社保立法中的城乡医保统一问题

　　摘要我国医疗保险存在明显的城乡二元化格局,由此给社会带来诸多消极影响。本文认为应当在《社会保险法》中坚持统一城乡医保的法律条款,并尽量做出具有可操作性的明确规定,努力减少医疗保险中的“碎片化”现象。但城乡医保统一并不意味着缴费数额的绝对一致,可以在同一制度框架下设置不同的标准。 　　关键词医疗保险 二元化 医保统一 　　中图分类号:F840.6 文献标识码:A 文章编号:1009-0592(2010)11-211-02 　　 　　《社会保险法(草案)》自公布以来,引起了社会的普遍关注。草案第24条第二款“将城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗统一标准,合并实施”的表述提出了统一城乡医保的设想,但在学术界以及实务部门中产生了一定争议。因此有必要对城乡医保统一问题进行深入探讨。 　　一、目前我国医疗保险存在城乡差别,形成明显的二元化格局 　　经过不懈努力,我国医疗保险事业快速发展。2010年7月底,城镇职工和城镇居民的医保参保人数已经达到4.16亿,加上参加新农合的人数,医疗保险制度所覆盖的人数已经接近12.5亿,基本体现了我国医疗保险的“广覆盖”原则。 　　但在取得成绩的同时,也存在一些问题。其中比较尖锐的有,我国医疗保险中存在明显的城乡差别。目前,我国的医疗保险主要分为城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗,分别覆盖城镇就业人口、城镇非就业人口、农村人口。这三类医疗保险在医保政策、参保缴费标准、财政补贴标准、报销目录、报销比例与最高限额等方面均有差别。特别是依据户籍的不同,城镇人口和农村人口分别加入不同的医疗保险,形成了城镇和农村在医疗保险方面的“二元化”格局。 　　二、城乡医保的二元化差异对社会带来消极影响 　　(一)依据户籍制度划分医保类型,有违平等性原则 　　医疗保障作为人类一项最基本的需求,带有社会共同性。但现实中我们的设计却是按照居民户籍的不同进行了城乡二元化划分,把一项本应当统一的制度进行人为的分割。 　　我国的户籍制度尽管长期以来有其存在理由,但随着社会的发展,弊端越来越大,成为我国城乡不平等现象的重要根源,因此近年来饱受批评,其未来的趋势应当是逐渐走向消亡。而目前恰恰是依据户籍把医保分割为城乡两大部分,使农村居民在遭遇就业、受教育等方面与城市人不平等的对待后,在医疗保障方面再次被贴上户籍标签。 　　(二)农村居民医疗保险待遇较低,难以充分体现社会医疗保险的公平性和普惠性 　　如果说户籍标签仅仅是身份上的、非财产性的不平等的话,那么医疗保险待遇中存在的差异则是财产性的不平等。我国城乡居民在医疗保障待遇上存在一定的差距,城镇职工医保待遇比城镇居民医保以及新农合高,而城镇居民医保待遇总体上又高于新农合。近来尽管局部地区出现了城镇居民医保在某些方面报销反倒不如新农合的情况,但从历史上、总体上看,新农合的报销标准无论是在绝对值上还是最高支付限额等方面仍然比城镇医保待遇低。 　　众所周知,在城镇职工、城镇居民和农村居民三类人群中,农村居民平均经济收入最低,抵御疾病风险的能力也最弱,因此需要更为充分的医疗保障。即使是有必要进行城乡划分,也应当是农民享受更多一些的保障才更为合理。从应然意义上讲,医疗保障属于一种基本的社会保障形式,其本旨应当是对弱势群体给予更为充分的照顾。然而现实情况却是,越是经济收入低下的农民,医疗保障水平越低,难以充分体现社会医疗保险的公平性和普惠性。 　　(三)城乡医保划分,对城乡人员自由流动造成障碍 　　随着社会的发展,城乡人员大量流动成为一种必然。但目前按照城乡进行划分的医疗保险在一定程度上阻碍了城乡人员自由流动。医疗保险的城乡划分、地区划分,以及政策差异、标准差异,使得流动人口的医保关系转移接续以及异地就医结算困难,医保权益受损。 　　针对此问题,各地纷纷出台种种补救措施。比如单独为农民工等特殊人群设计出特殊的制度,或者尝试在特定地域内实行“医保互通”或“自由漫游”。但笔者认为,这些措施是在目前城乡医保分离框架下的权宜之计,只是在局部范围内和某种程度上缓解矛盾而非彻底解决矛盾,甚至可以说是增添了新的“医保补丁”,加重了医疗保险的“碎片化”。 　　(四)城乡医保划分导致制度割裂、管理机构重叠、管理成本高、效率低等问题 　　城乡医保划分造成的结果是,一方面,几种医保制度在适用范围、统筹层次、管理办法和程序、相关标准等方面均存在差异,各种保险基金相互间不能调剂,形成制度割裂。另一方面,医疗保险目前分属人力资源与社会保障部门和卫生部门管理,管理机构重叠,重复投资,信息难以共享,不利于对医疗保险进行有效而严密的监管。总体而言管理成本高、效率低。 　　三、对于社保立法中有关城乡医保统一问题的设想 　　(一)社会各界对于《社会保险法》中“统一城乡医保”条款存在争议 　　根据上文的分析可以看到,城乡医保的二元化差异对社会已经带来诸多消极影响。但对于是否应当在目前的《社会保险法》中对统一城乡医保问题做出具体法律表述,在社会上产生了一定的争议。 　　有学者在谈及《社会保险法(草案)》进一步修订时,建议“不再从法律上歧视某个群体,并以此为契机,彻底解决农民和非正规就业群体社会保障权益缺失……的问题,真正填平城乡身份鸿沟和不同职业身份间的鸿沟。”更有学者在对法国高度“碎片化”的社保制度进行剖析后这样呼吁:“应该防止重蹈法国整合碎片失败的覆辙,向英国学习,把整合碎片进行到底……应该像美国1935年那样尽快立法,毫不犹豫地以立法的名义建立起一个统一的制度。” 　　而武汉大学辜胜阻教授认为:“立法过程中不宜过快对城乡医保进行统一”。理由主要在于,“在我国城乡间社会经济发展极不平衡,城乡居民医疗需求和医疗消费水平差异很大的社会背景下,强调统一城乡医疗保障的标准,会造成城镇居民利用水平过多,而侵占农民利益,带来‘穷帮富’的结果。”全国人大代表云治厚同志也认为,因为城镇居民参保和新型农村合作医疗参合的筹资水平差距较大,支付的差距也很大。所以现在对两者进行合并规定的条件还不够成熟。如果非要合,受损失的必定是农民。因此应当取消《社会保障法(草案)》第24条第二款。 　　由此可见,对于是否应当在《社会保险法》中对统一城乡医保问题做出法律表述,以及统一城乡医保的时机、步骤,社会各界还是存有不同意见的。 　　(二)笔者对于社保立法中有关城乡医保统一问题的设想 　　1.未来的社保立法不应对城乡医保统一问题进行回避,而是应当做出明确规定 　　笔者认为,现实中对于城乡医保在制度上是否应该统一的问题争议很大,一定程度上使人们对医疗保险的未来走向产生了困惑。方向问题是重大的战略问题,在此问题上必须明确加以规定而不能消极回避。要深刻认识到,城乡医保的二元化差异已经严重影响到医疗保险制度的进一步纵深发展,应当努力消除医疗保险中的二元化和“碎片化”现象,在《社会保险法》中坚持统一城乡医保的法律规定,不能取消。 　　2.社保立法不应只对医疗保险做原则性规定,而是应当尽量具有可操作性 　　有学者认为,“根据基本医疗保险制度的特殊性和当前的运行情况,社会保险法中对医保应只作原则性规定,不宜过快对城乡医保进行统一,从而为探索最优的基本医疗保险管理体制留有余地。”这种观点属于“纲领性立法”观点,考虑到了我国医疗保险制度正处于建设和完善之中,许多问题目前没有定论的现实情况。

　　但笔者认为,我们应当思考一下进行社保立法的目的所在。法律作为一种调整社会关系的行为规范,其鲜明特点就是法律条文的明确性、权利义务的确定性,这样才能充分发挥法律的指引、预测、评价、强制等作用。所以笔者力主“规范性立法”,根据实践和理论的发展,力图在慎重研究的基础上尽量制定出可操作性的法律规范。具体到城乡医保统一问题,不仅不能在法律中回避,而且也不能仅仅满足于只做原则性规定,而是应当尽量具有可操作性,为我国的医疗保险事业指明方向并提供法律保障。 　　3.城乡医保统一并不意味着缴费数额的绝对一致,而是可以在同一制度框架下设置不同的标准 　　需要说明的是,笔者认为城乡医保统一主要包括制度统一、经办机构统一,但并不意味着缴费数额的绝对一致,完全无差别的同等待遇可能只是一种美好的理想。根据权利义务相一致原则,经济状况的不同,缴费金额的差异等诸多原因自然会导致最终不同的医保待遇。但医疗保险费用的缴纳不应当依据于户籍,而是应当由参保人员根据自身收入水平和经济承受能力选择适合自己的缴费标准。 　　有几点应当注意:第一,缴费水平与报销比例应当相关,但不应当绝对化,要体现出对低收入者的倾斜保护。第二,政府应当对低收入者加大财政支持的力度,使低收入者能够享受与中高收入者相近或相同的医保待遇。 　　至于一些学者担心的城乡医保统一可能因为城镇与农村医疗消费水平差异很大而导致侵占农民利益,带来“穷帮富”的结果,笔者认为这种担心并非多余,但也不是无法解决。比如可以对城镇居民在不同级别的医疗机构看病设定比目前差异更大的报销比例。在社区医疗机构报销比例进一步提高,起付线进一步降低;而二级、三级医疗机构报销比例逐次降低,以此引导城镇居民去社区医疗机构看病。同时,随着医药卫生体制改革的深化,国家加大对基层医疗卫生机构的投入,健全基层医疗机构服务体系,积极培养质量较高的社区医疗服务人才,提高整体医疗水平,缩小各级医疗机构的差距,并探索建立社区首诊等诊疗制度。从制度设计的源头上使城乡居民的医疗消费水平逐步趋同,避免“穷帮富”现象的出现。 　　 　　参考文献: 　　[1]傅瑜.沂源县城镇居民医疗保险与新农合对比分析.中国社会保障网.http://www.省略. 　　[2]杨思斌,吕茵.社会保险法(草案)存在问题研究.中国劳动关系学院学报.2009(4). 　　[3]郑秉文.法国高度“碎片化”的社保制度及对我国的启示.天津社会保险,2008(3). 　　[4]辜胜阻.社会保险法不宜过快统一城乡医保.今日中国论坛.2010(Z1). 　　[5]中国人大网.关于基本医疗保险――分组审议社会保险法(草案)发言摘登之四.http://www.npc.省略.