肱骨近端骨折的手术治疗
232实用医学杂志2008 年第24 卷第2 期
肱骨近端骨折的手术治疗
江少波
摘要朱辉目的: 探讨肱骨近端骨折的手术治疗方法和疗效。 方法: 对30 例肱骨近端骨折分别采用相应切开复位, 解剖型钢板、 螺丝钉克氏针内固定和人工肱骨头置换的治疗。 结果: 经12 ~ 16 个月的随访, 根据Constant⁃ Murley 绝对值评分方法, 优良率83.3% 。 结论: 对于肱骨近端骨折根据相应骨折类型, 采用切开复位, 解剖型钢板、
关键词肱骨骨折外科手术内固定人工肱骨头置换
螺丝钉克氏针内固定和人工肱骨头置换的方法来治疗有较满意的效果。
肱骨近端骨折是指包括肱骨外科颈在内及其以
上部位的骨折, 是一种常见损伤, 多见于中老年患者,
国外文献报道约占全身骨折的4% ~ 5%。 但如何处
理不稳定的和有移位的骨折, 特别是复杂的肱骨近端
骨折至今仍未达成共识。 我院自2003 年1 月至2007
年1 月共收治肱骨近端骨折30 例, 经相应外科手术
治疗后, 取得了较满意疗效。 现报告如下。
1 资料与方法1.1 一般资料男20 例, 女10 例, 年龄20~75 岁,
平均45 岁。 左侧12 例, 右侧18 例。 坠落伤6 例, 平地
摔倒伤12 例, 车祸交通伤8 例, 击打伤4 例。 按Neer
肱骨近端骨折分型: 三部分骨折( 脱位)18 例, 其中NeerⅣ 型骨折10 例,NeerⅣA 型( 前脱位)8 例,Neer ⅣP 型( 后脱位)2 例, 四部分骨折10 例, 四部分骨折
伴脱位2 例, 采用切开复位内固定(ORIF) 解剖型钢
板12 例, 单纯拉力螺钉固定7 例, 克氏针固定9 例,
人工肱骨头置换2 例。 1.2 手术方法对于钢板螺钉或克氏针固定取肩关
节前内侧切口, 将三角肌前面向外、 向上拉开, 如不能
暴露, 可将三角肌锁骨缘分离, 胸大肌拉向内侧, 确定
肱二头肌长头的肌腱, 通过该腱引导到大、 小结节之
间, 避免对骨折片软组织的过多剥离, 减少对骨折处
的过多暴露。 尽量采用间接复位, 旋转、 屈曲肘关节,
持骨钳复位大、 小结节于合适的位置, 分别采用解剖
型钢板固定肱骨头、 结节部和骨干, 并修补肩袖。 螺丝
钉或克氏针则采用局部有限的切口, 将骨折复位后,
利用螺丝钉或单纯克氏针将骨折固定。 对于人工肱骨
头置换术, 患者采用臂丛麻醉, 仰卧位, 患肩用沙袋垫
高。 取三角肌、 胸肌间入路, 将头静脉拉向内侧, 显露
肩关节前方关节囊, 于肱二头肌肌腱沟内侧约2 cm
处纵向切开关节囊, 取出脱位的肱骨头, 清除骨膜和
游离的骨块, 注意保护肱二头肌肌腱长头, 保留肱骨
大、 小结节及其附着的肌肉组织, 尽可能保存肱骨近
端骨折处的骨组织, 肱骨髓腔扩髓到适当的大小, 冲
洗髓腔。 将大、 小结节临时复位, 以确定假体的高度,
作者单位:510140 广州市荔湾区骨伤科医院骨科即假体不能低于大结节的上缘, 同时注意肱二头肌肌腱沟的位置。 冲洗髓腔并拭干, 注入骨水泥, 插入假体, 保持假体的适当高度, 同时使假体外侧的翼状突出位于肱二头肌肌腱沟的后缘, 从而保持假体肱骨头后倾约30° 位, 刮除肱骨近端的骨水泥, 露出髓腔约1 cm, 维持假体直至骨水泥硬化。 冲洗关节腔, 安装肱骨头假体, 关节复位。 将大、 小结节复位于肱骨近端假体上, 并用钢丝固定, 于骨裂隙间取肱骨头松质骨植骨。 放置引流管, 逐层关闭切口。 术后患肢三角巾悬吊, 常规使用广谱抗生素3 d, 术后24 ~ 36 h 内拔除引流管。 1.3 术后处理术后患肢用三角巾悬吊3 周, 术后2 d 做耸肩运动, 适度活动肘腕关节,1 周后在健手的辅助保护下做被动肩关节摆动锻炼,2 周后做主动肩关节摆动锻炼, 术后3 周做患肢上举锻炼, 开始在健侧协助下被动上举, 逐渐过渡到主动上举。 2 结果本组30 例患者均获随访, 随访12 ~ 16 个月, 平均13.5 个月。 骨折愈合时间8.5 周, 无骨不愈合, 无内固定物松动与断裂, 无感染。 1 例出现肱骨头缺血性坏死。 结果评价采用Constant⁃Murley 绝对值评分方法[1] , Constant⁃Murley 绝对值评分方法共100 分, 活动范围40 分, 主动活动与日常生活20 分, 三角肌力量25 分, 有无疼痛15 分。 我们将90 ~ 100 分定为优,80 ~ 89 为良,70 ~ 79 为可,70 分以下为差。 所有病例平均81.5 分, 其中优17 例, 良8 例, 可3 例, 差2 例, 优良率83.3%。 3 讨论肱骨近端骨折类型复杂, 预后较差, 一直是创伤骨科治疗中的难点。 目前的治疗方法较为多样化。 大多数肱骨近端骨折可采用非手术治疗。 对无移位或轻度移位(
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夹板固定、 手法复位外展架固定等。 对肱骨近端Neer Ⅱ 型和部分NeerⅢ 型骨折, 一般可通过手法复位、 牵引等手段达到良好对位, 并可用石膏、 牵引、 夹板等方法维持对位, 但对一些不稳定的肱骨近端骨折, 仅靠上述方法往往不能维持对位, 应骨折复位后采用经皮克氏针、 髓内钉、 外固定架或经皮钳维持骨折对位固定[2-5] 。
而临床中三、 四部分骨折是肱骨近端骨折的严重类型。 骨折的移位在指导治疗方面处于重要的地位。 但对手术治疗是要骨折的解剖复位还是坚强的内固定, 早期功能锻炼一直存在争议, 并且要求术中尽量减少对软组织和肱骨头血运的破坏。 切开复位钢板内固定技术是治疗肱骨近端骨折较为常用的方法, 虽对组织的损伤较大, 对局部血运有明显损害, 且并发症较多, 但随着材料学的发展及手术方法的改进, 并发症发生率已有所下降, 仍不失为一种可选择的治疗方法。 笔者认为使用肱骨近端锁定接骨板或解剖型钢板, 与肱骨近端的外型相匹配, 固定效果确切, 如骨质较好可以达到坚强固定, 术后早期功能锻炼; 术中尽量减少软组织切开, 保护肱骨头的血运, 将肩袖( 包括大、 小结节) 恢复原位, 保证在肩外展时, 没有骨折块与肩峰相抵触。 现已认为术后良好肩关节功能的关键是无移位的大、 小结节, 如果它们没有恰当的复位将极大地影响日后的功能; 对骨折端减少暴露, 尽量采用间接复位, 如术中牵引, 外展内旋等操作。 术后早期功能锻炼, 并采用间接复位, 能降低肱骨头无菌性坏死和骨不连接的发生率。 Wijgman 等用T 形钢板治疗三、 四部分肱骨近端骨折60 例, 经过10 年随访, Constant 评分优良率为87%。
克氏针螺钉则是通过局限的软组织切开, 对骨折端进行固定, 具有创伤小、 不破坏骨骺、 对肩袖和肱骨头血运影响小、 利于骨折血运的重建、 远期肩关节功能恢复好等优点。 但它对骨折端不能达到坚强的内固定, 不能早期进行功能锻炼, 容易引起退针和骨折的再移位。 故术后关节僵直的发生率要高于钢板固定组, 但对于骨折粉碎性严重, 使用钢板无法达到坚强的固定, 并且因其相对软组织切开较少, 不失为一种可行的方法。 对于三部分骨折大于50 岁年龄组中, 因钢板内固定对病人的创伤相对较大, 手术操作较复杂, 易产生并发症等原因, 则可优先考虑克氏针、 螺钉等较简单的方法。 在四部分骨折中, 无论钢板或螺钉克氏针固定, 其疗效均不理想, 肱骨头无菌性坏死发生率均较高, 并伴随疼痛, 关节功能普遍较差, 老年病人尤为如此, 而人工肱骨头置换则疗效较肯定。 然而目前对复杂的肱骨近端骨折采用切开复位内固定术还是人工肱骨头置换术, 仍存在争议。 Wijgman 等认为虽然复杂的肱骨近端骨折并发肱骨头坏死或骨折不愈合的可能较大, 但即使发生这些并发症, 内固定术后仍可能有较好的关节功能。 因此采用人工肱骨头置换应十分慎重, 尤其对年轻患者。 而多数学者认为应用人工肱骨头置换治疗复杂肱骨近端骨折疗效较为满意, 尤其在缓解术后肩关节疼痛方面, 但术后肩关节运动功能的恢复报道并不一致。 其适应证包括: 老年病人的肱骨头劈裂骨折; 四部分骨折脱位; 骨质较差、 合并肱骨头骨折的特殊类型的三部分骨折( 脱位); 老年病人肱骨头严重的压缩性骨折( 累及关节面的骨折超过40% ~ 50%); 内固定不能进行的选择性解剖颈骨折。 总之, 肱骨近端骨折治疗方法较为多样化, 但仍没有形成一个固定的大多数学者都能接受的治疗模式。 治疗方法的选择也受到患者年龄、 骨折类型、 损伤程度、 骨质状况及患者对功能的要求等多种因素的影响。 对大多数无移位或有轻微移位的骨折, 可通过非手术治疗取得较好的治疗效果。 对轻度移位的骨折, 可采用闭合复位、 经皮针固定治疗。 对明显移位的不稳定骨折, 提倡采用坚强的内固定技术。 解剖复位, 牢固固定, 重视肩袖损伤的修补, 骨折愈合与功能锻炼同步, 可大幅度降低肩关节粘连等严重并发症。 [1] [2] [3] [4] [5] 源参考文献164. assessment of the shoulder [J]. Clin Orthop, 1987,2 (14):160 - Constant C R, Murley A H. A clinical method of functional 汤文辉, 罗奕雄. 重度雄骨髁间骨折的手术内固定选择与疗效分析[J]. 实用医学杂志, 2006,22(10):1179-1180. 张文捷, 周跃, 王建忠, 等. 雄骨髁上钢板在肱骨远端1 / 3 骨折中的应用[J]. 实用医学杂志, 2006,22(6):679-680. 常玉文, 周新晖, 刘新刚, 等. 逆行置入自锁髓内钉治疗肱骨干骨折[J]. 实用医学杂志, 2006,22(2):173-174. humeral fractures [J]. Orthop, 2001,30(6):386. Heers G, Torchia M E. Shoulder hemi⁃arthroplasty in proximal ( 收稿:2007-06-15) 欢迎投稿, 欢
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