＦＮＡ的取材成功率。此外，经验丰富的操作者和细胞病理诊断医师也是保证ＦＮＡ成功率及诊断准确性的重要因素。

万方数据

９．结节的随访

目前，对甲状腺结节的最佳随访频度缺乏有力证据。对多数甲状腺良性结节，可每隔６～１８个月进行随访，如果结节大小稳定，随访间隔延长至３～５年，对暂未接受治疗的可疑恶性或恶性结节，随访间隔可缩短。若结节明显生长，应再次行ＦＮＡ检查以确定是否有恶变。结节明显生长是指：结节体积增大５０％以上，或至少有２条径线增加超过２０％，并且超过２ｍｍ。对囊实性结节来说，应根据实性部分的生长情况决定是否进行ＦＮＡ。

表１

ＦＮＡ适应证

结节的超声表现适宜ＦＮＡ检查的或临床特点

结节大小（ｍｍ）

具有高危病史

结节具有可疑恶性超声征象＞５结节不具有可疑恶性超声征象＞５

伴有异常淋巴结不论大小均可

伴微钙化结节≥１０

实性结节

并且为低回声＞１０并且为等或高回声≥１０～１５

囊实性结节有可疑恶性征象≥１５～２０无可疑恶性征象≥２０海绵状结节≥２０纯囊性结节

不推荐ＦＮＡ

注：引自ＡＴＡ指南

１０．颈部淋巴结评估

颈部淋巴结转移是甲状腺乳头状癌的特点之一，也是影响患者预后和复发的危险因素。甲状腺癌，尤其是乳头状癌，术前约２０％～９０％累及颈部淋巴结。术前超声可发现２０％～３１％的可疑淋巴结转移，改变了约２０％患者的手术方式。因此，术前患者均应进行颈部超声淋巴结评估，超声可疑恶性淋巴结均应做ＦＮＡ确认。

转移性淋巴结的超声征象包括：门结构缺失（灵敏度１００％，特异度２９％）、短径＞５ｍｍ（灵敏度＜６０％，特异度９６％）、囊性变（灵敏度＜６０％，特异度１００％）、微钙化（灵敏度＜６０％，特异度１００％）、周边血流（敏感性８６％，特异性１００％）。从敏感性和特异性来说，只有周边血流的特异性和敏感性均较高，超声医师应注意发现淋巴结的周边血流，一项淋巴结的超声研究发现不论淋巴结内是否存在门型血流，只要发现周边血流，即高度提示恶性。另外，ＡＴＡ指南中提及甲状腺癌转移性淋巴结为低回声，而Ａｈｕｊｉａ等人研究发现甲状腺乳头状癌转移

中国超声医学杂志２０１５年１月第３１卷第１期ＣｈｉｎｅｓｅＪ

ＵｌｔｒａｓｏｕｎｄＭｅｄＶ０１．３１Ｎｏ．１

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性淋巴结多为高回声（与周边肌肉相比），因转移的癌细胞可能有分泌甲状腺球蛋白功能。笔者推测ＡＴＡ指南中提及的淋巴结转移多为低回声可能为普遍特征，而非单指甲状腺乳头状癌转移。研究结果显示甲状腺乳头状癌转移性淋巴结中８６％～ｉ００％呈高回声，而良性淋巴结４．５％～４６％呈高回声。临床实际中可疑淋巴结内出现团片状高回声，提示甲状腺癌更具特异性［７－８］。

目前外科领域采用的淋巴结分区是美国癌症联合会（ＡＪＣＣ）分区法，１９９１年美国耳鼻咽喉头颈外科基金学院将颈淋巴结分为六区，２００２年ＡＪＣＣ补充上了Ⅶ区（上纵隔淋巴结），现在学术界广泛采用七区法［９］。其中的工～Ⅵ分区，见图１。具体七区解剖分法，见表２。主要的解剖标志为舌骨、环状软骨、二腹肌及胸锁乳突肌。

甲状腺癌淋巴结转移有一定特点，Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ区转移率明显高于Ⅱ区。因此当怀疑甲状腺癌时，应重点扫查Ⅵ区及颈内静脉链淋巴结，而且超声描述也应该以分区为基准，因为按分区切除效果优于仅切除受累淋巴结，也将便于和外科、病理结果交流。

表２颈部淋巴结Ｉ～Ⅶ区解剖界限

注：Ｉ区以二腹肌前腹为界，分为ＩＡ区（颏下），ＩＢ区（下颌

下）；ＩＩ区以该区中前上行向后下的副神经为界，分为前

下的ⅡＡ区和后上的ｌｉＢ区；Ｖ区以环状软骨下缘平面为

界，分为ＶＡ（颈后三角区）及ＶＢ（锁骨上区）

值得注意的是ＡＪＣＣ颈部淋巴结分区，不包括腮腺及腮腺深淋巴结、乳突淋巴结、面淋巴结、枕淋巴结、咽后淋巴结，遇到这些区域淋巴结转移还是以解剖部位描述。

总之，超声医师熟悉上述甲状腺指南中关于超声的相关解读，将有助于甲状腺结节诊治的规范化。

参考文献

［１］

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ｆｏｌｌｏｗ－ｕｐ．Ａ”

［３］Ｅ４］

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图１颈部淋巴结Ｉ～Ⅵ区（引自ＡＴＡ指南）

中华医学会内分泌学分会《中国甲状腺疾病诊治指南》编写组．中国甲状腺疾病诊治指南——甲状腺结节．中华内科杂志，

２００８，４７（１０）：８６７—８６８．

实际超声操作中应用解剖分区有一定不便，如Ⅱ区需要寻找舌骨才能确定，那么可以利用手术标志进行简易超声分区扫查：工／Ⅱ区分界可以颌下腺后缘为近似边界；Ⅱ／Ⅲ区分界可采用颈总动脉分叉处，当分叉处存在解剖变异时再寻找舌骨；ＩＩＩ／Ⅳ区分界点采用肩胛舌骨肌下腹与颈内静脉交叉处；Ｖ区为胸锁乳突肌后缘与斜方肌之间；ＶＩ区是与甲状腺癌淋巴结转移最相关的区域，称为内脏周围淋巴结或中央区，包括环甲膜淋巴结、气管周围淋巴结、甲状腺周围淋巴结。两侧界为颈总动脉鞘，上界为舌骨，下界为胸骨上窝。笔者体会扫查Ⅵ区时应让患者充分后伸，横向扫查和纵向扫查联合应用，并经胸骨上窝尽量向下扫查Ⅶ区可提高超声检出率。

［５］中华医学会内分泌学分会，中华医学会外科分会内分泌学组，中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会，中华医学会核医学分会．甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南．中华内分泌代谢杂志，

２０１２，２８（１０）：７７９—７９７．

［６３杨雷，孙婷婷，袁延楠，等．１９９５—２０１０年北京城区甲状腺癌发病趋势及病理特征分析．中华预防医学杂志，２０１３，４７（２）：

１０９—１１２．

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赵博，王金锐，胡静，等．术前超声在分化型甲状腺癌淋巴结手术选择中的临床价值．中国超声医学杂志，２０１４，３０（１１）：

９６４—９６７．

［９］ＲｏｂｂｉｎｓＫＴ，ＣｌａｙｍａｎＧ，ＬｅｖｉｎｅＰＡ，ｅｔａ１．Ｎｅｃｋｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎｔｉｏｎｕｐｄａｔｅ：ｒｅｖｉｓｉｏｎｓｐｒｏｐｏｓｅｄｂｙｔｈｅ

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Ｏｔｏｌａｒｙｎｇｏｌｏｇｙ－ＨｅａｄａｎｄＮｅｃｋＳｕｒ—

ｇｅｒｙ．舳ｃｈＨｅａｄＮｅｃｋＳｕｒｇ，２００２，１２８（７）：７５１—７５８．

（２０１４－０６—２５收稿，２０１４－０９：１１修回）

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