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医院感染病例报告卡

07-03

医院感染病例报告卡

报告科室： 报告科室

病人姓名： 病人姓名： 病历号： 病历号： 性 别： 入院日期： 入院日期： 感染日期： 感染日期： 年 龄： 年 年 床号： 床号： 月 月 日 日

报告人： 报告人：

入院诊断： 入院诊断： 1、 、 2、 、

易感因素： 易感因素： 抗生素□ 糖尿病 □ 抗生素□ 泌尿道插管□ 动静脉插管□ 泌尿道插管□ 动静脉插管□ 感染诊断： 感染诊断： 肝硬化□ 慢性病□ 肝硬化□ 慢性病□ 1、 、 放疗□ 化疗□ 放疗□ 化疗□ 2、 、 肥胖□ 免疫抑制剂□ 肥胖□ 免疫抑制剂□ 人工装置□ 肿瘤□ 人工装置□ 肿瘤□ 感染部位： 感染部位： 引流管□ 营养不良□ 引流管□ 营养不良□ 9 计数＜ × □ 感染预后： 治愈□ 好转□ 未愈□ 死亡□ 感染预后： 治愈□ 好转□ 未愈□ 死亡□ WBC 计数＜1.5×10 /L□ 病原学检查： 标本名称： 病原学检查：是 否 标本名称：

其它□ 其它□

病原体： 病原体： 1、 、 2、 、 抗菌药物应用情况： 抗菌药物应用情况： 药物名称： 药物名称： 给药方式： 给药方式： 应用时间： 应用时间： 备注： 备注：

手术□ 手术□ 手术名称： 手术名称： 手术日期： 手术日期： 年 切口类型： 切口类型： Ⅰ□ 剂量： 剂量： 用药频数： 用药频数：

月 Ⅱ□

日 Ⅲ□


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