中医药治疗慢性肝病的体会

中医药治疗慢性肝病的经验和体会

一 中医药治疗慢性肝病述评

中国属于乙肝病毒高流行地区，人群中慢性HBV感染率高达9.09%，严重危害人民健康，带来沉重的社会和经济负担。在高达1.2亿慢性HBV感染人群中，20%一30%最终会发展为肝功能衰竭、肝硬化和肝细胞肝癌(HCC)。

慢性乙型肝炎属于中医学“胁痛”、“疫毒”、“黄疸”、“积聚”及“虚劳”等范畴。一般认为其病因是感受湿热疫毒,饮食不洁,正气不足或先天胎毒;其病机主要特点为湿热未尽，肝郁脾虚，血（阴）虚血瘀。慢性乙型肝炎是一种病机错综复杂、病情极易反复、并有一定传染性、临床上难以治愈的疾病,乙型肝炎病毒感染人体后引起急性、慢性乙型肝炎，可导致肝纤维化，发展成为肝硬化、肝癌。多数学者认为其发病机理与免疫应答或免疫调节功能紊乱有关，该病病程长，易反复发作。目前国内外尚无满意的治疗方法与特效药物，虽有拉米呋定、干扰素等抗病毒药物问世，但由于治疗周期长、易反跳、费用高，尚不能满足临床需求。中医药及中西医结合治疗慢性乙型肝炎肝纤维化显示出了一定的优势。中医辨证治疗乙型病毒性肝炎在修复肝损伤、抗肝纤维化、逆转肝硬化、提高生存期和生活质量等方面,具有不可替代的疗效优势。在抗病毒方面,虽然目前的药物作用机制尚不清楚,但通过中药复方多重调节作用,临床上不乏有消除病毒、疾病痊愈的病例。

有关中药复方的研究,如复方861合剂的研究,扶正化瘀方、鳖甲软肝片的研究等。近年来,在涌现了大量新组方新成分抗肝纤维化有效的报道,部分研究深入到从细胞、分子水平阐述中医药治疗慢性乙型肝炎肝纤维化的机制和复方配伍原理,并根据循证医学原理,开始采用大样本、多中心的随机对照研究。已有治疗慢性乙型肝炎肝纤维化新药用于临床,如复方鳖甲软肝片、扶正化瘀胶囊等。但其疗效仍不能让人十分满意。尤其慢性乙肝的反复发作问题，更是难以解决。

中医的生命力在于疗效，中医的优势在于临床，中医必须把提高临床治疗效果作为最基本的追求目标，若方药的临床疗效不明显，无论研究深入到哪一层次，都缺乏临床实际意义。采用单一方药、单一疗法，很难解决慢性乙肝多方面的复杂问题。中医药治疗慢性乙型肝炎的效果急待进一步提高，急待研究筛选治疗慢

性乙型肝炎肝纤维化的高效方药和综合治疗方案。慢性乙肝必须以中医辨证论治为根本,辨病与辨证相结合,把辨证分型和现代医学的分段治疗紧密结合起来,中医的辨证分型和西医的检测指标相互参照,辨证论治是中医的的特色和精华，脱离辨证论治，治疗效果很难达到比较高的水平。对于同一种疾病，不同的中医师可能辨证不同，用方各异，有一些还带有一定程度的随意性和盲目性，所有效果也差异很大。因此，急待进一步优化和完善中医及中西医结合治疗慢性乙型肝炎肝纤维化的临床治疗方案，形成临床实践指南。

二 运用中医名家经验治疗慢性肝病

（一）强肝汤治疗慢性肝炎

山西省中医研究所肝病研究组的韩经寰; 李凤阁，根据长期临床观察,慢性肝炎的基本特点多是“温热余邪残未尽,肝郁脾肾气血虚”。依此所制定的强肝汤一、二号方,分别以原方或其主方加减用于虚、实两型,对107例慢性肝炎治疗的结根据长期临床观察,慢性肝炎的基本特点多是“温热余邪残未尽,肝郁脾肾气血虚”。依此所制定的强肝汤一、二号方,分别以原方或其主方加减用于虚、实两型,对107例慢性肝炎治疗的结果,临一床治愈率86%。

1号用于慢性肝炎气血不足、肾虚、肝郁脾虚或气虚血瘀等虚证为主型。组成：黄芪12-30g，丹参12-30g，当归6-15g，白芍6-15g，郁金3-12g，党参6-15g，白术5-15g，茯苓6-15g，黄精6-15g，生地6-15g，茵陈6-15g，板蓝根8-12g，泽泻5-15g，山楂6-15g，山药6-15g，甘草3-12g。

2 号主要用于慢性肝炎伴湿热或兼血瘀以实证为主型。组成：银花10-30g，败酱草10-30g，龙胆草3-12g，栀子3-12g，丹参12-30g，当归6-15g，白芍6-15g，郁金3-12g，党参3-15g，白术3-15g，茯苓6-15g，茵陈6-45g，车前子10-15g，香橼6-15g，甘草3-10g，炒莱菔子6-12g。

病例1 姜某，男，17岁，从1973年患慢性肝炎，反复发作3次，于1982年7月就诊，刻下患者乏力，食欲不振，头晕，肝区隐痛，尿黄，大便稀，舌淡红，苔薄白，脉沉细无力。ALT 145 U /L,AST 130 U /L,硫酸锌浊度（+++），麝香草酚浊度（+++），黄疸指数6 U，肝胆脾B超“肝脏回声细密，脾大肋下4cm”

属脾气虚证，治以健脾柔肝，益气养血，用强肝益气汤加减：

当归12g，白芍12g，郁金12g，丹参30g，黄芪130g，党参15g，陈皮12g，白术12g，茯苓12g，黄精12g，茵陈12g，甘草6g，

用药7剂后症状明显减轻，14剂后复查肝功正常。

以上方加减治疗2个月，基本恢复。1983年7月，病情反复，以强肝汤1号加减配合郭林气功、简化太极拳治疗三个月，病情康复。至今无复发，一直正常工作，07年8月7日查体肝功（-），肝胆脾彩超（-），AFP（-）。

病例2 宋某，男，36岁，1988年4月10日初诊，患肝炎一年，曾在淄博某医院住院治疗40余日病情好转，体力，肝功一直未回复。患者的大哥79年患肝炎在滨州某院传染科住院治疗1个月，病情恶化死亡，故患者思想压力较大。刻下乏力，面目皮肤轻度黄染，食少，恶心，肝区发胀，头皮及全身发痒，尿黄，舌红，苔黄腻，脉弦滑。ALT 180 U/L, AST 210 U /L,硫酸锌浊度（+++），麝香草酚浊度（+++），黄疸指数6 U，肝胆脾B超“肝脏回声细密，不均质，脾大肋下2cm”

属肝胆湿热证，治以清热利湿，健脾解郁，养血柔肝。

方用强肝清利汤加减：

银花15g，败酱草15g，龙胆草12g，栀子12g，丹参30g，当归10g，白芍12g，郁金12g，党参15g，白术15g，茯苓15g，茵陈30g，甘草6g

7剂，药后食欲增加，尿黄减轻，

服药21剂，肝功正常。

患者腰痛，上方加寄生12g，继服14剂。并配合郭林气功治疗。

至今20余年，多次复查肝功正常，一直从事农村体力劳动。

（二）强肝软坚汤治疗肝硬化

组成：当归12g、白芍12g、丹参30g、郁金12g、黄芪30g、牡丹皮12g、败酱草15g、白术12g、茯苓12g、生地黄12g、鳖甲30g、茵陈12g。

功效：补气养血、活血化瘀、软坚散结。

主治：气滞血瘀，聚积痞结证，症见胁下积结胀痛、胸腹见红斑赤缕、口干

口苦、纳呆食少、形瘦乏力、恶心、面色黄晦、舌紫暗可有瘀斑、苔黄白厚腻、脉弦滑或数、或沉弦有力。

临床运用：本方主要用于治疗肝硬化。有报道本方治疗肝瘀蕴热型的肝硬化有较好的疗效。

分型证治

(1) 肝瘀热蕴型 面色黄晦而形实， 面、胸、手等处可见赤缕或蜘蛛痣，口干苦、尿黄赤多有异臭，协下症积多有胀痛，舌紫暗，可见瘀斑，苔黄白厚腻或黄燥粗干，脉弦滑数，弦涩有力或沉弦有力。

[用方] 强肝软坚汤 1 号

当归、 白芍、 丹参、 郁金、 败酱草、栀子、丹皮、鳖甲、生地、白朮、茯苓、黄芪、山楂、茵陈。

[加减]食少纳呆酌加白蔻仁，砂仁、佩兰、藿香等，脘腹胀满酌加香附，木香，枳壳或炒莱菔子等，便溏去当归、生地，酌加苍朮、芡实、诃子、煨肉豆蔻等，明显乏力、腰困时，酌加太子参或枸杞子等，协痛酌加柴胡、元胡、片姜黄、川楝子等。

(2) 脾虚气虚型 体瘦肢乏、少气懒言、食少纳呆、腹胀便溏、喜热食、口干不欲饮、协下症积、隐隐作痛、舌质淡或舌体胖、边缘或有齿压痕、苔薄白或白腻、脉沉细无力、沉细或濡细。

[用方] 强肝软坚汤 2 号

当归、白芍、丹参、郁金、黄芪、党参、苍朮、茯苓、山药、黄精、木香、茵陈、肉豆蔻、炙鳖甲。

[加减] 便溏日久者暂热当归或改土炒当归、酌加芡实、扁豆、诃子、干姜或马齿苋、破故纸等，食少酌加炒三仙或砂仁、蔻仁等，腹胀酌加厚朴、大腹皮等，水肿酌加车前子、苡米、猪苓、泽泻等，失眠多梦酌加炒枣仁、夜交藤或琥珀粉等。

(3) 血瘀络阻型 面色晦暗或有红斑赤缕、无失血多实、有失血多虚、协下痞块、胀痛、剌痛、腹胀纳呆、口干、尿黄、鼻衄、齿衄或血斑、舌质紫黯或见瘀斑、舌苔微或燥涩少津、脉沉弦或弦涩有力。

[用方] 强肝软坚汤 3 号

当归、赤芍、丹参、郁金、小蓟、太子参、生地、鸡血藤、鳖甲、炮山甲、丹皮、桃仁、砂仁、茵陈。

[ 加减 ] 出血酌加参三七、血余炭、藕节炭、黑栀子、大黄炭等，脾功能进酌加熟地、阿胶、鹿角胶、制首乌、紫河车等，脾肿大酌加马鞭草、海藻、凌霄花，亦可酌加三棱、莪朮、蟅虫等、但不宜量大或久用，后期为恢复肝功能可酌加败酱草、栀子、黄耆、黄精、枸杞子等。

(4) 肝肾阴虚 体瘦身倦、头晕目眩、心悸失眠、腰酸腿软、肝区隐痛、五心烦热、遗精、月经失调、食少、腹胀、口干、牙、鼻出血、舌质红绛、舌苔光净发红或剥脱、脉弦细数或弦细。

[用方] 强肝软坚汤 4 号

当归、白芍、丹参、郁金、沙参、麦冬、生地、枸杞子、丹皮、鳖甲、黄芪、砂仁、茵陈、楮实子。

[加减] 失眠多梦酌加炒枣仁、合欢皮、夜交藤、琥珀粉等，腰背酸软酌加川断、桑寄生、女贞子、狗脊等，浮肿或腹水酌加茯苓皮、车前子、半边莲等，手足心热酌加地骨皮、知母、元参、白薇、银柴胡、浮小麦等，遗精酌加金樱子、莲须等。

(5) 气水搏滞型 体虽而形未衰、腹胀如鼓、形如蛙腹、气水膨满、饮食难下、大便不利、小便短赤、舌质紫红、苔黄白厚腻或干涩少津、脉弦数或弦大。

[用方] 强肝软坚汤5 号

当归、白芍、丹参、郁金、车前子、枳壳、砂仁、鳖甲、白朮、茯苓皮、黄芪、茵陈、半边莲、白茅根。

[加减] 腹水、气胀严重者应加大利尿药量，并酌加大腹皮、抽葫芦、汉防已、猪苓等以及炒莱菔、木香、沉香等，恶心酌加竹茹、代赭石、半夏等，贫血或血白蛋白降低酌加阿胶、鸡血藤、紫河车、黄精、制首乌等，腹水难消，腹压很高者，可加服西药利尿剂适量，随着腹水减退而减量、次，仍以中药为主，据证按以上各型主方加减。

(6) 阴虚水臌型 面色黧黑或黄污、形体赢弱、少气乏力、水膨满、屁嗝难通、大便不利、小便短少、口干唇燥、手足烦热、舌红少津、舌苔光剥、脉沉细

数、弦虚而数或沉微无力。

[用方] 强肝软坚汤 6号

当归、白芍、丹参、郁金、北沙参、麦冬、白茅根、鳖甲、砂仁、半边莲、阿胶、车前子、茵陈、紫河车。

[加减] 伤阴明显者应先养阴扶正，暂减利水药量，行气酌加炒莱菔子、炒枳实、生姜皮、沉香末 ( 冲服 )、香橼皮等，健脾开胃酌加苍朮、白朮、茯苓、白蔻仁、莲子肉、鸡内金等，利水酌加抽葫芦、玉米须、腹水草等，或同时加服西药利尿剂，腹水消退后据证按以上各型主方加减。

病例3 张某，男，34岁，1997年12月20日初诊，5年前因酒后吐血，检查发现肝硬化，脾功能亢进，做脾脏切除。术后身体一直比较虚弱，易感冒，食少，右胁时有隐痛。刻下食少乏力，消瘦，面色不华，肝区不适，舌暗红，苔薄白，脉弦。

证属肝郁脾虚、瘀血内停。

治以补气健脾、养血活血、化瘀软坚，以强肝软坚汤加减:

当归12g、白芍12g、丹参30g、郁金12g、黄芪30g、党参15g、牡丹皮12g、莪术10g、桃仁10g、白术12g、茯苓12g、生地黄12g、鳖甲30g、茵陈12g，炒三仙各10g，10剂。

患者药后进食体力增加，后以以上方加减治疗5个月，身体无明显不适，恢复正常工作。瞩其每年服用大黄蟅虫丸3-4个月，多次复查肝功正常。至今身体健康，能够胜任繁重的乡镇工作。

（三）刘豨逍遥五苓汤治疗慢性肝炎

近几年我们应用朱良春及其弟子邱志济的刘豨逍遥五苓汤治疗慢性重度肝内淤胆型肝炎取得良好效果，该方由刘寄奴、豨莶草、茵陈、柴胡、白芍、生白术、茯苓、香附、郁金、泽兰、泽泻等味组成，瘀血明显者加赤芍、丹参、茜草等；伴气虚者加黄芪、党参；热象明显加黄芩、栀子、大黄等；伴阴虚者去茯苓、泽兰、泽泻，加生地、女贞子、旱莲草等；食少纳呆者加炒三仙、莱菔子等。

病例 4 鲍某，男，28岁，已婚，教师，住址：滨州学院

初诊：2006年11月12日。

主诉：患乙肝一年余，近一个月加重。

患乙肝一年余，近一个月加重，ALT升至1000U以上，曾用促肝细胞再生因子，中药等治疗半月，转氨酶降低，但黄疸继续升高。现面目皮肤发黄，尿黄，乏力，口苦，口干，舌质暗红，苔白腻。脉濡数。ALT 70 U /L,AST136 U /L, GGT 320 U /L, TBIL 513µmol/L, DBIL 264µmol/L, ALB34.1g/L，GLB37.2 g/L，小三阳。彩超报告“肝脏大小形态尚可，回声不均，脾厚4.3cm，胆囊壁增厚、毛糙”。 患者病情迁延一年余，心情郁闷，肝气郁结，脾失健运，湿热内生，湿热熏蒸肝胆，胆汁不循常道，溢于脉外而发黄疸，黄疸明显，但自觉症状并不太严重。ALT达到高峰后，逐渐降低，黄疸继续升高，符合淤胆型肝炎的变化规律，治以疏肝解郁，清利湿热，活血化瘀，方用刘豨逍遥五苓汤加味。

刘寄奴15g、豨莶草30 g、柴胡10 g、香附10 g、郁金15 g、白芍10 g、生白术15 g、茯苓15 g、泽兰15 g、泽泻15 g 、茵陈20 g、生麦芽30 g赤芍30 g 、茜草30 g

14剂，水煎服，一日2次。

二诊：2006年11月26日。

黄疸，尿黄，口苦减轻，体力及进食增加，舌暗红，苔白稍厚，脉弦细。ALT 68 U /L, AST 83 U /L,GGT 236 U /L, TBIL 286µmol/L, DBIL 131µmol/L, ALB35.1g/L，GLB34.2 g/L

20剂，水煎服，一日2次。

三诊：2006年12月15日。

体力饮食均好，尿黄，舌暗，苔薄白，脉略弦。ALT 55 U /L, AST 60 U /L, GGT 163 U /L, TBIL 103µmol/L, DBIL 63µmol/L, ALB37.4g/L，GLB33.5 g/L.

加女贞子12g。

14剂，水煎服，一日2次。

四诊：2007年1月2日。

尿稍黄，肝功正常，肝胆脾彩超，肝脏大小形态正常，回声不均质，胆囊壁

毛糙，脾稍厚。

上方去泽泻，加旱莲草10g

20剂，带药回老家安徽过春节，水煎服，隔日一剂。

以后多次复查肝功正常，病情无反复，一直正常工作。

【体会】

患者病情迁延一年余，心情郁闷，肝气郁结，脾失健运，湿热内生，湿热熏蒸肝胆，胆汁不循常道，溢于脉外而发黄疸，黄疸明显，但自觉症状并不太严重。ALT达到高峰后，逐渐降低，黄疸继续升高，符合淤胆型肝炎的变化规律。方用刘豨逍遥五苓汤，方中刘寄奴、豨莶草，一温一寒，寒温相佐，其配伍可寒可热，可气可血，可平肝化瘀，可解毒活血，可消瘕散结，可退黄降酶，更有统治肝性黄疸之功，此两药为方中之主药，为该方之配伍特色；茵陈、泽兰、泽泻，清肝利胆退黄，疏利三焦；茯苓、白术，以健脾祛湿，久病黄疸必血瘀，故用柴胡、白芍、香附、郁金疏肝解郁、养血活血；加赤芍、茜草以活血凉血。药后症状明显减轻。病情虽重，服药两个月，肝功恢复正常，症状消失。

病例 4 姜某，男，47岁，已婚，农民，住址：滨北办事处姜家。 初诊：2009年2月10日。

主诉：恶心，呕吐，纳呆，乏力，右胁痛，尿黄10余日。

恶心，呕吐，纳呆，乏力，右胁痛，尿黄10余日，舌暗红，苔黄腻，脉弦。ALT2506 U /L,AST941 U /L,GGT266 U /L,TB29.2µmol/L,DB9.2µmol/L,小三阳。肝胆脾彩超，肝脏大小形态正常，脾稍厚。三十年前有乙肝病史。患者心情郁闷，肝气郁结，平素饮酒较多，内蕴湿热，湿热熏蒸肝胆，胆汁不循常道，溢于脉外而黄疸，黄疸虽然不甚，但ALT高达2506U/L,病情较重。治以疏肝解郁，清利湿热，活血化瘀，方用刘豨逍遥五苓汤加味。

刘寄奴15g、豨莶草30 g、柴胡10 g、香附10 g、郁金15 g、白芍10 g、生白术15 g、茯苓15 g、泽兰15 g、泽泻15 g 、茵陈20 g、生麦芽30 g 、赤芍30 g 、茜草30 g

10剂，水煎服，一日2次。

二诊：2009年2月21日。

症状明显减轻，舌暗，苔薄稍黄，脉弦细。

去赤芍、麦芽

10剂，水煎服，一日2次。

三诊：2009年3月3日。

体力饮食均好，尿稍黄，舌暗，苔薄白，脉略弦。ALT89 U /L,GGT124 U /L,其余正常。

去泽泻，加女贞子12g。

10剂，水煎服，隔日一剂，一日2次。

四诊：2009年4月12日。

无明显症状。肝功正常，肝胆脾彩超，肝脏大小形态正常，脾稍厚。 停药观察4个月，病情无反复，一直从事体力劳动。

【体会】

该患者家庭负担较重，心情郁闷，肝气郁结，平素饮酒较多，内蕴湿热，湿热熏蒸肝胆，胆汁不循常道，溢于脉外而黄疸，黄疸虽然不甚，但ALT高达2506U/L,病情较重，本应住院治疗，因经济困难，故给以中药门诊治疗。方用刘豨逍遥五苓汤，方中刘寄奴、豨莶草，一温一寒，寒温相佐，其配伍可寒可热，可气可血，可平肝化瘀，可解毒活血，可消瘕散结，可退黄降酶，更有统治肝性黄疸之功，此两药为方中之主药，为该方之配伍特色；茵陈、泽兰、泽泻，清肝利胆退黄，疏利三焦；茯苓、白术，以健脾祛湿，久病黄疸必血瘀，故用柴胡、白芍、香附、郁金疏肝解郁、养血活血；加赤芍、茜草以活血凉血。药后症状明显减轻。病情虽重，服药30剂，肝功恢复正常。

（四）加味黄精汤治疗慢性乙型肝炎

方药中老中医学验俱丰，为近代中医大家，优擅长治疗肝病。我们在学习方氏有关著述[1]的基础上，应用其加味黄精汤治疗慢性乙型肝炎取得了良好效果， 加味黄精汤，由黄精30g、夜交藤30g、当归10g、生地30g、苍术10g、白术10g、青皮10g、陈皮10g、柴胡10g、姜黄10g、郁金10g、薄荷5g、炙甘草10g等组成。瘀血明显者加丹参、鸡血藤、桃仁、莪术等；伴气虚者加黄芪、党参等；湿热明显加茜草、豨莶草、黄芩、泽泻等或者配合方药中的升麻甘草汤或减味三石

汤；伴阴虚者苍术、白术、青皮、陈皮减量，加沙参，麦冬等；食少纳呆者加炒三仙、莱菔子、鸡内金等

病例5 刘某，男，62岁，已婚，退休干部，住址：滨南采油厂。

初诊：2008年11月20日。

主诉：乏力、恶心、尿黄5个月。

5个月前因乏力、恶心、尿黄，在本院消化内科诊为乙肝，住院治疗二个多有，好转出院，ALT一直高于250,故请中医治疗。症见，纳呆、肝区时痛、尿黄、舌暗、苔薄稍黄、脉弦。ALT279 U /L、AST129 U /L、TBIL38.7µmol/L、DBLI9.0µmol/L、ALB 39 g/L、GLB42 g/L，小三阳。肝胆脾彩超，肝脏大小形态正常，回声光点不均匀，脾 厚4.5cm。患者素有乙肝病毒携带，平素经常饮酒，内蕴湿热，年过六旬，正气逐渐亏虚，正邪交争，病情发作，肝功异常，证属肝肾脾胃同病、气阴两虚、气滞血瘀兼湿热，治以滋肾养肝、疏肝健脾、理气和胃兼以清热解毒，方用方药中的加味黄精汤。

黄精20g、夜交藤20g、当归10g、生地20g、苍术10g、白术10g、青皮10g、陈皮10g、柴胡10g、姜黄10g、郁金10g、薄荷3g、炙甘草10g、葛根30g、升麻20g

10剂，水煎服，一日2次，服二剂，停一天。

二诊：2008年12月20日。

服用上方10剂后，症状减轻，自己又按上方买药10剂。

体力增加，尿不黄、舌暗、苔薄白、脉弦。ALT44.8 U /L , ALB 40.8 g/L、GLB43.0 g/L，余（－）

上方改苍术、白术、青皮、陈皮各6g，生地30g。

14剂。水煎服，一日2次，服二剂，停一天。

三诊：2009年1月12日。

症状消失,舌暗红,苔少,脉弦.AFP11.6 ng/ml.肝功正常。

上方去陈皮,苍术,加沙参15。

12剂，水煎服，一日2次，隔日一剂。

【体会】

方氏认为对于慢性肝炎最有意义的治法是养肝和疏肝，肝藏血，肝肾同源，体阴用阳，故慢性肝炎多阴血亏虚之证。肝阴虚，一则疏泄易于失职，造成脾胃壅滞生湿；一则阴虚生内热，内热与脾湿相合，也表现为湿热内蕴；阴虚为本，湿热为标。若专事疏利，则辛香之品必重伤其阴。因此滋阴养血培补肝体是为治本，在此基础上，疏其郁滞之气血。肝气得疏，脾胃升降可复，亦有助于湿热消除；脾主运化水湿，健脾燥湿，清热祛湿，脾气健运，也有助于肝之疏泄。对因脾胃湿热有滋阴有助湿之虑者，方氏认为“阴”是阴液，“湿”是湿邪，滋阴是扶正，不是助邪，不可将滋阴与邪湿混为一谈。此番认识颇为深刻，为临床慢性肝炎治疗中解决滋阴与助湿的矛盾，具有重要指导意义。肝主疏泄，调畅气机，气能行血，肝气郁滞可引起血瘀，疏肝也有助于血液的运行，活血亦有助于肝气的条达，疏肝与活血密切相关。增加活血的药物，当在补益肝体的基础上进行；过用活血化瘀，多有耗气伤血之弊。在综合考虑慢性肝炎病因病机与治法的基础上，方氏创立加味黄精汤。方中黄精、生地、当归滋水涵木，柴胡、郁金、青陈皮、薄荷疏肝理气，苍白术、甘草、陈皮运脾和胃，姜黄理气活血，养血安神。全方具有滋肾养肝、疏肝健脾、理气和胃之功效。

（五） 大剂量赤芍治疗重度黄疸肝炎

重度瘀胆型肝炎，系指血清总胆红素（STBIL）超过171μmol/L的各型病毒性肝炎（急、慢性肝炎）。病程短的急性重症瘀胆型肝炎，常规中西药物（含肾上腺皮质激素——简称激素）以及人工肝等能取得较好疗效，而病程超过1个月的急性和慢性重症瘀胆肝炎则治疗难度大，如果黄疸持久不退或进行性加深，则可导致肝细胞液化性和凝固性坏死，尤其是慢性重症瘀胆肝炎则可发展为慢性重型肝炎，因此，加速黄疸消退是改善本病预后的关键。

赤芍：古代医书并未记载有退黄作用。302医院汪承柏教授发现用于治疗重度黄疸肝炎有良效。本品苦酸寒，入肝脾经，凉血活血。故对血瘀血热者用之适宜。动物实验证明赤芍具有解痉、扩张血管、镇痛等作用，并能降低血脂、抑制血小板聚集，减少血栓素B2合成。这些作用均可纠正胆红素代谢障碍，并能消除黄疸加深原因而利于退黄。总胆红素超过171微毫摩尔/升，凉血活血中药用

量可超过常用量5至10倍或更多方可取得显效速效。

以赤芍为主药，用于治疗长期重度郁积症取效非常迅速，反跳率低，而且安全无毒。实验研究证明，本品的主要成分为芍药甙（含芍甙23～40mg/g），半致死量（LD50）静脉注射为3530mg/Kg，腹腔注射为9630mg/Kg。实验证明赤芍的LD50为65g/Kg。10g/Kg对心、肝、肾、肺等制药脏器无损害。因此本品长期大量服用无任何毒副反应。

病例6 付某，男，36岁，2002年10月16日初诊。患者有乙肝病史5年，4个月前因感冒住某院呼吸科输液治疗10余日，出现黄疸，肝功损害加重。转入另一医院传染科治疗，治疗3个多月，黄疸继续加深，升至500µmol/L以上，食少，乏力，精神差，凝血酶元活动度降至40%以下，诊为重症肝炎，曾2次下病危通知书。刻下患者面目皮肤深度黄染，色晦暗，食少，乏力，精神不振，尿如浓茶，大便粘滞，舌质暗降，苔白腻，脉弦细数。TBIL 560µmol/L, DBIL 284µmol/L, 凝血酶元活动度37%, ALB28.2g/L，GLB32.6 g/L。

属瘀热胶结发黄，治以凉血活血，清肝利胆。

方药：赤芍90g、丹参30g、葛根30个、茵陈50g、栀子10g、大黄15g、茜草30g、丹皮10g、瓜蒌15g、莱菔子30g。

用药三周，体力进食均好转，仍面目皮肤发黄，尿黄，TBIL 360 µmol/L, DBIL 194µmol/L, 舌质暗降，苔白稍厚，脉弦细。上方去栀子，加白术15g、茯苓15g。

又服用三周，症状进一步好转，TBIL 172 µmol/L, DBIL 105 µmol/L, 凝血酶元活动度75 %, ALB38.2g/L，GLB31.3 g/L。

后以上方加减治疗2个月，肝功正常，症状消失。患者至今正常上班。

（六）化瘀通气汤治疗肝硬化的

该方是印会河教授所创立的治疗肝硬化以腹胀为主证的方剂，组成：柴胡10g、 赤芍30g、当归15g、丹参30g、生牡蛎30（先下g、郁金10 g、桃仁10g、土元10g、紫菀10g、桔梗10g、川楝子12g。

功能：舒肝开肺，通利三焦，活血消胀。方中柴胡、当归舒肝养肝；赤芍、丹参、郁金活血化瘀；川楝子泄肝止痛，取气为血帅，气行则血行之意；桃仁破血行瘀，以泄血结；土元、生牡蛎能磨化久瘀，软坚消积；紫花、桔梗宣肺通便，

通利三焦，畅气消滞，从而消除腹胀。 印老治疗肝性腹胀，擅用桔梗、紫花。认为它们能通利三焦；三焦通利，则气畅水调，腹胀自消，开从肺论治肝性腹胀之先河。验之临床，常获效验。考《本经》谓桔梗“主胸胁痛如刀刺，腹满，肠鸣幽幽”，《别录》调其：‘利五脏肠胃„„下蛊毒”，《大明》调其“破症瘕”，《指掌》调其“为诸药之舟楫”等等。张石顽谓其“能通调水道”等。可见，用于腹胀，古人已有认识，值得重视。有明显腹水者，再“加开利三焦而又能下水的药物，如椒目、葶苈子等都有这种作用”，就可灵活运用于各种原因而致的肝硬化腹水之时了。

病例7 魏某，男，47岁，已婚，教师，住址：东营市利津县城。

初诊：2009年2月7日。

主诉：慢性肝炎反复发作10余年。

慢性肝炎反复发作10余年，曾到多家医院诊治，服用多种中西药物，症状时轻时重，肝功反复异常。现右胁有时隐痛，乏力，眠差，腹胀，进食尚可，尿黄，双手大鱼际发红，面色晦暗，舌暗红，苔薄白，脉弦细。CT报告“结节性肝硬化，脾大” 彩超报告“肝脏大小形态尚可，回声不均，脾厚5.3cm，胆囊壁增厚、毛糙” ，AFP 513.9ng/ml，GGT 238.7U /L,ALT96.2 U /L,AST 57.9 U /L,TBIL 49.0µmol/L，DBIL17.9µmol/L，TBA 57.9µmol/L，ALB34.1g/L，GLB37.2 g/L。 感受湿热疫毒之邪，流连不去，损伤肝脾，再兼病久不愈，思想压力较大，导致肝气郁结，肝气犯脾，脾失健运，故食少、腹胀、胁痛，气滞日久，气不行血而致血瘀癥积。治以疏肝健脾，清热化湿，活血化瘀，养血柔肝，方用刘豨逍遥五苓汤加味。

刘寄奴15g、豨莶草30 g、茵陈20 g、柴胡10 g、香附10 g、郁金15 g、当归10g、白芍10 g、生白术15 g、茯苓15 g、泽兰15 g、泽泻15 g 、生麦芽30 g 、赤芍30 g 、茜草30 g、三棱10g、莪术10g、夜交藤20g

9剂，水煎服，一日2次。

二诊：2009年2月17日。

进食增加，仍眠差，多梦，尿黄，舌脉同前。AFP 288.5ng/ml，GGT 245U /L,ALT65.2 U /L,AST 44.0 U /L,TBIL 34.3µmol/L，DBIL9.4µmol/L，TBA

45.6µmol/L，ALB34.2g/L，GLB35.6 g/L。

桃仁10g、丹参15g、当归15g、郁金10g、赤芍15g、柴胡10g、生牡蛎30g、制鳖甲30g、莪术10g、青皮10g、鸡内金10、夜交藤15g、黄芪15g、党参15g

12剂，水煎服，一日2次。

三诊：2009年3月3日。

症状进一步减轻，舌暗红，脉沉弦。AFP 114.0ng/ml，GGT 235U /L,ALT48 U /L ,AST 35.0 U /L,TBIL 28.4µmol/L，DBIL6.0µmol/L，TBA 30.3µmol/L，ALB35.8g/L，GLB35.7 g/L。

上方加稀莶草50g、茜草50g

12剂，水煎服，一日2次。

四诊：2009年3月17日。

有时口苦，饮食二便如常，舌暗红，苔少，脉沉弦。AFP 82.4ng/ml，GGT 158.9 U /L,ALT 37.0 U /L,AST 32.9 U /L,TBIL 18.4µmol/L，DBIL3.9µmol/L，TBA 22.6µmol/L，ALB36.7g/L，GLB33.2 g/L。

12剂，水煎服，一日2次。

五诊：2009年4月14日。

无明显自觉症状，舌暗红，苔薄白，脉沉弦。AFP 55.8ng/ml，GGT 158.9 U /L,ALT 31.8 U /L,AST 23.7 U /L,TBIL 22.1µmol/L，DBIL3.5µmol/L，TBA 13.4µmol/L，ALB42.3g/L，GLB27.5g/L。

15剂，一周5剂，水煎服，一日2次。

六诊：2009年5月19日。

有时腰酸，舌脉同前。AFP 28.0ng/ml，GGT 91.9 U /L,余（-）。

上方加熟地15g

12剂，水煎服，一日2次。

七诊：2009年6月9日。

病情平稳，脉沉弦细。

黄芪30g、党参15g、丹参30g、鸡血藤30g、当归15g、生地15g、黄精12g、苍术10g、白术g、青皮10g、陈皮10g、三棱10g、莪术10g、制鳖甲30g

12剂，水煎服，一日2次。

七诊：2009年6月30日。

无症状，AFP 15.7ng/ml，GGT 65.5 U /L,余（-）。

后以上方加减治疗一个月，病情稳定，肝功，AFP均正常。

【体会】

慢性肝炎，反复发作，日久不用，可发展为肝硬化、肝癌，治疗比较棘手。该例患者病情迁延10余年，肝功异常，AFP明显升高，强化CT检查并未发现肿瘤，但以发展为结节性肝硬化，脾大，患者思想压力较大，证属肝郁脾虚，血瘀癥积，以疏肝健脾，清热化湿，活血化瘀，养血柔肝，方用刘豨逍遥五苓汤加味。近几年我们应用朱良春及其弟子邱志济的刘豨逍遥五苓汤治疗慢性肝炎取得良好效果。朱良春先生指出，因肝郁脾湿久结不解，肝胆失于正常疏泄，至黄疸久治不退，多肝胆瘀阻，其证属实，宜在疏肝解郁的同时佐以和营通络，采用茵陈五苓散合局方逍遥散加减变化而来的刘豨逍遥五苓汤治疗。方中刘寄奴、豨莶草，一温一寒，寒温相佐，其配伍可寒可热，可气可血，可平肝化瘀，可解毒活血，可消瘕散结，可退黄降酶，更有统治肝性黄疸之功[3]，此两药为方中之主药，为该方之配伍特色；茵陈、泽兰、泽泻，清肝利胆退黄，疏利三焦；茯苓、白术，以健脾祛湿，久病黄疸必血瘀，故用柴胡、白芍、香附、郁金疏肝解郁、养血活血。加三棱、莪术、赤芍以加强破血逐瘀，加夜交藤，以养心宁神。用药两周，症状减轻，肝功指标、AFP均降低。二诊时，考虑患者肝病日久，久病必虚，改用印会和教授的抓主证治疗肝硬化的经验方化瘀通气汤加减，以桃仁、丹参、赤芍、莪术、郁金、当归、活血化瘀，柴胡、青皮、郁金疏肝行气，牡蛎、鳖甲、鸡内金软坚散结，党参、黄芪益气扶正，又用药二周，各项指标进一步好转。三诊时，根据汪承柏教授治疗慢性肝炎的经验，加用大剂量的稀莶草、茜草，治疗慢性肝炎反复不愈，高球蛋白血症，重用稀莶草、茜草有明显的效果，茜草、性味苦寒，无毒，入心肝经，有行血止血、通经活络之功。稀签草，味苦，微辛寒，有小毒，入肝脾肾经，为治疗痹证常用药。现代医学研究证明，凉血活血药有抗自身免疫、抑制γ球蛋白形成作用。四诊、五诊各项指标均较前好转。六诊时，患者腰酸，有肾虚表现，故加熟地以补肾。七诊时病情平稳，部分指标略高，改用山西名医朱进忠教授的参芪丹鸡汤加鳖甲，以益气健

脾、滋阴养血、行气活血、软坚散结。该患者治疗五个月，其中参考运用数位名家治疗肝病经验，灵活加减用药，取得良好效果。

附：

姜学连，男，1965年1月生，山东省滨州市人，医学博士，滨州医学院附属医院中西医结合科教授，主任医师。于1981年考入青岛化工学院，83年因患肝炎休学，曾到多家医院诊治，无明显疗效。从1983年开始自学中医，试着自己开中药治疗，以后身体逐渐康复，认识到中医药对有些疾病的疗效远远超过西医，遂对中医产生兴趣，树立学习中医的决心，放弃学习化工，1984年4月退学。1988年考取天津中医学院硕士研究生，1991年到滨州医学院工作；1996年考取北京中医药大学博士研究生，主攻中西医结合治疗肝病，1999年获得博士学位后又回到滨医。通过数十年的学习和实践，理论和临床功底均比较扎实，于2008年2月被山东省中医管理局选为山东省第二批优秀中医临床人才。2008年12月被国家中医管理局选为全国第二批优秀中医临床人才。发表学术论文30余篇。