血压昼夜节律对原发性高血压患者用药的指导_岳聪聪

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河北中医2014年4月第36卷第4期Hebei J TCM ，April 2014，Vol 36，No．4

综述

血压昼夜节律对原发性高血压患者用药的指导※

权杜宇征△张丽丽王舒

（天津中医药大学2011级硕士研究生，天津300073）岳聪聪

王

【关键词】血压; 昼夜节律; 高血压; 综述

【中图分类号】Ｒ544．1; Ｒ969．3【文献标识码】A 【文章编号】1002－2619(2014) 04－0618－0324h 动态血压监测（ambulatory blood pressure monitoring ，ABPM ）是指使用动态血压记录仪测定人体昼夜它包括24h 平均血压、白天及夜间平均血压、血压昼夜节律、血压负荷、晨峰血压及血压变异性等等，它在预测高血压靶器官损害等方面发挥了重要的作用，对原发性高血压的诊断和治疗提供了依据，也为原发性高血压的研究开阔了新的领域和前景。兹从血压昼夜节律方面阐述其对原发性高血压用药的指导作用。1

血压昼夜节律定义

用，长期血压节律异常会引起血管壁的损伤，从而损伤靶器官，导致临床并发症的发生

［1］

123

用不同药物剂型、控制药物释放时间，以改变异常的血压昼夜节律，称为时间治疗学

［5］

。。目前大量研究表明，运

［6］

24h 内每间隔30 60min 的血压值，2

血压昼夜节律异常的机制夜间血压升高，晨峰血压升高，血

用时间治疗学将高血压的昼夜模式纠正为杓型是可以获益的伴随血管结构的改变

。血压昼夜

压节律异常可能有如下原因：①神经、节律紊乱可进一步加重靶器官损害并体液调节异常。清晨的血浆儿茶酚胺血管紧张素Ⅱ、醛固酮水平均高于夜间水平，而且交感神经系统兴奋性增高，不仅使心血管总外周阻力及心排增加体液量，导致动脉血压升高。②血管内皮功能受损。原发性高血压患

［7］

。所以，选择

去甲肾上腺素和肾上腺素水平，肾素、合适的降压药以及正确的服用方法至

24h 关重要。与传统诊所血压相比，ABPM 对血压昼夜节律观察及临床结果预测方面更有价值

［8］

。根据血压昼

血量增加，而且还间接增加水钠潴留，夜节律对高血压用药指导是指对降压

药物选择以及给药方式的选择。降压药物的选择包括剂型选用长效制剂、

正常人的血压波动呈双峰一谷，者血管内皮功能受损、内皮细胞损伤，更改服药时间（临睡前服用降压药物、

昼夜节律采用夜间血压下降率表示，内皮依赖性舒张作用减弱，会抑制一定时夜间控释制剂等）。即（日间平均值－夜间平均值）/日间氧化氮（NO ）的产生，从而不能有效地3．1根据各类药物自身特点来选择平均值，多数患者的夜间睡眠血压下降＜10%，称为非杓型，＞20%称为超10%＜夜间脉压下降率＜20%杓型，

称为杓型，杓形血压节律对保护心血管的正常结构和功能起着重要的作

拮抗内皮素的缩血管和促平滑肌增殖的效应，使血管收缩、管腔狭窄。清晨交感神经系统即刻激活引起周围血管阻力迅速升高，出现晨峰高血压，血压节律的异常。方根强

［2］

药物降压药物的选择，最主要是根

据患者的危险因素、亚临床靶器官损害及临床并发症情况，合理选择降压药。最近临床研究发现

［9］

，在5类降

研究表明，中压药中，在降低夜间血压及恢复血压昼夜节律方面，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI ）、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（AＲB）疗效较稳定；钙离子通道阻滞剂（CCB ）及α受体阻滞剂虽然有效，但缺乏稳定性；β受体阻滞剂与其他降压药相比能降低呼吸睡眠暂停综合征患者的夜间血压；利尿剂对血压昼夜模式无明显影响，但盐敏感高血

［10］

压患者除外。Uzi T 等研究了使用

老年高血压患者晨峰血压程度与血管

※项目来源：国家重点基础研究发展计划（973计划）（编号：2012CB518505）

△通讯作者：天津中医药大学第一附属医院针灸科，天津300173123

天津市南开区水上公园医院推拿骨伤天津中医药大学2011级博士研究生，天天津中医药大学第一附属医院，天津科，天津300191津[1**********]3

在读，学士。研究方向：针灸治疗原发性高血压。

内皮受损程度呈正相关。③压力反射作用减弱。清晨压力感受器敏感性降低，老年人压力感受器反射敏感性随着年龄增加而逐渐减弱。许多报道都显示，随着年龄的增长，晨峰血压增高明显

［3］

。④基因的影响：研究发现具

有不同的下丘脑激素基因表达的小鼠，由于基因表达不同，影响晨峰血压

［4］

。呋塞米治疗的原发性高血压患者21例，根据其治疗前后的ABPM 结果，发现盐敏感患者限盐后夜间血压降低但是非杓型增加，并且非杓型患者的夜

作者简介：岳聪聪（1987—），女，硕士研究生3

血压昼夜节律对高血压患者用药根据不同药物的药代学特点，使

的指导

河北中医2014年4月第36卷第4期间收缩压与舒张压均显著降低。此外，对降压药物的选择需结合药物自身特点，如药物的起效时间，达到峰值的时间，药效维持时间及半衰期来选择适合患者的药物。良好的降压药物

Hebei J TCM ，April 2014，Vol 36，No．4结果血压昼夜节律回复、夜间收缩压降低。张建明等

［15］

619

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对133例血压控制

正常的原发性高血压患者进行ABPM ，随后对血压昼夜节律异常者进行用药调整，用药调整至白昼血压稳定在正

是每日服1次就可以维持1d 的血压，常值之内后1周，再次行ABPM 。结常用的指标有谷峰比值、夜间血压、晨果：对原发性高血压患者进行合理的峰血压来评价降压药物的连续性与平稳性

［11］

降压药物选择并调整给药时间，不但可以有效降低血压，还可以纠正血压昼夜节律异常，从而更趋全面地纠正

，当用药后谷峰比值＞50%时

表明患者的血压波动较小，谷峰比值

＜50%时，表明患者血压变异性较大，血压异常。Hermida 等［16］将250例原［5］Hermida ＲC，Ayala DE ，FernándezJＲ，要达到平稳降压则须增加药物剂量。发性高血压患者随机分为2组，对照et al．Chronotherapy improves blood 在药物选择方面，选择半衰期较长的药物，半衰期＞8h 的药物往往有一个较好的谷峰比值。此外，药物也可以通过改变剂型来实现缓释或控释的药物释放方法，从而使一些半衰期较短的药物也能成为长效剂型。3．2

选用长效制剂

针对晨峰血压

过高，选用适当的降压药物，应用长效降压药使24h 平稳降压，避免应用降压药物造成的医源性血压波动。降压药的长效制剂可确保1次给药维持24h 的治疗效果，较短效制剂更有利于维持正常的昼夜节律。选择晚间给药能更有效地降低非杓型血压的夜间血压升高现象

［12］

组在早上服药，实验组在晚上至少服用1种药物。结果：睡前服用降压药的患者全天血压控制平稳、睡眠血压AＲB及降低，提示睡前使用ACEI 、CCB 均能降低夜间血压。

通过选择合适的药物、给药方法，恢复夜间高血压患者的异常昼夜节律，可以最大限度地减少靶器官损害

［17］

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。尽管将睡眠时血压由非杓型向

杓型转化存在获益，但过度降低夜间［7］Li N ，McLaren JE ，Michael DＲ，et al．

血压仍存一定风险，如睡眠期间超杓EＲKis integral to the IFN －γ－media-型血压可能引发夜间脑梗死及心血管ted activation of STAT1，the expression 事件增加

［18］

。如何在用药过程中平衡of key genes implicated in atherosclero-sis ，and the uptake of modified lipopro-teins by human macrophages ［J ］．J Im-munol ，2010，185（5）：3041－3048．［8］朱春丽，陈弹．美托洛尔联合非洛地

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［12］Takeda A ，Toda T ，Fujii T ，et al．Bedtime

administration of long －acting antihyper-tensive drugs restores normal nocturnal

。2010年中国高血压

利弊，需要进一步的研究。

ABPM 能帮助显示24h 降总之，

压效果，清楚地显示药物的效应及有

防治指南也明确指出：推荐每日使用

一次能够控制24h 血压的降压药物，效时间，及时发现过度降压及降压不

以平稳降压并控制晨峰血压。其实使

足，从而为临床医师调整合理剂量及

用长效制剂有利于维持血压昼夜节

投药效度及时间，采取最合理、最有

律。但目前为止，对血压昼夜节律的

效、最佳的降压治疗提供帮助。血压

干预似乎也仅限于推荐使用长效药

昼夜节律异常的患者，我们可以从选

物，其他类降压药物对夜间血压的影

择长效控释剂型不仅能控制24h 的血

，，响有何差别国内相关专题研究较少

压，而且使患者降压平稳，必要的时候

而在长效降压药物中又如何选择，临

联合用药，用药时间改为晨起和临睡

床医生仍需进一步探索。［8］

前，从而延长药物的降压时间，这是

3．3调整服药时间采用早、晚分次

目前最佳的治疗途径。然而，即使都

服药能较长时间维持血液中降压药物

是长效药物，但不同类型和同一类型

的浓度，使夜间及清晨的血药浓度维

不同种类之间在控制血压变异和晨峰

持于较高水平，有效控制夜间血压，并

方面存在明显差别，故临床上对降压，能延缓清晨时段血压的快速升高从

药的选择需要结合具体的药物的具体

而有效控制血压晨峰。这种服药方式

的特点选择。

有利于维持血压的正常昼夜节律，使

参考文献

非杓型血压转变为型血压，降低心血管病的发生率与死亡率，并且分次服药不易引起低血压的发生

［13］

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tolo Ｒ等［14］在一个小交叉研究中发现［2］方根强．老年高血压患者血压晨峰与在早上和晚上睡前改用不同降压药，

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河北中医2014年4月第36卷第4期Hebei J TCM ，April 2014，Vol 36，No．4

中医药治疗原发性痛经研究概况

李赛君高月平△

（南京中医药大学2011级硕士研究生，江苏南京210029）

【关键词】痛经; 中医疗法; 综述

【中图分类号】Ｒ271．113．053．1; Ｒ－5【文献标识码】A 【文章编号】1002－2619(2014) 04－0620－03原发性痛经是妇女经期或经期前1后出现的周期性下腹疼痛，并伴随月1．1经周期发作，连续3次以上，经妇科检查生殖器官无明显器质性病变者

［1］

中医内治辨证治疗

池敏

［3］

茱萸汤加味；气血虚弱型，治宜益气养

用定痛汤治

血，温经散寒，方用温经汤加味；肝肾亏损型（15例），方用调治宜滋补肝肾，肝汤加味；血热瘀滞型（28例），治宜清味。结果：总有效率100%。

调周治疗

顾仁艳等

［7］

疗气滞血瘀型原发性痛经53例。药

。物组成：当归15g ，熟地黄20g ，延胡索

香附9g ，白芍药15g ，川芎12g ，热凉血，我国妇女痛经发生率为12g ，化瘀止痛，方用芩连四物汤加统计显示，

［2］

33．1%，乌药6g ，没药6g ，乳香而原发性痛经占53．2%。川楝子9g ，

现代医学治疗原发性痛经以非甾体抗虽然大部分患者短时间可以减轻或消除疼痛，但副作用较为明显，且远期疗效较差。中医学认为原发性痛经病机居多，虚证较少，在治疗上有独特优势，在改善疼痛程度、疼痛时间及缓解症状等方面疗效显著，且副作用小，临床应用安全。并且中药可与针灸、穴位贴敷等疗法相结合，疗效进一步提高。兹将中医药治疗原发性痛经综述如下。

6g 。于经前5d 开始服用，连用3个1．2颖

［4］

对73例

总有效率92．5%。孙秋炎药、口服避孕药抑制排卵等治疗。月经周期，

以少腹逐瘀汤加减治疗寒凝血瘀型原发性痛经80例。结果：总有效率

原发性痛经患者进行中医周期疗法。经后期治宜滋肾养血，方用四物地黄汤加味，药物组成：当归15g ，熟地黄

96%。康志媛［5］将原发性痛经辨证为24g ，白芍药15g ，茯苓15g ，山茱萸化瘀，方用少腹逐瘀汤加苍术、茯苓；气滞血瘀型，治宜理气活血化瘀，方选膈下逐瘀汤；阳虚血瘀型，治宜温经暖宫化瘀，方用温经汤加附子、艾叶、小瘀，方用清热调血汤加减；气虚血瘀型，治宜补气养血活络，方用圣愈汤加失调型，治宜阴阳并调，通凝化瘀，方

膝15g ，川续断15g ，山药12g 等。经前期治宜疏肝健脾，温肾活血，方用四物逍遥汤和二仙汤加减，药物组成：白芍药15g ，当归15g ，熟地黄15g ，茯苓淫羊藿10g ，川芎15g ，柴胡15g ，赤芍药15g ，川牛膝15g ，红花15g ，香附活血，通络止痛，方用少腹逐瘀汤加减，药物组成：小茴香15g ，肉桂6g ，延胡索15g ，赤芍药15g ，炮姜10g ，五灵15g ，蒲黄10g 等。结果：总有效率91．79%。

“不通则痛”，为或“不荣则痛”以实证6型：寒湿凝滞型，泽泻9g ，川芎15g ，寄生15g ，牛治宜温经散寒，除湿12g ，

白术15g ，益母草15g ，仙茅15g ，茴香；湿热血瘀型，治宜清热除湿化15g ，

甘草10g 等。行经期治宜温经白芍药、香附、延胡索；寒热错杂、阴阳10g ，

△通讯作者：南京中医药大学中医妇科教研室，江苏

南京210029

作者简介：李赛君（1987—），女，硕士研究生在读。研究方向：少腹逐瘀汤加减治疗原发性痛经的临床研究。

用乌梅丸合失笑散加减。马艳锦

［6］

辨

证治疗原发性痛经98例。气滞血瘀方用桃红四物汤加味；寒湿凝滞型（23例），祛湿止痛，方用吴治宜温经散寒，

川芎15g ，没药10g ，当归型（32例），活血祛瘀，脂15g ，治宜舒肝理气，

櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂

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（收稿日期：2013－06－08）（本文编辑：李珊珊）