[病例分享]早期鼻空肠管肠内营养治疗门冬酰胺酶相关胰腺炎的经验与体会

作者简介：赵艳霞，青岛大学附属医院小儿血液科，博士，10余年临床工作，熟练掌握儿童血液肿瘤疾病诊治技术，有丰富的儿科血液肿瘤疾病、感染性疾病相关的疑难及危急重症等救治经验，并成功救治多名危重病人。参与多项儿童白血病、再障及实体肿瘤的基础研究与临床课题研究，发表相关论文十余篇，参编论著4部，主编一部。参与多项国家、省、市级课题研究，获得多项省科技奖。

患者基本资料：男性，8岁。主诉：腰部疼痛50余天。入院查体：体重31kg、身高135cm、体表面积1.06m2、肝脾及淋巴结未及肿大，腰部活动无受限、局部无压痛及叩击痛、胸骨及胫前无压痛。检查结果：血常规及生化指标结果显示，WBC 5.83×109/L、NEU 1×109/L、HGB 101g/L、PLT 372×109/L、白蛋白35g/L（35-55），前白蛋白105mg/L（200-400）。骨髓穿刺示原幼淋巴细胞占28%。融合基因阴性及染色体分析未见分裂相。免疫分型提示，表达CD34、CD19、cCD79a、CD10、CD22、部分表达cIgM、不表达CD45、sIgM。此外，影像学检查结果显示，多个椎体多发斑片状低密度影。诊断为急性淋巴细胞白血病（L1，B系）并骨浸润。治疗经过：VDLD（长春地辛1.5mg×3次＋吡柔比星26mg×2次＋门冬酰胺酶6000U/m2×8次＋强的松）进行初始诱导治疗。于第19天骨髓示M1，MRD 3.75%。根据方案升为中危组，第23天追加培门冬酶2000IU一次。培门冬酶用药后第4天（化疗第27天）出现腹痛，呈持续性，以剑突下为主，恶心呕吐（为胃内容物），无发热，无腹泻。再次体查结果：全腹肌紧张，压痛反跳痛，剑突下明显；WBC 1.5×109/L、ANC 0.3×109/L、HGB 81g/L、PLT 112×109/L、CRP 3.05mg/L；血淀粉酶89U/L、尿淀粉酶909U/L；血钠127mmol/L、血糖3.8mmol/L、血钾、血氯、血钙无异常；PT 14.2sec、APTT 44.1sec、TT 33.6sec、FIB 0.75g/L、抗凝血酶III 23.7%、D-二聚体6370ng/ml。影像学检查示胰腺肿胀、密度无减低、边缘模糊、周围可见较多水样密度影；腹腔、盆腔积液、双侧胸腔积液（见下图）。

诊断为急性胰腺炎并腹膜炎，多发浆膜腔积液（胸腔积液，腹腔积液），血凝异常。

治疗经过：立即给予禁饮食、胃肠减压、持续心电监护；采用生长抑素、质子泵抑制剂抑制胰腺分泌；乌司他丁抑制胰酶活性；加强支持治疗，静脉营养、维持水电解质酸碱平衡等；输注白蛋白、注冷沉淀纠正血凝异常治疗；同时还要预防感染。于发病第2天，全院MDT（multiple disciplinary team，多学科协作：小儿外科、消化内科、ICU、肾内科、营养科）同意诊断并进行治疗。暂无外科手术指征；无休克、无肠麻痹，生命体征稳定，暂不行连续肾脏替代疗法（CRRT）或腹膜透析。第3～5天患儿出现反复发热、腹胀、大量腹水、合并低蛋白血症、低钠血症、低钾低钙血症、胸腔积液、心包积液、腹腔积液、肺炎。期间行腹腔穿刺淡黄色腹水示淀粉酶为4360U/L[提示：1、急性胰腺炎（重度）；2、全身炎症反应综合征；3、血凝异常；4、肠功能障碍；5、肺炎；6、电解质紊乱。此时全肠外营养，出现低血钾、低钠、低蛋白血症]。发病第6天，体温下降，腹痛减轻。为改善肠功能，减少静脉补液，给予置鼻空肠管，温水及温糖盐水泵入。耐受后加用百普利（肠内营养混悬液）10ml/h泵入，每泵入2小时，停1小时，无不适，持续泵入。第7～12天，营养素持续鼻空肠管泵入肠外营养逐渐减少并于第13天停用（白天泵速不超过60ml/h、夜间泵速不超过30ml/h、泵入温度37～40℃、维持热卡40～50Kcal/kg·d、加用益生菌空肠给药）。

治疗结果：营养支持治疗前后血清蛋白、肝功及淀粉酶的变化见下表。第21天复查腹部CT（下图）显示肺炎好转，多发浆膜腔积液基本消失，胰腺假性囊肿形成。第26天口服能耐受后，拔除鼻空肠管。治疗后随访3个月，再次复查B超胰腺恢复正常多次骨髓穿刺示CR，MRD＜1%。目前患儿处于HDMTX＋6-MP治疗中，CR近7个月。

经验与体会

急性胰腺炎的诊断：12年亚特兰大国际指南建议至少满足以下2条，可作为急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）诊断标准。

1）急性胰腺炎临床症状（突发、急性、剧烈、持续的上腹痛，常背部放射）；

2）血淀粉酶或脂肪酶增高≥正常值上限3倍；

3）影像学检查符合急性胰腺炎特征性改变。

重度胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)的诊断：具备AP的临床表现与生物化学改变，须伴有持续的器官功能衰竭(持续48h以上、不能自行恢复的呼吸系统、心血管系统或脏器功能衰竭，可累及一个或多个脏器）；特点为病死率高，达36%～50%，如后期合并感染则病死率极高。

AP并发症：早期并发症包括水与电解质紊乱、低钙血症及手足搐搦；后期可并发胰腺脓肿，假性囊肿形成；重症可发生器官功能衰竭（肾功能不全或肾衰、呼衰、循环衰竭等）、SISR、休克、心律失常、心包炎、心包积液，可并发胰性脑病、血栓形成及发生DIC。

AAP的治疗：早期诊断、早期治疗，多学科协作，保障脏器功能，减少并发症。早期阶段一般持续1周，也有可能延续到第2周。

AP与营养支持：轻症患者只需短期禁食，不需肠内或肠外营养。中、重症患者常先施行肠外营养，待患者胃肠动力能够耐受，及早实施肠内营养。常用营养方式：肠外（静脉)营养与肠内营养。

肠内营养与AP：早期鼻空肠置管优劣尚存争议。多数研究认为在SAP中，各种并发症往往是胰腺炎的致死因素，早期肠内营养的并发症明显低于晚期肠内营养，从而降低病死率，改善疾病的转归。

1）早期肠内营养时间——时间不统一。有的定义为“入院60h内”，有的定义为“入院48h内”，甚至“起病48h内”，最近有Meta分析提出“入院24h”内开始肠内营养。但国内儿童肠内营养应用受限，目前早期肠内营养定义为“肠内营养距发病时间≤7d”。

2）AP肠内营养方法——鼻空肠管肠内营养，当营养管置于空肠Treiz韧带下，有如下优点。减少胰液的分泌，降低血尿淀粉酶；降低高血糖的发生率；减少感染与并发症；减少多器官衰竭的发生率与病死率；有利患儿营养改善、治疗胰腺炎及缩短病程。

3）鼻空肠管肠内营养方案——在鼻空肠管置管后，予生理盐水连续滴注，观察反应。给予肠内营养液（半要素或要素膳）连续滴注。在静脉营养支持辅助下，根据病情逐渐加量、加速，并逐渐缩短灌注时间。若经口喂养无明显不适，腹部症状及体征消失，血清淀粉酶恢复正常，影像学表现明显好转后可予拔管。

4）肠内营养剂选择——营养制剂选用小分子低脂不需要消化即可吸收的要素膳，如百普利、维沃、爱伦多、大元素等。

5）鼻空肠管肠内营养不良反应——置管后出现腹痛、腹部不适、呕吐、腹泻等消化道症状；咽痛、咽部不适、鼻出血等症状。

小结

多学科合作(MDT)有助于疾病评估及治疗方案选择；鼻空肠管是行之有效肠内营养方法；早期应用（≤7d）利于肠道功能恢复、改善营养状态，减少并发症。

总结及点评：培门冬酶是治疗儿童急性淋巴白血病重要药物之一。而急性胰腺炎是门冬酰胺酶报道较多的并发症，尤其是重症胰腺炎，可危及患儿生命。对于门冬酰胺酶相关胰腺炎，应以预防为主。而合并重症胰腺炎的患儿，应早期诊断、早期治疗，多学科协作，保障脏器功能，减少并发症。其中，对于胰腺炎的患儿进行营养支持是重要的治疗手段之一。由本病例患儿治疗经验看出，对于中、重症患者常先施行肠外营养，待患者胃肠动力能够耐受，及早实施肠内营养，尤其是鼻空肠管肠内营养，并选用合适的营养素、适宜的方法，利于患儿病情恢复，减少严重并发症的发生机率。