伦理委员会工作总结
12月3日反馈意见
首先现场察访急诊科，后回办公室检查医疗质量并随机抽查各外科科室终末病历10份，再有重点抽查非计划再次手术、重大手术病历五份，现场访谈外科医师和麻醉医师一名，最后检查病案室。
一、急诊科：1、人员配备不合理，只有两名执业医师，主任应是副高职称，否定
2、留观病历不能达到需达到3%，否定
3、上级医师必须定岗位，ICU 主任不能同时任急诊科主任
4、挂号时间全部是1月1日
5、提供的病历存在问题共15点科室人员已记录，不再赘述。
1）医嘱无医、护签字，所有医嘱无停止时间
2）所有修改的地方无医师签字；
3）留观理由不充足：体格检查、辅助检查全部正常
4）抗生素的使用不合理
5）无病程记录及出观记录
6）诊断依据不充分
7）入院告知书患者无签字，无意义
8）上感无必要留观
9）护理记录：护理记录只有入院情况，无出院及住院期间记录，未记录出观生命体征，出观理由不充分，入院前三天未记录血压；分级护理记录生命体征时限；
10）重危患者只有一次记录，无出院记录，无签字出院凭证
11）上级医师查房存在复制粘贴，无实质性指导作用
12）异常的辅助检查未予记录分析，
13）住院过程中有其他相关疾病，无补充诊断
14）ECG 提示电轴左偏，报告电轴不偏
15）更换药物未在病程中体现，注射TAT 要记录
二、手术治疗管理：
1、手术医师授权，中医执业是否授权
2、手术医师超手术权限，目前医院级别不能开展三、四级手术
3、手术授权每年一次
5、急诊绿色通道应有记录
4、重大手术、非计划再次手术病历书写质量太差，共指出问题15项
1）术前讨论记录未体现前瞻性
2）病历中上级医师未签字，各类告知书无执业证医师不能签名
3）首页填写缺项
4）病程中抢救记录不写“中、大”
5）脑出血患者昏迷，不能有外出告知书，不需要授权书。从该患者的手术记录及术后病程记录看出该患者病情预后较差
6）麻醉知情同意书亲属签字应记录关系，并有手印
7）无术后首次病程记录
8）无抢救记录
9）病历排列顺序紊乱
10）眼球摘除术出院记录出院时情况症状体征描写不切实际
(11眼内炎疾病引起的眼球摘除术属3类手术，不可能甲级愈合。该患者治疗判断欠佳，病
情愈合估计欠佳。
12）眼球摘除应送病检
13）麻醉、手术知情同意书应在术前一天完成
14）手术记录应记录引流管型号及质地
15）手术知情同意书、手术部位标识、手术安全核查、术后首次病程记录、手术记录、术前评估表应由手术医师一人签名
三、医疗质量：支撑材料缺的太多1、科室目标考核方案有制度无相关支撑材料
2、各管理委员会工作记录不完善；
3、未建立专门的质量管理部门，无多部门管理协调机制
4、病案书写极不规范
四、医疗技术管理：科室未提供新技术新项目、重大手术、高风险技术操作无审核记录，未建立相关档案及授权记录
五、重症医学科管理:无储备药品、一次性医用耗材管理制度，开放床位与医护比例不对
六、麻醉治疗管理：
1、人员配备不合理，
2、未设置恢复室
3、未开展自体输血；
4、无麻醉质控检查记录
七、病案质量管理：由病案室反馈