临床诊疗规范界定标准
临床诊疗规范界定标准
1、门诊顾客诊疗规范
(1)在门诊各科独立工作的医师须具备执业医师资格并具 5年
以上临床工作经历;
(2)门诊设置导医服务台,有护士进行专科分诊;
(3)保障顾客就诊时间,原则上门诊各科顾客就诊时间符合卫
生部规定;
(4)门诊执行首诊负责制,专科会诊制;
(5)三日内未确诊应上报上级医师或组织会诊(需做病理等特
殊检查者除外);
(6)门诊医师须规范书写门诊病历、处方及申请单;
(7)门诊治疗须填写治疗单;
(8)传染科顾客须有全程隔离措施;
(9)门诊顾客有登记,孕产妇有建卡;
(10)挂号、收费、取药排队时的人数不超过十人。
(11)担任专科门诊医师须具备主治医师以上职称;
2、急诊顾客诊疗规范
(1)在急诊各科独立工作的医师须具执业医师资格并具 5年以
上临床工作经历。急诊轮科时间不少于半年,有50%的人员固定在急
诊科;
(2)急诊设置有独立的分诊、候诊、诊疗、抢救空间;
(3)综合医院急诊应设内、外、妇、儿基本分科(150张床位
以下医院只设内、外科);
(4)急诊接诊时间
(5)急诊设立二线值班,至少1名高级职称医师;
(6)危重顾客检查有专人陪送,等候时间
(7)抢救室有各种急危重症新版抢救规范(上墙);
(8)急诊抢救室有生命体征监护设施;
(9)急诊顾客有登记,留观顾客有交班,抢救顾客床旁交班;
(10)留观顾客有观察病历,抢救顾客有抢救病历;
(11)急诊留观时间不超过 3天,留观 24小时以上应有上级医
师查房或会诊;
(12)危重顾客住院前须有适当的维护生命体征处理;
(13)设立对外公开的急救电话,24小时开通;
(14)设有院前科的院前急救1分钟内出车,没设院前科的2分
钟内出车。出诊人员与急救伤病情相适应、药械完备;
3、住院顾客诊疗规范
(1)住院顾客有院前卫生处理,传染科顾客有消毒隔离;
(2)普通顾客完成检诊时间
(3)普通顾客由值班医师处理并报告上级医师,危重抢救顾客
由二线班医师检诊;
(4)普通顾客实施诊疗措施时间
施;
(5)普通会诊8小时内到位,紧急会诊30分钟内到位,抢救顾
客会诊 15分钟内到位(到位时间界定:普通会诊从书面会诊通知起
至会诊医师到达提出会诊的科室止,紧急会诊和抢救会诊从收到书面
会诊通知或电话会诊通知起至会诊医师到达提出会诊的顾客身边止,
时间均以书面记录为准并精确到分钟);
(6)住院医师查房 2次/日,主治医师查房 1次/日,副主任或主任医师查房1次/周;
(7) 每位顾客至少 1次科主任查房(入院 24小时内出院或死
亡除外);
(8)7日内未明确诊断或实施重大诊疗措施前应组织科内或全
院会诊讨论;
(9)出院顾客须有主治医师以上的上级医师审批;
(10)转科或转院顾客需科主任或医务科审批;
(11)死亡顾客2小时内送出病房,1周内完成死亡讨论;
(12)按时完成住院病历和病程记录:
24小时内完成一般顾客的入院记录;手术记录;病例讨论记录;
交接班记录;各项特检和检验结果分析记录。
12小时内完成查房记录;术前讨论记录;更改治疗方案及重要
医嘱记录;诊疗操作记录;病情变化记录。
2小时内完成一般顾客的首次病志。
立即完成术后病志;死亡记录;危、急、重病例的各项医疗活动
记录。
(13)在住院部独立工作的医生必须具备执业医师资格。
4、诊断规范
(1)工作人员熟练掌握本专科疾病诊断常规和诊断标准;
(2)诊断依据须符合诊断标准;
(3)一般病例由主治医师确诊,疑难病例由副主任或主任医师
确诊;
(4)重大疾病或特殊顾客须会诊讨论确诊;
(5)死亡病例应全科讨论确立最后诊断和死亡原因;
(6)非本科疾病诊断不明时,须由专科医师会诊确定;
(7)特殊或有创检查须副主任以上医师批准,诊断性治疗由科
主任审批;
(8)普通病例三日内确诊,疑难病例原则上7日内确诊;
(9)禁止滥用检查手段和过度检查行为;
(10)按时完成入院常规检查:必须做的常规检查入院后三天内
完成,必须的特检五天内完成,危急重顾客的必要检查急诊完成。
5、治疗规范
(1)工作人员熟悉本科疾病治疗常规和疗效标准;
(2)一般病例治疗方案由主治医师制定,疑难危重病例由副主
任或主任医师制定;
(3)非本科疾病治疗效果不佳时,须由专科医师会诊确定治疗
方案;
(4)重大疾病和特殊顾客治疗方案应会诊讨论决定;
(5)治疗方案和主要治疗措施有明确记录;
(6)有创性治疗措施应由上级医师审批;
(7)新技术或新药物治疗须经卫生行政主管部门审批;
(8)造成器官功能损害的治疗措施须经科主任和医务科审批;
(9)修改治疗方案应有上级医师指示;
(11)因治疗出现的副作用应明确记录并报上级医师;
(12)主要治疗措施应在确诊后及时实施;
(13)禁止滥用药物或过度操作;
6、抢救规范
(1)各科室有本专科危重病急症抢救常规;
(2)抢救室监护、抢救设备及药品完备;
(3)有抢救任务时,值班医师应立即到达现场开展工作并报告上级医师;
(4)有抢救任务时,二线医师15分钟内到达现场,需要会诊讨
论的应于1小时内实施;
(5)维持生命体征的抢救措施1分钟内实施;
(6)急诊检验标本一到立即检测并及时报告结果;
(7)需用血时,血液30分钟内到位;
(8)抢救手术在诊断确立后1小时内实施;
(9)重大灾害处理或群体抢救应由医院成立专门抢救组织;
(10)对顾客生命体征的监护3分钟内实施;
(11)抢救病例须经上级医师指导,重大抢救由科主任直接指导, 多科抢救由院医务科协调;
(12)抢救记录应于抢救完成后6小时内完成;
(13)抢救成功病例转出抢救室应报上级医师批准。
7、手术规范
(1)认真执行手术及有创操作分级分类管理规范,严禁超越权
限实施手术;
(2)应有本专科常见疾病手术的围术期控制方案;
(3)择期手术术前应有上级医师查房意见,手术方案有上级医
师审批意见;
(4)重大手术须经会诊讨论决定手术方案和时机;
(6)致残手术须报请院主管部门批准和备案;
(7)严格执行术前谈话和签字制度;
(8)当日术前术后顾客应有书面交班;
(9)术者及麻醉师手术前一日查看顾客,检查术前准备情况;
(10)中、大型手术必须实施术中监护;
(11)术中更改手术方案或出现紧急情况,应报上级医师或紧急
会诊决定,并通报顾客家属签字认可;
(12)择期手术住院 5日内实施(特殊病例除外),急诊手术当
日实施;
(13)传染病顾客手术应严格实行隔离措施;
(14)手术后生命体征不稳定者,必须在手术室或ICU稳定生命
体征后方可送回病房;
(15)按时完成手术记录、麻醉记录及术后记录;
(16)禁止擅自实施非本专科手术;
8、围手术期管理规范
(1)术前诊断明确;
(2)术前完成下列检查;
血常规、血型、交叉配血、凝血功能、电解质酸碱平衡、肝肾功
能、心电图、胸片、专科特殊检查。
(3)术前手术医生查房;(特指上级医师查房或术前讨论)
(4)术前术后麻醉师访视顾客;(急诊和局麻手术术前检查和麻 醉访视酌情而定)
(5)手术方案合理;
(6)麻醉合理满意;
(7)术中正确处理意外情况;
(8)术中术后进行生命指征监测;
(9)无菌手术术后切口没有感染;
(10)术后引流管处理符合规范;
(11)术后复查下列各项常规:血、尿常规、电解质酸碱平衡、 专科特殊检查。
(12)有术后并发症处理预案;
(13)术前术后诊断符合率达95%以上;
9、护理规范
(1)医院护理工作严格遵守《深圳市基本医疗管理制度》、及《广
东省医院护理工作管理规范》的规定,专科护理按广东省《护理常规》 执行。
(2)按《护士管理办法》的规定,护士应持证经注册上岗。
(3)护士应严格遵守职业道德规范,仪表端庄,语言文明,待
人有礼,服务周到。以尽量解除顾客疾苦,满足顾客的合理要求为己 任。
(4)护士应认真细致地做好顾客的各项基础护理及心理护理。
(5)护士应认真执行医嘱,严格遵守各项查对制度,确保护理 安全。
(6)护士应严格按分级护理要求巡视顾客,严密观察顾客病情
变化,发现病情变化在职责范围内给予处置,并向值班医生反映,及 时准确做好各项记录。遇重大问题及时向上级汇报。
(7)护士应熟练掌握“三基”知识和护理操作技能,并掌握必
要的专科护理知识,能针对不同的顾客和病情提供相应的个性化的护 理服务。
(8)护士实行三班轮值,交接班时严格按规章制度书面、口头、 床头交接顾客病情,并做好药品、抢救物品等的交接工作。
(9)应保证各种急救器械、物品药品处于常备状态,专人管理、
定位放置、便于取用,定期检查、清洁、保养、维修,保持性能良好。
(10)护士应做好病房单位的管理工作,为顾客提供清洁、整齐、 安静、舒适、安全的就诊及住院环境。
(11)护士应通过多种方式和渠道,做好针对顾客及其家属的卫 生科普知识宣教工作。
(12)护士应严格遵守无菌操作基本原则,为每位顾客诊疗护理
前消毒手;注射一人一针一管一使用,换药一人一份一用一消毒。常 规器械消毒灭菌合格率应达100%。
(13)治疗室、换药室等应严格划分清洁区、污染区。手术室、
产房、供应室等部门等应做到:洁污流线清楚。洁、污物品只能分别
在相应区域内流通。
(14)做好预防性、经常性、终末消毒工作,并按要求进行消毒 质量监测。
(15)供应室必须申领合格证,所有需消毒灭菌的物品应在供应室进 行洗涤、包装、灭菌工作(一次性用品除外)。