民航机务维修部安全事故案例汇编
山航工程技术公司
外委相关危险源案例汇编
(2015年9月)
山航工程技术公司
安全质量部SMS管理单元
前 言
基于SMS的理念和方法,工程技术公司持续推进预防性风险管理。
2014年外委形势不容乐观,随着外委工作量的不断增加,风险在不断加大。在落实现有的各项管控措施基础上,突出重点任务和重点单位,加大管控力度。
安全质量部参照业内航空公司风险管理的结果,梳理了外委方可能涉及的相关工作,在对比工程技术公司现有危险源库的基础上,共归纳出37项对于安全运行影响较大的危险源,并结合具体案例,编制了“外委相关危险源案例汇编”,为外委方具体工作提供警示和指导。
培训管理中心对本汇编提供大量帮助,在此十分感谢。 由于编译者水平有限,难免有疏漏、错误、缺陷等问题,欢迎使用者提出反馈意见至:[email protected]。
本汇编仅供内部参考学习使用。
山航工程技术公司安全质量部
2015年9月
危险源汇总
一.例行工作
1.打开登机门未拉上警示带
2. 断电时应急电源系统未关闭
3.发动机滑油口盖加滑油后未关闭
4.飞机离港,先拔转弯释压销后摘取牵引杆 5. 飞机离港,先挂拖杆后插转弯释压销
6. 飞机离港前未检查舱门、口盖
7. 飞机停错停机线
8. 飞机停放在坡度大机位
9. 风挡未及时关闭
10. 航后放水不彻底
11. 航前交接飞机前未确认封条完好
12. 未正确安装氧气瓶
13. 航前未全部取下空速管套和起落架安全销
14. 航前与机组交接飞机不清楚
15. 机上应急手电检查后复位不到位
16. 部件(封圈和过滤器)安装不到位
17. 送飞机时,飞机外部盖板未关闭
18. 忘记填写工卡、记录本
危险源1:打开登机门未拉上警示带 作业流程:航线/例行工作/航后
可能导致的后果:人员掉下飞机摔伤
根原因: 工作人员未执行程序要求
典型案例:
2013年10月31日某公司飞机执行青岛至海口航班在某机场配品时食品公司配品车撤离前未拉后登机门警示带,当时乘务员正在后厨房埋头忙手头工作,未注意到警示带未拉,存在造成乘务员不慎跌落的风险。后经机务单机提醒乘务员补位拉上了警示带,消除了安全隐患。
控制措施:
1、 加强人员间相互提醒。
2、 单机责任人复检。
危险源2:断电时应急电源系统未关闭
作业流程:航线/例行工作/航后
可能导致的后果:电瓶电耗尽
根原因:未按卡作业
典型案例:
2014年6月10日,某航空公司维修人员在驾驶舱为飞机进行航后维修工作,由于飞机断电后,维修人员使用应急电源工作,工作结束后,忘记关闭应急电源,导致电瓶电量耗尽,航前无法启动APU。
控制措施:
1、 落实航后工卡关闭应急电源的要求,按卡作业。
2、 重点对应急灯电门及惯导系统电门位置进行复查。
危险源3:发动机滑油口盖加滑油后未关闭 作业流程:航线/例行工作/航后
可能导致的后果:滑油漏出、飞机空停
根原因: 工作人员粗心大意
典型案例:
2010年12月16日,某公司飞机执行合肥-北京航班,合肥航后补加滑油时,机械员未将右发滑油箱盖盖好,滑油箱盖被连接链卡住,封圈破损,导致漏滑油。机务更换右发滑油箱盖封圈,并补加2夸托滑油,冷转发动机检查正常,放行飞机。
控制措施:
1、 加滑油需两人执行,一人负责检验。
2、 放行人员放行前对滑油口盖进行复检。
危险源4:飞机离港,先拔转弯释压销后摘取牵引杆
作业流程:航线/勤务工作/离港
可能导致的后果:人员或设备受损
根原因: 未执行相关要求
典型案例:
2012年10月5日,某航空公司飞机执行北京至上海航班,在送飞机离港时,机务人员未严格按照手册操作,飞机推到位后飞机前轮未完全摆正即通知机组启动发动机,并先拔掉前轮转弯释压销在准备摘取牵引杆过程中,由于发动机已启动,液压系统增压,飞机前轮在液压系统的作用下自动回中,随带着牵引杆摆动,导致维修人员小腿被牵引杆打伤。
控制措施:
1、 送飞机摘拖杆时,要确保前轮转弯在释压状态,要先摘取拖杆
然后再取转弯释压销。
2、 送机人员之间相互检查是否正确操作。
危险源5:飞机离港,先挂拖杆后插转弯释压销
作业流程:航线/勤务工作/离港 可能导致的后果:人员或设备受损 根原因: 未执行相关要求 典型案例:
某航空公司, 维修人员在送飞机离港时,未严格按照手册操作,推飞机前在未插转弯释压销的情况下,去连接拖杆。此时机组在驾驶舱误碰前轮转弯,导致拖杆断裂。
控制措施:
1、送飞机挂拖杆时,要确保前轮转弯在释压状态,要先插转弯释压销后挂拖杆。
2、送机人员之间相互检查是否正确操作。
危险源6:飞机离港前未检查舱门、口盖
作业流程:航线/勤务工作/离港
可能导致的后果:飞机返航、滑回或者外表受损 根原因: 未按卡作业 典型案例:
2014年1月18日航前,某公司飞机执行烟台至郑州航班,航前机场公司给飞机加完清水后未能将加水勤务盖板的锁扣锁到位,绕机检查人员发现后将锁扣重新复位后正常。
控制措施:
1、维修人员在关闭盖板卡扣后应用手拍打,确保卡扣锁闭到位。 2、确保两人以上绕机检查,做好放行前的把关。
3、飞机推出前,送机人员做绕机检查,确保所有舱门盖板关闭好。
危险源7:飞机停错停机线
作业流程:航线/例行工作/过站 可能导致的后果:廊桥无法靠接飞机
根原因: 停止线标识不清晰或人员不熟悉各种飞机的停机线 典型案例:
2010年2月11日,某航空公司因地面指挥人员在未能确认准确停机位置的情况下引导B737-800型飞机进20号停机位并停下,造成实际停机位置前轮偏离中心线7.0米,前轮距离停止线3.6米,左后轮偏离中心线6.3米。B737-700型飞机在该机场落地后滑行进19号停机位过程中,与B737-800型飞机两机距离过近。飞机停止时,两机机翼前后间隔仅1.2米、左右重叠达2.3米。
控制措施:
1、 飞机监护人员要位于左大翼沿翼尖方向的延长线上,便于监控
飞机左侧情况。
2、 单机责任人监控飞机右侧情况,位于飞机停止线延长线和右大
翼沿翼尖方向的延长线的交点上。在飞机离停止线20米左右时,左手沿飞机滑行线方向摆动,摆动频率由快变慢,前轮到达停止线时,竖起大拇指,示意飞机已到位。
3、 对于不清晰的线路,由监护人员明确后再开始牵引。
危险源8:飞机停放在坡度大机位
作业流程:航线/勤务工作/进港 可能导致的后果:前起镜面伸出过长 根原因:坡度大,机身重心改变 典型案例:
青岛流亭国际机场37/38号机位因为坡度的原因曾出现过机务人员在给飞机挡轮挡时意外滑动、CRJ飞机上货前起落架翘起引发空地警告等不安全事件。
2012年8月18日某公司飞机航后凌晨两点多时,突然下雨刮起阵风,登机梯被风吹动并倾倒,未导致人员和飞机损伤。经调查,其它机位所有梯子均没有滑动或吹动的迹象,主要原因还是在于37号位比较空旷,且机坪坡度较大导致。
控制措施:
1、 CJR飞机原则上不停放坡度大机位。
2、 如遇到特殊情况,必须停在大坡度机位,应立即启用下列措施: 预防措施:为保证大坡度机位停放飞机的安全,建议采取措施如下: 1. 任何情况下在大坡度机位不停放CRJ系列飞机,其他正常情况下不要在此大坡度机位停放737系列飞机,如遇到紧急情况必须在这大坡度机位放飞机,现场指挥中心提前向机务通报信息机务做好相应的准备;
2. 航后有预知工作的飞机不要停放大坡度机位;
3. 因为机坪有坡度,在顶起飞机后,如果遇到突风等情况飞机晃动时千斤顶有可能意外脱出,导致飞机受损,当航后飞机落地以后如检查有换轮子等需要顶起飞机的工作也不要在以上两个机位完成,拖到其他机位完成,当出现需要大型梯架靠近飞机的非例行工作时,也拖到其他机位完成;
4. 在大坡度机位停放737飞机时,航线工作人员在四个主轮前后都加放轮挡,并使轮挡紧贴轮胎放置,飞机设置好停留刹车; 5. 在大坡度机位停放737飞机时,航后不停靠电源车,电源由APU全程供给;
6. 停放在大坡度机位的飞机,建议全程使用客梯车上下飞机,直至航后工作结束;
7. 对以上两个机位采用特殊的维护工作梯,保证制动良好,建议采用在梯子的轮子处再增加额外得锁定装置,确保梯子的四个支撑点都能被有效锁定,减少意外滑动的可能性。
危险源9:风挡未及时关闭
作业流程:航线/例行工作/航后 可能导致的后果:下雨驾驶舱进水 根原因: 工作人员风险意识不强 典型案例:
2013年10月21日,某航空公司维修人员在驾驶舱为飞机进行航后维修工作,工作结束离开时,忘记关闭风挡,当天夜间突降大雨,雨水进入驾驶舱,飞机停场。
控制措施:
1、 附加工卡增加整机断电工作检查项目进行提醒。 2、 交飞机前,绕机检查时,再进行确认。
危险源10:航后放水不彻底
作业流程:航线/勤务工作/航后放水
可能导致的后果:航前水箱无法加水或者管路冻结 根原因:工作者未严格执行工卡要求 典型案例:
2012年12月8日某公司飞机执行北京至银川航班(北京机场区域气温零下十二度),飞机从远机位拖至廊桥出港,在机组到达之前进行加水作业时,维护人员发现水箱的通气口不能正常通气,并通过单空调给水箱增压除冰、地面热风枪除冰等方式,积极的通过自己的努力试图将通气口吹开,但是由于严寒将通气口完全冻住,虽然维护人员一直在飞机下面努力作业,但是始终没有将通气口吹开。
控制措施:
1、 落实各机型工卡中对放水的各项要求。
2、 外界温度太低时,注意不要长时间将水系统后排放口处于打开
位置,防止水流速慢时逐渐结冰堵塞放水口。
3、 多次开关水系统的前后排放口,直到只有引气喷出时为止。 4、 客舱中的各个用水部件要放干净,包括:前后厨房热水器,各
个厨房水龙头,各个厕所的旅客水龙头以及各个厕所马桶冲水活门内留存的水。
5、 单机责任人对放水效果进行复查。
6、 单机责任人要在航后放水结束后对各个部位放水后的结果进行
检查,确保满足分部要求。
7、 单机责任人对各个需要放水部件的开关状态进行检查,特别是
后排水活门,防止因为外界温度低导致水逐渐结冰堵塞排水管路。
危险源11:航前交接飞机前未确认封条完好
作业流程:航线/例行工作/航前
可能导致的后果:发现封条破损后责任无法追查 根原因:工作者疏忽或违章 典型案例:
某航空公司,维修人员与警卫交接飞机前,没有绕机检查确认封条完好,在飞机交接后,发现电子舱门封条破损,疑似被人打开。
控制措施:
1、 安排专人负责交接飞机。
2、 交接飞机前执行绕机检查,确认各封条在位,外部正常。 3、 航前检查人员得到接飞机人员的明确回答后才能打开舱门。
危险源12:未正确安装氧气瓶
作业流程:航线/例行工作/航后 可能导致的后果:未正确执行工作步骤 根原因: 工作人员违反操作程序 典型案例:
6月16日,国外某公司一架B737-300飞机地面过站期间,怀疑一个位于驾驶舱后部的氧气瓶爆炸并起火,飞机严重受损。
控制措施:
1、 安装时确保所用工具、航材、工作场合清洁。 2、 严格按手册、工卡执行拆装程序
危险源13:航前未全部取下空速管套和起落架安全销
作业流程:航线/例行工作/航前 可能导致的后果:返航、延误航班 根原因: 未严格按卡作业 典型案例:
2010年1月4日,某航空公司B757-200飞机执行北京-武汉航班。该机起飞后收起落架时,EICAS显示起落架不一致信息,左起落架和前起落架红灯亮,右起落架绿灯亮,机组放起落架后三个绿灯都亮。机组在空中重复收放起落架,左起落架和前起落架红灯仍亮,返航安全落地。落地后检查发现左起落架和前起落架安全销未拔下。经初步调查,维修人员做航前工作时未将三个起落架安全销拔下,右起落架安全销可能在起飞过程中飞脱。
控制措施:
1、 所有的起落架安全销和空速管套摆放在指定位置,便于清点。 2、 放行人员放行前对起落架安全销和空速管套进行复查。
危险源14:航前与机组交接飞机不清楚
作业流程:航线/例行工作/航前
可能导致的后果:对机组提出的问题不能回答,延误航班 根原因:交接人员沟通存在问题 典型案例:
2012年4月19日,某公司B-737飞机执行北京-青岛航班,飞机落地后,维修人员与机组交接飞机情况,机组未反映问题。维修人员放行后,后舱乘务员下机与维修人员反映左后舱门在下降阶段有哨声,后维修人员检查舱门密封正常,询问机组飞机增压正常,飞机放行,航班延误。
控制措施:
1、 由单机责任人或其他对该飞机状况了解比较清楚的人员交接飞
机。
2、 当不清楚飞机状况时,先了解飞机状况再回复机组问题。
危险源15:机上应急手电检查后复位不到位
作业流程:航线/例行工作/航后
可能导致的后果:电池耗尽、手电失效 根原因: 工作人员经验不足 典型案例:
2010年10月19日,某公司CRJ-200飞机执航班,在航前对紧急设备检查时,发现前乘务员座椅下方手电筒反装在支架上,取下后灯光已无光,处于无电状态。发现后更换电池,恢复正常。
控制措施:
1、 手电复位时,用手压下并晃动。 2、 确保看到电源指示灯闪亮。
3、 检查标准:依据CMM25-60-02,当手电筒LED 指示灯闪烁间隔
超过10秒或指示灯变暗到不易看到时,需要更换电池组件
危险源16:部件(封圈和过滤器)安装不到位
作业流程:航线/例行工作/航后 可能导致的后果:造成新件寿命减少 根原因:新的封圈没有固定槽,易滑动 典型案例:
某航空公司,机务人员在更换燃油滤时,封圈和过滤器安装不到位,封圈被绞在螺纹间,导致密封性不好,飞机漏燃油。
控制措施:
1、 安装时封圈应确保平放在盖杯处。
2、 安装时用力平滑,当感觉有卡阻时应拆下查看封圈位置,
避免封圈被螺纹卡断。
危险源17:送飞机时,飞机外部盖板未关闭
作业流程:航线/例行工作/航前、过站 可能导致的后果:一般差错 根原因:未按相关工卡要求执行工作 典型案例:
2015 年8 月31 日,某公司飞机执行虹桥-青岛航班。在虹桥机场滑出后机组得到塔台通知电源勤务盖板未关闭,机组停止滑行,机务重新关闭盖板后执行航班。
控制措施:
1、 严格按工卡要求,在送飞机时,检查飞机外部盖板关闭情
况。
2、 送飞机时至少2人完成,一人执行,一人互检,确保外部
盖板关闭。
危险源18:忘记填写工卡、记录本
作业流程:航线/例行工作/航前、航后、过站 可能导致的后果:一般差错 根原因:未按相关工卡要求执行工作 典型案例:
2015年2月5日某公司飞机执行济南-昆明航班,昆明落地后,云南空港机务工程师发现济南航站没有签署放行,随即上报机长,机长补签。
控制措施:
1、 工作者严格按要求完成工卡、记录本签署。
2、 放行人员放行前,对危险记录进行复查,维修记录签署正
确后才能放行飞机。
二、非例行工作
1. 操纵测试过程中,操作人员与指挥人员联络不当 2. 操纵面操纵测试前没有清除周围障碍物 3. 工作者不能区分两种瓶体 4. 关闭反推包皮顺序不对
5. 机组氧气瓶更换工卡中未明确活门打开圈数值的填写要求 6. 结构损伤(划痕、凹坑)超出标准放行 7. 没有手段来确定打开圈数 8. 前轮轮轴轴承没有防差错设计
9. 特种车辆接近航空器,由于天气等原因容易产生意外 10. 维修人员在驾驶舱饮食 11. 氧气瓶瓶体上无数圈标识
12. 抱轮式牵引车接近飞机时未检查抱臂的安全状态 13. 抱轮式牵引车与飞机机头前的安全距离不明确 14. 除冰开始前未提醒机组设置除冰构型
15. 地面指挥员、监护员未掌握抱轮式牵引车紧急停车操作方法 16. 拖飞机过程中没有开启警示灯 17. 工具、设备遗留在飞控舱内 18. 工具设备未执行“三清点”
19. 靠接廊桥电源后,挂接牵引杆存在困难
危险源1:操纵测试过程中,操作人员与指挥人员联
络不当
作业流程:航线/非例行工作/飞机操纵面测试
可能导致的后果:操纵面处工作人员受伤、飞机受损 根原因:通讯中断或未采取有效联络手段 典型案例:
某航空公司,维修人员在测试机翼襟翼作动系统时,操作人员与指挥人员联络不当,导致操作人员在指挥人员通知操纵面附近人员避让之前就开始接通液压,造成人员被操纵面打伤。
控制措施:
1、 由一人统一指挥,操作测试前确保无关人员远离各种舵面。 2、 驾驶舱操作人员通过内话与指挥员进行联络,根据指挥员
发出的指令进行操纵面作动。 3、 操作各类舵面时,应有专人进行监护。
危险源2:操纵面操纵测试前没有清除周围障碍物 作业流程:航线/非例行工作/飞机操纵面测试
可能导致的后果:操纵面受损
根原因:操纵测试前,未执行地面安全程序
典型案例:
某航空公司,机务人员在执行完升降舵工作后,打压测试升降舵之前,未将操纵面周围的工作梯推离,导致打压后升降舵与工作梯相碰撞,飞机受损。
控制措施:
1、 操作测试前清除各种舵面附近的设备或者确保安全距离。
2、 舵面测试时,因安排监护人员进行监护。
危险源3:工作者不能区分两种瓶体
作业流程:航线/非例行工作/氧气瓶更换
可能导致的后果:不能正确区分阀门打开的圈数
根原因:工作人员技能不足
典型案例:
1月9日,某公司飞机执行济南-深圳航班,航前机务人员发现前日航后更换的机组氧气瓶件号不符合《技术通告》要求。
控制措施: 1、 维修人员可以通过触摸瓶体进行判断。
2、 两种瓶体的颜色有不同的差别。钢瓶体为暗绿色,复合材料为
亮绿色。
3、 做好更换时的复检工作。
危险源4:关闭反推包皮顺序不对
作业流程:定检管理/发动机
可能导致的后果:发动机包皮扣不上
根原因:工作者未掌握正确的开关顺序
典型案例:
某航空公司,维修人员在回复发动机反推包皮时,由于工作者未掌握正确的开关顺序,发动机包皮扣不上,强行安装,导致锁扣损坏。
控制措施:
1、 反推包皮锁扣应从后向前开,从前向后闭合。
2、 按手册、工卡要求执行。
危险源5:机组氧气瓶更换工卡中未明确活门打开圈
数值的填写要求
作业流程:航线/非例行工作/氧气瓶更换
可能导致的后果:工作者打开活门数圈不准确,导致活门没有打开到全开位
根原因: 无相关要求
典型案例:
11月1日,某公司B-737飞机执行济南-深圳航班,飞机推出时机组进行氧气测试发现氧气压力为零。调查确认维修人员在前日定检工作结束时未将关断活门打开至全开位。
控制措施:
技术部已改版737NG机组氧气瓶更换自编SC737NG-35-002,针对氧气瓶关断活门打到全开位的工作步骤,加入相关警告信息和操作提醒:通过记录关断活门的打开圈数协助确认活门是否在全开位;
危险源6:结构损伤(划痕、凹坑)超出标准放行
作业流程:航线/非例行工作/结构损伤检查和放行
可能导致的后果:放行超标,导致一般人为差错
根原因:工作人员不掌握检查标准和方法
典型案例:
某航空公司,维修人员在过站对雷达罩鸟击部位进行检查时,外观良好,就进行了放行,航后进一步按照手册要求,打开雷达罩检查发现内部损伤。
控制措施:
1、 通过使用小金属物轻轻敲击需要检查的表面,通过和
完好的表面敲击的声音进行对比,由声音的清脆程度进一步判断有无损伤;发现血迹、鸟毛的部位,即使外表无损伤,也要通过上述方法验证内部有无损伤。
2、 对怀疑的划痕部位在检查时清洁干净,通过放大镜等
工具进行检查,不能省略。
3、放行工程师在掌控标准时必须提醒和确认数据的单位。
4、 在确认损伤时,条件不满足测量的需求时,要通过完
整、清晰的图像,传递准确的信息,供AOC/MCC值班工程师指导按步骤测量,对测量数据全面掌控,并依此数据判断,避免超标放行。
危险源7:没有手段来确定打开圈数
作业流程:航线/非例行工作/氧气瓶更换
可能导致的后果:圈数容易记混、可能导致供氧不足 根原因:瓶体上没有明显的标识
典型案例:
2011年2月9日,某公司飞机在昆明航站执行航班前,机组在直接准备的检查阶段进行氧气测试时,发现氧气表压力下降过快,即通知地面维修人员检查,经重新调节开关机组氧气瓶活门后,再次进行驾驶舱测试正常。
控制措施:
1、
2、
3、 在瓶体和活门上用记号笔进行初始位标注,判断打开的圈数。 更换时需要两人确认打开的圈数。 B737NG维护手册在工卡中提示:钢瓶的关断活门从关闭位开始拧约6.5圈才能到全开位;复合材料瓶的关断活门从关闭位开始拧约4.25圈才能到全开位。
危险源8:前轮轮轴轴承没有防差错设计
作业流程:航线/非例行工作/更换轮子
可能导致的后果:容易导致前轮装反,严重时会损伤部件结构 根原因:工作者安全意识不强,结构防差错设计不明显 典型案例:
某航空公司, 航后由新上岗员工更换前轮,由于光线较暗,加之检验人员忙于其他工作,导致前轮装反。航前检查发现后,及时更改。
控制措施:
1、 在装前轮时,如果发现前轮轴与轴承尺寸不匹配时,换个方向
再试一下,如果可以装上则说明轴承装配错误,及时更换新轮胎及时上报。