地中海贫血髓外造血CT诊断与鉴别诊断概况

　　【关键词】 地中海贫血；髓外造血；CT诊断；鉴别诊断 　　文章编号：1003-1383（2013）01-0115-03 中图分类号：R556.6+10.4 文献标识码：A 　　地中海贫血（Thalassemia）是一组常染色体遗传性疾病，1925年首先由Cooley报道。我国多见于广东、海南、广西等沿海各省。地中海贫血继发髓外造血一般见于肝脾等处网状内皮器官或结构。一些髓外造血组织呈较罕见的瘤样增生，在临床上无特异症状及体征，确诊较难，且易误诊为肿瘤[1，2，3]。随着医学技术的发展，对地中海贫血髓外造血各类表现认识的提高，近10年国内外报道逐渐增多。现将近年来地中海贫血髓外造血与CT相关的研究进行综述，以提高诊断水平。 　　地中海贫血病因病理及发病机制 地中海贫血发病机制是合成血红蛋白的珠蛋白链减少或缺失，导致血红蛋白结构异常，珠蛋白肽链形成受抑制不同而产生不同的地中海贫血类型，常见的临床类型有α型和β型地中海贫血。这种含有异常血红蛋白的红细胞变形性降低、寿命缩短，可以提前被肝脾破坏，导致贫血[1]。临床上呈慢性溶血性贫血，贫血和缺氧刺激红细胞生成素增加，促使骨髓增加造血，当髓内造血仍不能满足需求时，骨髓外的一些组织会产生造血功能即髓外造血（EMH）[4，5，6]。髓外造血（EMH）多见于慢性贫血性疾病，是骨髓造血功能不足的生理性补偿，主要发生于肝、脾、肾、淋巴结、纵隔、胸膜、腹膜后[7，8，9，10]。髓外造血发生的机制目前尚无统一定论，文献报道中存在多种观点，有观点认为肝、脾、淋巴结肿大，可能是因造血代偿性增生和病理刺激所致的反应性增生；而胸壁、脊柱旁的软组织肿块，可能是由相邻的骨髓组织“溢出”形成皮质外、骨膜下软组织肿块[10，11]。另有观点认为，可能是髓外休眠状态下的造血干细胞被刺激过度增生[12，13]。还有观点认为，在髓内造血功能不足时，循环于周围血中的造血细胞可归巢于胚胎时期有过造血功能的器官，形成髓外造血灶[14]。有研究证实，骨旁髓外造血灶相邻的骨皮质有广泛的筛眼状侵蚀，且髓外造血灶紧贴骨皮质，外包裹骨膜[10]，这一现象支持相邻骨髓组织增生直接蔓延扩散形成皮质外、骨膜下髓外造血灶的观点。而髓外造血瘤样增生灶活检，可见各阶段幼红、幼粒及巨核细胞大量成群聚集及大量脂肪细胞，可证实其为有活跃造血功能的造血组织。另外，由于单核吞噬细胞系统增生和髓外造血，常常表现肝脾肿大，以脾大最为突出。同时由于大量反复输血可进一步发生含铁血黄素沉着症，晚期可继发脾功能亢进及肝硬化[1，15]。 　　地中海贫血髓外造血灶的诊断 地中海贫血髓外造血一般见于肝脾等网状内皮器管或结构，但对于髓外造血的肝脾改变报道相对较少；而胸壁、椎管旁的髓外造血瘤样增生灶易误诊为肿瘤，报道相对较多。肝脾髓外造血灶可多发，有时病灶的体积可较大，但极少对相应的脏器功能造成明显损害。CT增强扫描，髓外造血灶多密度均匀、边界光滑，轻到中度强化，易与血管瘤相鉴别[5]。肝、脾肿大，以脾脏增大最为突出，同时由于大量输血而发生含铁血黄素沉着症，晚期可继发脾功能亢进和肝硬化，CT上出现除髓外造血灶以外肝脾密度增高（含铁血黄素沉着）及肝硬化相应的表现。地中海贫血肝脾髓外造血灶，结合临床的特征及血液相关检查诊断并不困难[15]。骨旁的髓外造血灶罕见，其中以肋骨、椎管旁髓外造血灶相对常见，多表现为瘤样增生，特别是椎管旁的瘤样增生，髓外造血灶易误诊为纵隔神经纤维瘤、淋巴瘤、中央型肺癌[14]。CT比较容易发现肋骨旁及椎管旁的髓外造血灶，而这些髓外造血灶影像上往往表现为纵隔及胸壁的软组织密度肿块。由于这些髓外造血组织呈缓慢的代偿性增生，因而髓外造血灶边缘较为光滑。又因供血较好，病变无囊变和钙化。CT平扫呈密度均匀软组织密度肿块影，肿块基底与脊柱、纵隔和相应的骨相连。CT增强扫描髓外造血灶表现明显强化，反映 　　了髓外造血组织为血供丰富的组织特征[10]。另外，也能见到髓外造血灶CT增强轻度强化的报道[5，11]。有报道认为活跃的髓外造血组织有丰富血管，而不活跃的陈旧的造血组织有较多脂肪组织及铁质沉积[16，17]。病理学上，组织脂肪变性与中毒、缺氧、营养不良等相关[18]，支持上述新旧髓外造血灶不同表现的观点。也能见到有髓外造血灶周围有脂肪组织包绕的报道，该报道认为髓外造血组织瘤样增生是一种慢性过程，病变边缘供血较差，脂肪变性是可能的[19]。地中海贫血髓内造血所致的椎体皮质变薄、骨小梁增粗并沿重力线分布且相对稀疏，以及肋骨膨大、骨皮质变薄、骨小梁增粗且相对稀疏，呈网格状。而髓外造血瘤样增生灶往往出现在上述髓内造血组织增生所致骨改变的骨旁[20，21]。这也是CT诊断髓外造血灶不可忽视的表现。CT检查能很好地显示髓外造血灶，根据影像特征，紧密结合临床病史和实验室检查资料，可对髓外造血做出较为准确的诊断。另外， CT能很好显示地中海贫血所致骨髓增生骨骼的膨胀。其中一些表现具有一定特征性：颅骨的改变包括穹窿骨增厚、板障增宽，发根样表现，不累及枕底和鳞状颞骨，造血性骨髓使一些窦腔发生闭合；长骨膨大，掌骨、跖骨和指（趾）骨均呈矩形等骨髓腔增宽，而骨髓肥大是地中海贫血的一种主要影像学征象。 　　地中海贫血髓外造血灶的鉴别诊断 地中海贫血髓外造血瘤样增生灶需与神经源性肿瘤、恶性淋巴瘤、胸膜间壁瘤、中央型肺癌鉴别；另外还应与其他血液病所致的髓外造血相鉴别。 　　（1）髓外造血瘤样增生灶主要需与以下疾病鉴别：①神经源性肿瘤：多为单侧发病，单发局限性肿块，密度不均，邻近骨质多为压迫性改变，呈骨质吸收、椎间孔增宽等改变，并且无慢性贫血病史，更无慢性贫血所致髓内造血增生的特征性骨改变。②纵隔淋巴类肿瘤：好发于中纵隔，病灶呈多发分叶状且相互融合，可合并全身其他部位淋巴结肿大，但亦无慢性贫血所致髓内造血增生的特征性骨改变。③胸膜间壁瘤：多有石棉接触史，无慢性溶血病史，同样也不具有上述慢性贫血所致髓内造血增生的特征性骨改变。④中央型肺癌：主要与紧贴纵隔的中央型肺癌鉴别，CT上能很好显示中央型肺癌累及的气管及肿块远侧肺部阻塞性改变，这些改变是髓外造血灶不具有的，而中央型肺癌更无地中海贫血所具有的特征性骨改变。另外上述四种疾病均无头颅增大、额部隆起、颧高、鼻梁塌陷、眼距增宽等特征性地中海贫血貌，也是鉴别诊断的重要征象。髓外造血为良性增生性病变，呈慢性增生过程，无恶性增生侵及周围组织表现，对邻近组织主要为推压改变。CT能很好地显示髓外造血灶的部位、形态、密度特征，并能清楚显示病灶与周围组织器官的关系，因此根据髓外造血灶影像特征，紧密结合临床病史及实验室检查，可对髓外造血做出较为准确的诊断。 　　（2）地中海贫血髓外造血与其他常见并发髓外造血的血液病鉴别：①镰状细胞贫血：颅骨骨针样改变局限于顶骨；长骨骨皮质增厚、髓腔小，以骨梗塞为主要特征的骨改变，颇似骨髓炎。临床症状常见四肢反复发作性疼痛，有的甚至下肢发生营养性溃疡，是由于缺氧或血栓形成所致[1]。没有地中海贫血中的骨膨大、骨髓腔增宽改变。②遗传性球形细胞增多症：影像表现上与地中海贫血非常相似。如果出现多指、短指、小头畸形或胆石则支持遗传性球形细胞增多症诊断[1]。③白血病：虽也可有髓外造血，但无椎体及其附件、肋骨形态改变。因上述三种疾病髓外造血瘤样增生灶影像上极为相似，其影像上鉴别主要通过骨改变得以提示，而CT检查对骨形态的改变较有优势。另外各种引起髓外造血的血液病均有各自的实验室检查特征、临床特征，只要结合临床检查资料，一般诊断不难[10]。 　　总之，CT检查能很好显示地中海贫血髓外造血灶，通过CT增强的强化程度及是否存在脂肪密度影可区分新旧髓外造血灶。CT检查能提示因长期输血所致的肝脾含铁血黄素沉着表现的密度增高，并能观察到晚期脾功能亢进及肝硬化表现。通过CT检查能很好观察地中海贫血具有特征性的骨改变，再结合临床和实验室检查对地中海贫血髓外造血诊断一般不难。 　　参考文献[1]黄仲奎，龙莉玲.血液病MRI诊断[M].北京：科学出版社，2009：9799. 　　[2]包 蓉，陈 纯，方建培，等.42例广东籍重型β地中海贫血与HLADQBI※等位基因的相关性分析[J].中国实验血液学杂志，2002，10（1）：8788. 　　[3]许梅海，彭秀斌.地中海贫血合并髓外造血影像学表现1例[J].罕少见疾病杂志，2011，18（4）：5961. 　　[4]曹毅嫒译.髓外造血影像学表现[J].放射学实践，2009，24（2）：229230. 　　[5]黄仲奎，龙莉玲.地中海贫血的骨髓MRI与X线平片对照分析[J].中华放射学杂志，2002，36（6）：533536. 　　[6]罗 岩.地中海贫血合并胸椎旁髓外造血瘤样病变1例[J].当代医学，2010，16（11）：245246. 　　[7]Aessopos A，Tassiopoulos S，Farmakis D，el al.Extramedullary hematopoiesisrelated pleural effusion：The case of betathalassemia[J].Ann Thorac Surg，2006，81（6）：20372043. 　　[8]Taher A，Isma`eel H，Cappellinin MD.Thalassemia intermedia：Revisited[J].Blood Cells Mol Dis，2006，37（1）：1220. 　　[9]刘 军，罗 云.类肿瘤样髓外造血的CT及MRI表现：1例报告并文献复习[J].中国医学影像技术，2012，28（6）：12391242. 　　[10]黄仲奎，龙莉玲，李春燕.髓外造血的影像诊断[J].中国医学计算机成像杂志，2008，14（6）：593598. 　　[11]李高忠.胸内瘤样髓外造血组织影像分析（附2例报告）[J].实用放射学杂志，2005，21（5）：490491. 　　[12]陆建常.纵隔髓外造血组织增生的影像表现（附2例报告并文献复习）[J].临床放射学杂志，2005，24（3）：225227. 　　[13]龙光宇.地中海贫血的胸部影像误诊分析[J].医学影像学杂志，2011，21（9）：13391340. 　　[14]赵志钢，吴 晓，朱 艳.地中海贫血伴髓外造血组织瘤样增生的探讨[J].中国实验血液学志，2006，14（1）：173175. 　　[15]喻 珊，王鹤林.地中海贫血的脾脏形态学改变2例[J].临床与实验病理学杂志，2011，27（6）：678679. 　　[16]Tsitouridis J，Stamos S，Hassapopoulou E，et al.Extramedullary paraspinal hematopoiesis in thalassemia：CT and MRI evaluation[J].Eur J Radiol，1999，30（1）：3338. 　　[17]Haidar R，Mhaidli H，Taher AT.Paraspinal extramedullary hematopoiesis in patients with thalassemia intermedia.Eur Spine J，2010，19（6）：871878. 　　[18]索玉良.病理学[M].北京：人民卫生出版社，2008：1112. 　　[19]张田荪，蒋山珊，钟文新，等.后纵隔髓外造血组织瘤样增生的MRI诊断[J].罕少见疾病杂志，2008，15（4）：1922. 　　[20]李清水，袁国奇，刘海明.地中海贫血患者胸部CT影像分析（附1例报告）[J].现代医用影像学，2001，10（6）：285. 　　[21]丁 可，杨新官.髓外造血组织增生的CT和MRI影像学特征[J].华夏医学，2012，25（3）：340343. 　　（收稿日期：2012-10-18 修回日期：2013-01-20）