补办[出生医学证明]申请书
01-11
附件1
补办《出生医学证明》申请书
母亲姓名： ，有效证件类型（相应证件类型前划“√”）：（）身份证、（）护照、（）港澳居民来往内地通行证、（）台湾居民来往大陆通行证，有效证件号码 联系电话：
父亲姓名： ，有效证件类型（相应证件类型前划“√”）：（）身份证、（）护照、（）港澳居民来往内地通行证、（）台湾居民来往大陆通行证，有效证件号码 联系电话：
于 年 月 日在 医院分娩壹 婴，新生儿姓名 ，出生证编号 。因 遗失《出生医学证明》，特此申请补办。
申请人：
年 月 日
附件2
成都市《出生医学证明》补发申请表
附件3
成都市办理《出生医学证明》授权委托书
委托人姓名（新生儿母亲）：
有效身份证件类型：□身份证 □港澳居民来往内地通行证
□护照 □台湾居民来往大陆通行证
有效证件号码：
联系电话：
受委托人姓名： 性别：
有效身份证件类型：□身份证 □港澳居民来往内地通行证
□护照 □台湾居民来往大陆通行证
有效证件号码：
联系电话：
委托人于 年 月 日在 （新生儿出生地点）分娩，特授权委托 （受委托人姓名）办理 （新生儿姓名）的《出生医学证明》。
凡由受委托人在上述委托权利内，代理委托人行为所造成的法律结果，委托人均予以承认。
委托期限从 年 月 日起至 年 月 日止。
委托人签字： 受委托人签字： 年 月 日 年 月 日