促进有效排痰的方法

促进有效排痰的方法：有效咳嗽、胸部叩击、吸入疗法、体位引流、机械吸痰

有效咳嗽：病人采取坐位，先进性深而慢的呼吸5~6次，后深吸气至膈肌完全下降，屏气

3~5

秒，继而缩唇，缓慢的通过口腔呼出肺内气体，再深吸一口气后屏气3~5秒，身

体前倾，进行2~3次短促有力的咳嗽。

吸入疗法的注意事项：防止窒息、避免降低吸入氧浓度、避免湿化过度（10~20分）、

控制湿化温度（35~37℃）、防止感染、观察吸入药的副作用

体温过高的护理：

休息与生活护理：卧床休息，温度18~20℃、湿度50%~60%、做好口腔护理

饮食与补充水份：提供足够热量、蛋白质、维生素的流质与半流质食物、多饮水（1~2升）

或及时补液。

降温护理：物理降温，逐渐降温，儿童要预防惊厥，不能使用阿司匹林等其他解热药，及时

擦汗、更换衣物

病情观察：记录生命体征

用药护理：遵医嘱使用抗生素类，观察疗效和不良反应

结核杆菌的有效灭菌方法：阳光下暴晒2~7小时、紫外灯消毒30分钟、80℃5分钟

95℃1分钟或煮沸5分钟、70%酒精2分钟

最简易：直接焚烧

结核菌素实验：左前臂屈侧中部皮内注射0.1ml （51μ），48~72小时测量皮肤硬结直径

结核菌感染小于4~8周

严重营养不良

应用糖皮质激素等免疫抑制剂

免疫系统缺陷

严重结核病和危重病人

5~9mm弱阳性

10~19mm 阳性 曾感染过结核，儿童意义大

>20mm 强阳性 活动性肺结核

化疗的原则：早期、联合、适量、规律和全程治疗

结核药物治疗指导：有计划有目的向家属逐步介绍

强调早期、联合、适量、规律、全程化治疗的重要性

解释药物不良反应，重视强调要无疗效

COPD 的临床表现：慢性咳嗽，晨起咳嗽明显，睡眠时有阵咳和排痰，终身不愈

咳嗽，清晨排痰多，白色粘液性或浆液性泡沫痰

气短或呼吸困难，标志性症状

喘息和胸闷

其他：体重下降，食欲减退

体征：桶状胸、缩唇呼吸、语颤减弱、叩诊呈过清音

长期家庭氧疗的指征（LTOT ）：1、PaO 2《55mmHg 或SaO 2《88%，有或没有高碳酸血症

2、PaO 255~60mmHg或SaO 2《88%，并有肺动脉高压、

心力衰竭所指的水肿、红细胞增多症

呼吸功能锻炼：缩唇呼吸、膈式或腹式呼吸

支气管哮喘的病因：遗传因素

环境因素：吸入性应变原（尘螨、花粉、动物毛屑、真菌等）

感染（细菌、病毒、寄生虫）

食物（鱼、虾、蟹、蛋、牛奶等）

药物（心得安、阿司匹林）

其他（气候改变、运动、妊娠）

临床表现：典型表现~发作性呼气性呼吸困难、发作性胸闷和咳嗽，伴哮鸣音

哮喘症状可在数分钟内发作，经数小时至数天

用支气管舒张药可缓解或自行缓解，在夜间及凌晨发作和加重

体征：胸部呈过度充气，双肺可闻及广泛哮鸣音，呼气音延长

用药护理：

β受体激动剂~指导病人按医嘱用药，不宜长期、规律，单一、大量使用，配伍激素类药物 指导病人正确使用雾化器吸入

用药过程观察有无心悸、骨骼肌震颤、低血钾等不良反应

糖皮质激素~指导病人喷药后必须立即用清水充分漱口以减轻局部反应和胃肠吸收

口服用药宜在饭后服用

茶碱类~静注时浓度不宜过高，速度不宜过快，注射时间宜在10min 以上

不良反应有恶心、呕吐等胃肠道症状、心律失常、血压下降、兴奋呼吸中枢

发热、妊娠、小儿或老年有心肝肾功能障碍及甲亢者慎用

合用西咪替丁、喹诺酮类、大环内酯类等药物可使茶碱代谢减慢，应加强观察

定量雾化吸入器（MDI ）使用方法：

打开盖子，摇匀药液，深呼气至不能再呼时张口，将其置于口中，双唇包住咬口，以慢而深

的方式经口吸气，同时按压喷药，至吸气末10s ，然后缓慢呼气，休息3min 后可再重复使

用一次。

肺心病的临床表现：

1、肺心功能代偿期：咳嗽咳痰、气促、活动后可有心悸、呼吸困难、乏力、活动耐力下降

体征：不同程度的发绀和肺气肿

2、肺心功能失代偿期：

呼吸衰竭：呼吸困难加重，头痛、失眠、食欲下降、白天嗜睡，甚至出现淡漠、恍惚等

脑病表现

体征：发绀、球结膜充血、水肿。颅内压增高

右心衰竭：气促、心悸、食欲不振、腹胀、恶心

体征：颈静脉怒张、肝肿大压痛、肝颈静脉回流征阳性、下肢水肿

3、并发症：肺性脑病、酸碱失衡电解质紊乱、心律失常、休克、消化道出血、DIC

用药护理：

1、重症病人避免使用镇静药、麻醉药、催眠药

2、利尿剂应防止低钾低氯性碱中毒而加重缺氧，尽可能白天使用

3、病人因慢性缺氧和感染对洋地黄类药物耐性很低，易发生心律失常，应注意观察

4、应用血管扩张剂时，注意观察心率加快、血压降低等副作用

5、使用广谱抗菌药时，注意观察可能继发的真菌感染

6、根据病情，严密控制输液量和输液速度，准确记录24h 出入量

肺癌按组织病理学分类：

非小细胞肺癌~鳞状上皮细胞癌（最常见）、腺癌、大细胞癌

小细胞癌（恶性程度最高）~燕麦细胞型、中间细胞型、复合燕麦细胞型

疼痛的护理：

评估疼痛：胸痛的部位、性质、程度及止痛效果

疼痛加重或减轻的因素

影响病人表达疼痛的因素

疼痛对日常生活的影响程度

避免加重疼痛的因素：预防上呼吸道感染

活动困难者，小心搬动病人

指导和协助病人用手和枕头护住胸部

用药护理：疼痛明显者及早使用有效止痛药

止痛药剂量应遵循阶梯给药

观察用药效果

病人自控镇痛

心理护理

止痛三阶梯疗法

呼吸衰竭的分类：

1、按动脉血气分析分类：Ⅰ型呼吸衰竭，仅有缺氧，无二氧化碳潴留

PaO 2

Ⅱ型呼吸衰竭，既有缺氧，又有二氧化碳潴留

PaO 250mmHg

2、按发病缓急：急性呼吸衰竭、慢性呼吸衰竭

临床表现：

呼吸困难、发绀、精神-神经症状（精神错乱、狂躁、昏迷、抽搐、PaCO 2的升高出现先兴奋后抑制）、循环系统表现（心动过速、血压下降、周围循环衰竭、心肌损害、心律失常）、消化和泌尿系统表现（损害肝肾功能、应激性溃疡）

氧疗的原则：Ⅱ型呼吸衰竭给予低浓度（

Ⅰ型呼吸衰竭给予较高浓度（>35%）吸氧

第三章 循环系统疾病病人的护理

心源性呼吸困难的表现：劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸

心源性水肿的表现：

水肿首先出现在身体最低垂的部位（卧床病人背骶部、会阴、阴囊；非卧床病人足踝部、胫

前）、压陷性水肿、重者可延及全身，出现胸水腹水

慢性心力衰竭的临床表现：

1、左心衰竭：肺淤血、心排量降低

呼吸困难、咳嗽、咳痰、咯血、疲倦、乏力、头晕、心悸、少尿及肾损伤

2、右心衰竭：体静脉淤血

腹胀、纳差、恶心、呕吐、劳力性呼吸困难

心功能分级

洋地黄中毒

适应症：中重度心衰、心房颤动伴心室率快速者

禁忌：预激综合症伴心房颤动、高度房室传导阻滞、病窦征、肥厚性心肌病

影响因素：老年人、心肌缺血缺氧、重度心衰、低钾血症、肾功能减退等敏感

与其他药物作用：奎尼丁、普罗帕酮、维拉帕米、胺碘酮等可使其血药浓度升高70%~100% 毒性反应：

胃肠道：最早，有食欲不振、恶心呕吐

神经系统：头痛、忧郁、无力、视力模糊、黄绿视

心脏：各种心律失常，以室性心律失常尤其是室性早搏（二连率）最常见

洋地黄中毒的治疗：立即停用洋地黄

补充钾盐和停用排钾利尿剂

纠正心律失常（利多卡因）

二尖瓣狭窄的最常见病因是：风湿热

冠心病主要危险因素有：年龄、性别~40岁男性

血脂异常

高血压

吸烟

糖尿病和糖耐量异常

稳定性心绞痛的临床表现：发作性胸痛

部位：胸骨体的中段或上段，可波及心前区，常放射至左肩，左臂 内侧达无名指小指，或至颈咽下颌部

性质：压迫、发闷、紧缩、烧灼感

诱因：体力劳动、情绪激动、饱餐、寒冷、吸烟、心动过速、休克 持续时间：3~5min，可数天或数周发1次，也可1天内多次发作

缓解方式：休息、含服硝酸甘油

不稳定性心绞痛的临床表现：原有稳定性心绞痛在一个月内发作增加、程度加重、时限延长、 诱因改变，硝酸酯类药物缓解作用减弱

一月内发生的较轻负荷所诱发的心绞痛

休息状态下发作心绞痛或较轻微活动即可诱发，发作时有ST 段抬高的变异型心绞痛

疼痛：胸痛的护理：

1、休息与活动：发作时立即停止活动，不稳定性心绞痛应卧床休息

2、心理护理

3、吸氧

4、观察：部位、性质、程度、持续时间、缓解方式，心电监护

5、用药护理：发作时舌下含服硝酸甘油

仍不能缓解遵医嘱静滴，控制滴速，告知病人不可擅自调节滴速以防低血压 不良反应：面部潮红、头晕、心动过速、心悸~血管扩张作用

心肌梗死的临床表现：

1、先兆：乏力、胸部不适、心悸、气急、心绞痛等前驱症状

心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续时间长、硝酸甘油疗效差、诱发因素不 明显

2、症状：不典型疼痛

全身症状：发热（38℃左右）、心动过速、白细胞增高、血沉加快

胃肠道症状：恶心、呕吐、上腹胀痛 心律失常：室颤 低血压性休克 心力衰竭：主要为急性左心衰

3、并发症：乳头肌功能失调或断裂、心脏破裂、栓塞、心室壁瘤、心肌梗死后综合症 疼痛的护理：

1、饮食与休息：4~12h流质饮食，减轻胃扩张；12h 内绝对卧床休息

2、给氧：2~5L/min

3、心理护理

4、止痛治疗：吗啡或哌替啶，注意有无呼吸抑制

5、溶栓治疗：询问病人是否有脑血管病史、活动性出血或出血倾向、严重而未控制的 高血压、近期手术或外伤史

溶栓前检查血常规、凝血时间、血性

不良反应：过敏、低血压、出血

疗效观察：胸痛2h 内基本消失

ST 段2h 内回降>50%

2h 内出现再灌注性心律失常

血清CK —MB 酶峰值提前出现（14h 以内）

6、监测

7、维持静脉通路

血压水平的定义和分类

1危险因素：血压水平1~3级、吸烟、血胆固醇>5.72mmol/L、糖尿病、男性>55岁、女性>65 早发心血管疾病家族史

2、靶器官损害：左心室肥厚、蛋白尿和血肌酐轻度升高（106~177μmol/L）

动脉硬化粥样斑块、视网膜动脉局灶或广泛狭窄

3、临床情况：

心脏疾病：心肌梗死、心绞痛、冠状动脉血运重建术后、心衰

脑血管疾病：脑出血、缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作

肾脏疾病：糖尿病肾病、血肌酐升高超过177μmol/L或2.0mg/dl

血管疾病：主动脉夹层、外周血管病

视网膜病变：出血或渗出、视乳头水肿

直立型低血压的预防和处理：

直立性低血压的表现为：乏力、头晕、心悸、出汗、恶心、呕吐等，在联合用药，服首剂药 或加量时要特别注意

预防方法：避免长时间站立，尤其在刚服药后

改变姿势时动作要缓慢

服药时平静休息，服药后继续休息一段时间后再下床活动

避免用过热的洗澡水，更不宜大量饮酒

发生时：指导病人采取下肢抬高平卧，促进下肢血液回流

健康指导：

疾病知识指导

饮食护理：限制钠盐摄入，每天应低于6g

保证充足的钾钠摄入，绿色蔬菜

减少脂肪摄入

增加粗纤维食物摄入

戒烟限酒

控制体重，控制总热量摄入

指导病人正确服用药物：长期药物治疗

指导药物名称、剂量、用法、不良反应

不能擅自突然停药

合理安排运动量

定期复查

消化系统疾病病人护理

急性胃炎的病因：药物（非缁体类抗炎药~阿司匹林、吲哚美辛）

急性应激：严重的脏器病变、严重创伤、大面积烧伤、大手术、颅脑病变 休克、精神心理因素

乙醇

慢性胃炎的分类：浅表性、萎缩性、特殊类型

消化性溃疡发生的原因：黏膜侵袭因素和防御因素失衡的结果

消化性溃疡的临床表现：

胃溃疡：进餐后0.5~1h疼痛出现，持续1~2h，进餐加重，抗酸药不明显，节律不明显， 抗酸治疗易复发，5%可发生恶变，压痛点常偏右

十二指肠溃疡：餐后延迟痛（餐后3~4h）、饥饿痛、夜间痛，进食后缓解，服抗酸药止痛， 多为灼烧痛、钝痛，具周期性，秋冬、冬春好发

并发症：出血、穿孔、幽门梗阻、癌变

用药护理：

1、抗酸药：饭后1h 和睡前服用，服用片剂时应嚼服，乳剂给药前应分摇匀

2、H 2受体拮抗剂：应在餐中或餐后即刻服用，也可把一天的剂量在睡前服用， 同时服用抗 酸药时两药间隔时间应在一小时以上

3、质子泵抑制剂：奥美拉唑~头晕

4、其他药物：硫糖铝片~进餐前一小时服用，有便秘、口干、皮疹瘙痒、头痛、口苦、 肝功异常

枸橼酸铋钾~餐前30min 、抗菌药~餐后30min

胃癌的疼痛护理~~~~同肺癌的

肝硬化的临床表现：

代偿期：乏力食欲不振为主要表现，可伴有恶心、厌油腻、腹胀、上腹隐痛腹泻 失代偿期：肝功减退和门静脉高压

1、肝功减退：全身症状~营养状况较差、消瘦、肝病面容

消化系统~食欲减退、上腹饱胀、恶心呕吐、腹泻

出血倾向和贫血~鼻出血、牙龈出血、皮肤紫癜、胃肠出血 月经过多

内分泌失调~男性乳房发育、女性月经失调、闭经、不孕 蜘蛛痣、肝掌、皮肤色素沉着

醛固酮和抗利尿激素增多~水钠潴留

2、门静脉高压：脾大、侧枝循环建立和开放、腹水

营养失调（低于机体需要量）的护理：

1、饮食护理：高热量、高蛋白（优质蛋白）、高维生素（维K 、Vc ）、易消化饮食、

适量脂肪、无刺激性食物、血氨偏高者限制蛋白质摄入、腹水限制盐的摄入

2、营养支持

3、营养状况监测

体液过多的护理：

体位：平卧位，大量腹水者可半卧位

避免腹内压骤增：避免用力咳嗽、打喷嚏、用力排便

限制钠盐的摄入

用药护理：利尿速度不宜过快，每天体重减轻不宜超过0.5kg

腹水穿刺放腹水

病情观察

肝性脑病的诱因：上消化道出血、高蛋白饮食、大量排钾利尿和放腹水、催眠镇静药和麻醉药、便秘、感染、尿毒症、低血糖、外科手术

肝性脑病的临床表现：

一期（前驱期）：轻度性格改变和行为异常，扑翼样震颤

二期（昏迷前期）：意识错乱、睡眠障碍、行为异常

三期（昏睡期）：大部分时期成昏睡状态

四期（昏迷期）：神智完全丧失

去除和避免诱发因素：避免使用催眠镇静药、麻醉药

避免快速利尿和大量放腹水

防止感染

防止大量输液

保持大便通畅，防止便秘

积极预防和控制上消化道出血

禁食和限食者应避免发生低血糖

减少饮食中蛋白质的供给量：肝性脑病病人应限制蛋白质摄入量

发病开始数天内禁食蛋白质，给予足够热量和维生素

病人神志清醒后可逐步增加蛋白质摄入，以植物蛋白为宜 少食脂肪，不宜食维生素B 6

急性胰腺炎疼痛的护理：

体位：绝对卧床，取弯腰、屈膝侧卧位

禁食和胃肠减压：禁食1~3天，胃肠减压器用前一定要检查是否漏气和通常

观察胃内容物和量，做好口腔护理

用药护理：哌替啶止痛，禁用吗啡

泌尿系统疾病病人的护理

肾源性水中的分类：肾炎性水肿~主要系肾小球率过滤下降，水肿多从颜面开始， 指压凹陷不明显

肾病性水肿~主要系长期大量蛋白尿造成血浆蛋白减少

水肿多从下肢开始，常为全身性、体位性、凹陷性

慢性肾衰营养失调（低于机体需要量）的护理：

1、饮食护理：根据病人的GFR 来调整蛋白质的摄入量，食用优质蛋白 GFR20~50ml/min 0.7g/kg.d

10~20ml/min 0.6g/kg.d

5~10ml/min 0.4g/kg.d

供给病人足够的热量，减少体内蛋白质的消耗，供给足够的维生素 饮水情况视具体情况而定尿量在1000ml 每日以上者不必限水

2、改善病人食欲

3、必需氨基酸的护理：能口服者给予口服，减慢输液速度，切忌在氨基酸内放入其他药物

4、检测肾功能和营养状况

血液系统疾病病人护理

出血的护理：

1、皮肤出血：避免人为的损伤造成出血或加重出血

保持床单的平整，被褥衣裤的柔软；避免肢体的碰撞或外伤

清洁皮肤时避免水温过高和用力擦洗

勤剪指甲避免抓伤

高热病人禁用酒精擦浴

减少穿刺次数，避免用力揉撮合拍打，延长按压时间

2、鼻出血：防止黏膜干燥而出血~相对湿度50%~60%

避免人为诱发出血

少量出血时可用棉球和明胶海绵填塞，无效者可用0.1%肾上腺素棉球或凝血酶 棉球填塞，并局部冷敷；严重时，可用凡士林油纱条行后鼻腔填塞术，术后用 无菌液体石蜡滴入保持黏膜湿润，3天后取出 加强口腔护理，避免局部感染

3、口腔、牙龈出血：用软毛牙刷刷牙，忌用牙签剔牙

避免食用煎炸、带刺或含骨头的食物、带壳的坚果类食物及硬质水果 进食时要细嚼慢咽，避免黏膜损伤

止血同比出血

4、关节腔出血或深部组织血肿：减少活动，避免过度负重和易致损伤的活动

一旦发生，立即停止活动，卧床

关节腔出血宜抬高患肢固定于功能位

深部组织血肿注意测量范围，局部冰袋冷敷，采用压迫止 血法，出血停止后热敷

5、眼底及颅内出血：充足睡眠，避免情绪激动、剧烈咳嗽和过度用力排便，伴高血压者应 监测血压

突发视野缺损或视力下降，提示眼底出血，卧床休息，减少活动，避 免揉搓眼睛加重出血

出现头痛、视力模糊、呼吸急促、喷射性呕吐甚至昏迷，双侧瞳孔变 形不等大，对光反射迟钝，提示颅内出血

颅内出血的抢救：立即去枕平卧位，头偏向一侧

随时吸出呕吐物，保持呼吸道通畅

吸氧

迅速建立两条静脉通道，按医嘱快速静点20%甘露醇、50%葡萄糖 等，同时输血或成分输血 停留尿管 观察并记录生命体征、尿量变化，做好重病交接班

缺铁性贫血的临床表现：

原发病：消化性溃疡、慢性胃炎、溃疡性结肠炎、克罗恩病、功能性子宫出血、粘膜下子宫 肌瘤

一般贫血共有表现：面色苍白、乏力、易倦、头晕、头痛、心悸、气促、耳鸣

特殊表现：组织缺铁~皮肤干燥、角化、萎缩、无光泽、毛发易干枯脱落、指甲扁平、不光 整、脆薄易裂，甚至出现反甲或匙状甲

粘膜损害：口角炎、舌炎、舌乳头萎缩吞咽困难

神经-精神异常：儿童较明显，过度兴奋、易激惹、好动、注意力不集中、发育 迟缓、体力下降，异食症

1/3病人出现末梢神经痛，神经痛

铁剂治疗的配合与护理（口服）：

观察反应：胃肠道刺激

大便黑色

判断铁剂疗效：病人自觉症状缓解，网织红细胞上升

血象，血清铁

护理：建议病人饭后或餐中服用，反映强烈着从小剂量开始

避免与牛奶、茶、咖啡同服，避免同时使用抗酸药、H 2受体拮抗剂

口服液体铁剂时使用吸管，避免牙齿变黑

服铁剂期间粪便会变黑，向病人做好解释

强调按剂量、疗程服用，定期检查

再生障碍性贫血的临床表现：骨髓造血功能低下、进行性贫血、感染、出血、全血细胞减少 护理诊断：有感染的危险~与粒细胞减少有关

活动无耐力~与贫血所致机体组织缺血有关

出血~与血小板减少有关

身体意向紊乱~雌激素的不良反应

感染的护理：

病情监测：观察病人体温、症状、体征

预防呼吸道感染：保持室内空气清洁干净、物品清洁，定期消毒（空气紫外线照射2~3次/ 周，每次20~30min）

秋冬季节要注意保暖

限制探视人数及次数，避免到人群集中的地方或与上呼吸道感染病人接触 严格无菌操作

粒细胞绝对值

口腔感染：餐前、晨起、睡前用生理盐水、氯己定、口灵、朵贝液交替漱口

已发生溃疡，增加漱口次数，并局部用药

并发真菌感染，用2.5%制霉菌素或碳酸氢钠液漱口

皮肤感染：保持皮肤的清洁、干燥，勤沐浴、换衣，勤剪指 9

避免抓伤，穿刺时要严格消毒，注意会阴部的冲洗

肛周感染：睡前、便后用高锰酸钾溶液坐浴，15~20min

包吃大便通畅，避免肛裂

白血病化疗药物的毒副作用：

局部反应：柔红霉素、阿霉素、长春新碱等可引起静脉炎；药液外溢可引起局部组织炎或坏 死

骨髓抑制：应定期查血象、骨髓象

消化道反应：有些药物可引起恶心呕吐、纳差等，治疗师应给与富含营养易消化食物 必要时可用止吐剂

长春新碱可引起末梢神经痛

柔红霉素、三尖杉酯碱可引起心肌及心脏传导系统损伤

甲氨喋呤可引起口腔黏膜溃疡

慢性白血病的临床表现：

慢性期：起病缓，早期无自觉症状

最早出现乏力、低热、多汗或盗汗、体重减轻等代谢亢进表现

巨脾为突出体征

慢性期可持续1~4年

加速期：高热、虚弱、体重下降、脾肿大、骨关节痛、贫血、出血

急变期：与急性白血病

内分泌系统疾病病人护理

甲亢的临床表现：

高代谢综合症：疲乏无力、怕热多汗、多食善饥、消瘦

甲状腺肿

眼征：突眼、瞬目减少、上眼睑痉挛、睑裂增宽、双眼下看时上眼睑不随眼球落下、向上看 时前额不能皱起，眼球辐辏不良

糖尿病并发症：

急性并发症：糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮症糖尿病昏迷、感染

慢性并发症：糖尿病大血管变、糖尿病微血管变（糖尿病肾病、糖尿病视网膜变、糖尿病神 经病变）、糖尿病足