乙型肝炎病毒与乙型肝炎
乙型肝炎病毒与乙型肝炎(综述)
1 前言
乙型肝炎(乙肝)是由乙型肝炎病毒((hepatitis B virus ,HBV )引起的以肝脏损坏为主要病变的传染病,是病毒性肝炎中危害最大的一种类型,全球均有分布,但我国是HBV 感染率较高的国家。全世界约有3亿人感染乙型肝炎病毒,而中国就有约1.2亿人,中国作为乙型肝炎的高流行区,占全球HBV 表面抗原(hepatitis B virus surface antigen,HBsAg )总携带率的近50%,60%的人受过HBV 的感染[1]。在临床上 H BV 不仅可引起人类急性肝炎、 慢性肝炎、肝硬化和成为无症HBsAg 携带者,还可以引起细胞转化或诱发肝癌。HBV 携带者中50%~ 70%病毒复制活跃,为慢性乙型肝炎。慢性乙型肝炎病人肝硬化发生率为2% ~ 20 %,20% ~ 23%代偿性肝硬化发展成失代偿性肝硬化,发展成肝癌的占6% ~ 15%[2]。乙型肝炎作为一种流行久远、传播广泛、危害严重的传染性疾病,其防治便尤为重要,本文将对乙型肝炎病毒及乙型肝炎的检测、治疗与预防做一综述。
2 乙型肝炎病毒
2.1 HBV的发现
1908—1944年期间,许多学者通过对“志愿者”的研究,确定肝炎最可能的病原是病毒。1947年,MacCallom 正式称血清性肝炎为乙型病毒性肝炎(简称乙肝) 。1963年,美国医生Blumberg 首先在澳大利亚土著人血清中发现一种新抗原,称为澳大利亚抗原(Australia antigen) 。直至1968年才确定这种抗原与血清型肝炎密切相关,称为肝炎相关性抗原(hepatitis associated antigen,HAA) 。1970年,DS Dane在肝炎患者血清中发现乙肝病毒(HBV )颗粒,即Dane 颗粒(Dane particle )。1974年,Summers 等利用限制酶切技术,对HBV 基因组做了详细的限制酶谱分析。同时Robinson 和Breeman 阐明了病毒的分子结构。1978年以来,利用DNA 重组技术对HBV 的主要亚型克隆成功。1982年了解了嗜肝DNA 病复制毒复制需要经过其独特的核糖核酸(RNA)中间体。至此,HBV 的基因结构、编码蛋白、合成途径及其装配分泌等问题均己基本阐明。1983年将HBV 以及与其分子结构、生物学特性相似的土拨鼠肝炎病毒(WHV) 、地松鼠肝炎病毒(GSHV)及鸭肝炎病毒(DHV)同归为嗜肝DNA 病毒科[3]。
2.2 乙型肝炎病毒特征
嗜肝DNA 病毒完整的病毒粒子呈球型,直径40~49 nm(禽嗜肝DNA 病毒为45~65 nm),它由囊膜和核衣壳组成。HBV 的外膜为脂蛋白结构,约含25%脂质和75%糖蛋白,后者的
主要成分为HBsAg 。在电镜下,HBV 可呈现3种不同的形态结构。①大球形颗粒结构: 又称Dane 颗粒,是一种完整的球形HBV 颗粒,直径42 nm, 含有双层衣壳;②小球形结构: 为HBV 患者血清中最常见的颗粒,不含核酸及多聚酶,为组装Dane 颗粒时游离到血液中的过剩HBsAg ;③管形颗粒:为排列成串的小球形颗粒,直径在50~70 nm间[4][5]。
HBV 具有明显的嗜肝性,HBcAg 、HBsAg 分别在胞核及胞浆中合成后,在胞浆中组装成完整的HBV 颗粒,最后释放入血。其他细胞如胆管上皮细胞、肝脏上皮细胞、精子、外周血单个核细PBMC ,细胞及皮肤、胰、肾等组织中均可检测到HBV 标志物。完整的HBV 颗粒对热、低温、干燥、紫外线等外界因素的抵抗力很强,在60℃中可耐受4 h,37℃可存活7天。但100℃加热10 min、0.5%过氧乙酸、0.3%漂白粉、0.2%新洁尔灭可杀灭。
乙肝病毒(HBV )的基因组DNA 结构很独特,是一环状的部分双螺旋结构, 长约3.2 kb 。其中的2/3为双螺旋结构,1/3为单链,这就是说,DNA 中的2条链不等长。长链的5' 端与3' 端无共价连接,而是与一种蛋白质共价相连。乙肝病毒是目前已知的感染人类最小的双链DNA 病毒。为了能在细胞内独立复制,病毒在很小的基因组中尽量容纳大量的遗传信息。因而HBV 的基因组结构显得特别精密浓缩,充分利用其遗传物质[6]。
2.3 乙型肝炎的发病机制
HBV 进入血液中并迅速到达肝组织。正常情况下,网状内皮细胞可把HBV 清除。但如果病毒量超过机体的清除能力,或机体处于免疫抑制状态,HBV 可在肝组织及其他肝外组织中定居、复制。一般认为是免疫因素,特别是细胞免疫应答,可能是HBV 导致免疫病理损伤的关键。
HBsAg 对肝细胞无明显的毒性作用,但HBsAg 、HBcAg 的过度表达、聚集则可导致明显的细胞损伤,也与HBV 感染的慢性化、重症化等相关。HBV 感染肝细胞引起肝细胞自身抗原发生改变,机体免疫系统可识别之并诱发自身免疫损伤,其中肝细胞特异性蛋白(LsP ) 在肝细胞的损伤中发挥重要的作用。
3 乙型肝炎
3.1 乙型肝炎的检测
HBV 的抗原有3种:表面抗原(HBsAg )、核心抗原(HBcAg )和e 抗原(HBeAg )。由于乙型肝炎的发病机制与机体免疫反应密切相关,所以HBV 血清学指标的检测对乙型肝炎的预防、诊断与鉴别诊断、治疗效果及乙型肝炎疫苗免疫效果考察有重要作用,是与其他肝炎鉴别诊断的主要依据。现今国内开展的乙肝血清检测项目主要有:HBsAg 与抗-HBs ,
HBeAg 与抗-HBe ,抗HBc 与抗HBelgM ,PHgA9(多聚白蛋白受体),HBV-DNA ,DNA-P ,HBsAg 抗HBslgM 免疫复合物Dane 颗粒。其中最常可开展的是前三项即两对半[7]。人们常称的“大三阳”为HBsAg+、HBeAg+、 抗-HBC+,“小三阳”为HBsAg+、抗-HBe+、抗-HBc+。一般认为,乙肝“大三阳”转为“小三阳”是病毒复制减弱、传染性降低、病情好转的标志。
多种检测方法都曾被用于乙型肝炎病毒血清标志物的检测,如:免疫扩散、对流免疫电泳( CIEP )、补体结合(CF)、间接血凝 ( PHA)、反向间接血凝 ( RPHA )、免疫粘附血凝( I AHA )、免疫电镜( IEM )、免疫荧光、放射免疫( RI A)、酶免疫( EI A )等[8]。目前广泛用于临床的检测方法是酶联免疫微板法( ELISA)。
3.2 乙型肝炎的治疗
目前国内外公认的抗乙肝病毒药物主要有干扰素类和类核苷(酸) 类物2大类,其中已获我国SFDA 批准的有普通干扰素α、聚乙二醇干扰素α2a 、拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦,另有外免疫反应调节剂胸腺肽α1。干扰素类的优点是疗程相对固定,HBeAg 血清学转换率较高,疗效相对持久,耐药变异较少;其缺点是需要注射给药,不良反应较明显,不适于肝功能失代偿者。核苷(酸) 类似物的优点是口服给药,抑制病毒作用强,不良反应少而轻微,可用于肝功能失代偿者,其缺点是疗程相对不固定,HBeAg 血清学转换率低,疗效不够持久,长期应用可产生耐药变异,停药后可出现病情恶化等。胸腺肽α1的特点是停药后仍有一定的“后效应”,不良反应很少,因而耐受性良好,但其直接抗病毒作用不够强大。同一类药物也各有特点。例如,拉米夫定价格较低,抑制乙肝病毒的作用较强而快,直接毒副作用很少,但其最大缺点是耐药发生率高;阿德福韦酯的优点为对发生拉米夫定耐药的病毒株仍然有效,其自身的耐药发生晚而发生率低,但其抗病毒的强度和速度稍低,而且剂量较大时有一定肾毒性;恩替卡韦的优点为抗病毒作用强大而迅速,初治病人耐药发生率很低,但是其价格较高,对耐拉米夫定的病毒株敏感性下降因而需要增加剂量等[9]。
采用抗病毒药物治疗是慢性乙肝治疗的根本措施和唯一方法,但是目前抗病毒药物治疗慢性乙肝的疗效还不够满意,还存在着一定的困境,究其原因可能主要有以下几个方面[10]:
1、乙肝病毒为泛嗜性病毒,常在细胞内寄生与复制,抗病毒药物在细胞内不能达到有效的浓度,影响了抗病毒药物的疗效,同时,抗病毒药物较易清除血中的乙肝病毒,但组织细胞中的乙肝病毒则不易被清除,成为复发的重要原因;
2、乙肝病毒共价环状脱氧核糖核酸(cccDNA)存在于肝细胞核中,极为稳定,目前各种抗病毒药物对它均没有直接抑制作用,只能对其作用部位与环节进行抑制(如血中DNA) ,若一
旦停药,cccDNA 可作为病毒复制模版,重新转录复制,乙肝病毒死灰复燃,造成病情难愈;
3、乙肝病毒易变异,发生耐药等不利于治疗的情况;
4、HBV-DNA 可与宿主细胞染色体DNA 整合,整合后的乙肝病毒不易被清除。
3.3 乙型肝炎的预防
乙肝的传染源是在人群中广泛存在的HBV 携带者,急、慢性乙肝患者,亚临床感染者,以及乙肝肝硬化和HCC 患者,其中以慢性患者和HBV 携带者最为重要。血液中HBV 含量最高,然而,其他体液或分泌液,如精液等,也都具有一定感染性。乙肝潜伏期长,平均120(45-160)d 。急性患者在潜伏期的最后两周或发病前数周即开始具有传染性,并持续于整个急性期。慢性乙型肝炎患者血液中,不论在活动期或间隙期均含有HBV 。大约40%-50%乙肝无症状HBsAg 携带者血液中含有HBV ,尤其是e 抗原(HBeAg )阳性的携带者,其血液或组织具有传染性。
HBV 可因皮肤和黏膜暴露于受感染的血液和其他体液(如精液和阴道分泌物)而传播。传播途径主要有母婴传播、血液传播和性接触传播[11]。
实践证明,接种乙肝疫苗是唯一有效而安全的预防乙型肝炎的措施,近年来,随着科学技术的发展,乙肝疫苗已从传统的血源疫苗发展到合成肽疫苗、基因工程疫苗,目前已发展到第三代的核酸疫苗,当前使用较为广泛的是乙肝基因工程疫苗[12]。
我国卫生部于1992年将乙肝疫苗纳入儿童计划免疫管理,提倡所有新生儿自费接种乙肝疫苗;2002年乙肝疫苗纳入国家家计划免疫,对所有新生儿免费接种乙肝疫苗,但需支付接种费用;2005年6月1日起所有国家计划免疫疫苗的预防接种实现免费[13]。自1992年将乙肝疫苗预防接种纳入免疫规划管理以来,我国乙肝控制已取得显著成效,主要表现为乙肝表面抗原(HBsAg)携带率、HBV 感染率均有不同程度地下降。我国自1992年实施新生儿乙肝疫苗预防接种策略以来,无论血源性疫苗还是基因重组疫苗的预防接种均已取得显著的成效。2002年我国“营养状况调查”表明,≥3岁人群乙肝疫苗接种率为39.47%,3~12岁儿童乙肝疫苗接种率为78.55%[14]。1992和2006年我国开展了两次乙肝血清流行病学调查,结果显示儿童HBs Ag携带率明显下降,预防效果显著。
4 小结
乙型病毒性肝炎是由乙型肝炎病毒(HBV )引起的一种世界性传染性疾病,我国是HBV 感染率较高的国家。乙型肝炎感染、发病后很容易转为慢性乙肝,而现在用于治疗慢性乙肝
的药物主要是抑制HBV 或者缓解患者的肝脏疾病,难以彻底清除病毒,因而很难治愈。所以,在改进治疗方法的同时,预防也十分重要。这需要我们了解乙肝病毒及乙肝的特性,尽可能避免接触传染源,做好疫苗接种工作,才能从根本上减少其发病率。
参 考 文 献
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