统筹医疗保险与商业医疗保险政策Q&A

统筹医疗保险与商业医疗保险政策Q&A

为了帮助大家更清晰的了解统筹医疗保险与商业医疗保险的政策与使用方法，特整理了一些员工较普遍关注的问题并予以解答，希望能给大家带来更多此方面的信息使员工更好地享受医疗福利。

Q：员工入职后可享受的统筹医疗保险与商业医疗保险福利规定？

A：员工入职后，公司即为员工缴纳了社会保险（养老保险、医疗保险、生育保险、工伤保险、失业保险），医疗保险是其中一险。而员工转正后，也可自主选择是否参加公司为员工提供的平安保险公司参保的商业医疗保险（此信息在员工转正当月，反馈部门文秘）。如选择参保，则转正后的医疗补贴另给予发放50元；如不参加，则转正后的医疗补贴给予发放100元。

如员工选择参加商业保险，则可在享受医疗保险规定基础上，仍可享受商业医疗保险。即在凭市民卡就诊后，仍可将相关的费用凭据提交向保险公司理赔（前提是就诊的医院需符合商业医保规定的定点医院，此定点医院与医保定点医院不同，可详见《商业医保的员工保险服务手册》附件。

Q：在职职工就医、购药有何规定？

A：在职职工（杭州）可在市区定点医疗机构和定点零售药店范围内选择就医和直接购买非处方药，在就医、购药时，应出示本人的市民卡和《证历本》。尚未领取市民卡的，可暂凭本人身份证和《证历本》。

驻外区域人员可至当地定点医院就诊(前提是需将常驻地信息反馈至公司报至医保中心备案)，就诊结束后尽快将发生医疗费用的相关资料回寄公司，由公司至医疗保险中心办理相关报销。如未上报常驻地至医保中心备案，则发生的医疗费将不能报销。

Q：员工在有商业保险的情况下，门诊费用又是如何操作的？

A：参加商业医疗保险的员工，在上述基础上，还可将相关的资料准备齐全，填写《平安保险公司团体门诊医疗保险申请书》向保险公司理赔。员工也可直接采用商业医保报销的方式进行报销，而市民卡内的个人账户当年结余部分，跨年度后转为历年资金（历年资金帐户用途可见下）。

商业医疗保险的需提交：理赔申请表、身份证复印件、发票原件、病历复印件，如果有

住院的提供住院费用清单等资料（以上资料需用钉书机按顺序钉好）。

理赔报销后的款项，由保险公司直接转入员工建行账户。同时为了让员工更清楚地了解理赔情况，保险公司为每一位理赔员工开通网上理赔查询单独帐户，员工只需要在理赔结束后登陆平安网站www.pa18.com进行查询，具体查询方法为登录平安网站→企业客户（页面上方）→网上理赔查询→输入用户名（身份证号码）与密码（初始密码为00000）。

商业医疗保险的相关规定，请参见《商业医保的员工保险服务手册》见附件。

Q：员工的医疗保险就诊是否有就诊医院限制？

A：在杭员工享受医疗保险现不受原二家定点医院限制，只要是医保公布的定点医院与药点均可。常驻外人员或区域员工则需将所驻外的常驻地信息入职后统一报至部门文秘处，由部门文秘汇总后反馈人力资源部，以便我司报医保办备案，驻外员工就诊或出院后持相关费用结算单至我司报医疗保险办报销。

Q：医疗保险中，驻外员工或区域员工发生医保费如何报销、时间规定？

A：驻外员工将常驻地信息反馈至公司报医保中心备案后，发生的门诊医疗费或住院医疗费，可至医保中心报销。医保报销时间规定：门诊费用在次年1月底前可报销，住院费用需在出院后30天内报销。门诊就诊结束后，报销时需提交以下资料：

1、医疗发票；

2、医疗费用清单；

3、病历记录原件与复印件；

4、医院等级证明（需加盖医院章）；

5、市民卡（或身份证原件）、证历本；

6、如为急诊，需另外提供急诊证明；

7、其他医保中心要求提供的资料。

如员工在非常驻地发生急诊住院要求在入院之日内15日将医院出具的急诊住院证明至杭州医保中心备案，并在出院后30天内至杭州市医保中心办理报销手续，否则发生的费用将不能报销。

驻外人员发生住院，报销时需提供：

1、病历记录原件与复印件；

2、医疗发票明细；

3、如有中药，需提供处方；

4、住院期间如有作检查，则需提供检查清单；

5、医疗费收据；

6、医院医疗等级证明（需加盖医院章）；

7、市民卡（或身份证原件）、证历本；

8、其他医保中心要求提供的资料。

Q：医保费缴纳比例规定与在职职工个人账户建立规定？

A： 企业每月按11.5%缴费比例为员工缴纳职工医保费；员工每月则按2%缴纳职工医保费，用于建立个人账户。其中职工个人应缴纳2%的职工医保费由用人单位按月代扣代缴（含在社保的个人部分内）。

在职职工的个人账户由医保经办机构统一建立和管理，其当年资金由两部分组成：一部分为个人按月缴纳的2%；另一部分根据不同年龄段，按本人上年度月平均工资的一定比例划入。具体划入比例为：35周岁（含）以下的0.4%；35周岁以上至45周岁（含）的0.7%；45周岁以上的1%。

Q：个人帐户资金可使用的支付范围？

A： 个人账户当年资金按月划入，当年产生的差额部分在次年的个人账户当年资金中调整。个人账户当年结余部分，跨年度后转为历年资金。

个人账户当年资金用于支付符合医保开支范围的普通门（急）诊医疗费；个人账户历年资金用于支付符合医保开支范围，按规定应由个人承担的普通门诊、规定病种门诊和住院医疗费。

在职职工与用人单位终止劳动关系后，以灵活就业人员身份继续参加职工医保，或以非从业人员身份参加城居医保，其在单位参保期间划入个人账户的结余资金，可按规定继续使用。

Q：在职职工普通门（急）诊医疗费个人负担有何规定？

A： 在一个结算年度内，发生的符合医保开支范围的普通门（急）诊医疗费先由个人账户当年资金支付，个人账户当年资金不足支付的，由个人承担门诊起付标准1000元，起付标准以上部分医疗费，在三级医疗机构发生的，个人承担24%；在二级医疗机构发生的，个

人承担 20%；在其它医疗机构发生的，个人承担16%，；在社区卫生服务机构发生的，个人承担14%。

在定点药店购药和急救车内发生的符合医保开支范围的医疗费用，个人承担的比例按二级医疗机构普通门诊的标准执行。

Q：如何办理住院手续？

A：因病需要住院治疗的，凭本人的《证历本》、市民卡或社会保障卡，在市劳动保障行政部门公布的定点医疗机构范围内选择住院治疗。其中，尚未领取市民卡或社会保障卡的，可暂凭本人身份证和《证历本》就诊。

Q：转外地治疗有何规定？

A：因病需转外地（限上海、北京两地）治疗的，可由本市三级及相应定点医疗机构填写《杭州市基本医疗保险转外登记表》，经市医保经办机构登记备案后，可转外就医。所发生的医疗费用由个人全额支付后，凭本人市民卡、就诊病历、《杭州市基本医疗保险转外登记表》、医疗费收据原件、费用明细清单、出院小结等相关资料及医疗机构等级证明，到市医保经办机构按规定结算。其中符合基本医疗保险开支范围的医疗费用，先由个人自理10%，再按相关规定结算；不能提供医疗机构等级证明的，按三级医疗机构的标准执行。

Q：基本医疗保险基金不予支付的范围？

A：不予支付的范围为1、在浙江省规定的基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录范围以外的；

2、未经登记备案在非定点医疗机构和非定点零售药店就医、购药的；

3、因违反法律法规的行为，或自杀、自伤、打架斗殴、吸毒、酗酒等导致的；

4、出国、出境期间发生的；

5、交通事故、医疗事故、大面积食物中毒等发生的；

6、纳入工伤保险参保范围的工伤和工伤旧病复发的；

7、纳入生育保险参保范围的女职工生育、计划生育手术及其后遗症发生的；

8、其它应当由赔偿责任者支付的。

Q：就医期间哪些费用应由个人承担？

A：就医期间应由个人应承担的费用包括自费、自理、自负三部分。

自费：是指不属于基本医疗保险开支范围的费用。如：生活用品费、陪客费、自费药品费等。

自理：是指基本医疗保险医疗服务项目目录内的乙类项目（含特殊检查、特殊治疗），以及基本医疗保险药品目录内的乙类药品等，需先由个人支付一定比例或额度的费用。如医疗服务项目中CT检查费5%、磁共振扫描（MRI）10％，药品目录中阿奇霉素5％等。 自负：是指符合基本医疗保险开支范围，按规定应由个人承担的普通门诊、规定病种门诊和住院医疗费。