吞咽障碍的康复治疗

吞咽障碍

吞咽障碍...................................................................................................................................... ­ 1 ­

一、吞咽障碍概述...................................................................................................................... ­ 3 ­

（一）定义.......................................................................................................................... ­ 3 ­

（二）为什么要关注吞咽障碍？...................................................................................... ­ 3 ­

二、摄食­吞咽的生理和病理机制............................................................................................ ­ 3 ­

（一）先行期...................................................................................................................... ­ 4 ­

（二）口腔准备期.............................................................................................................. ­ 4 ­

（三）口腔转运期.............................................................................................................. ­ 5 ­

（四）咽部期...................................................................................................................... ­ 5 ­

（五）食管期...................................................................................................................... ­ 6 ­

三、吞咽障碍的诊断.................................................................................................................. ­ 6 ­

（一）在哪些情况下要警惕可能存在吞咽障碍？.......................................................... ­ 6 ­

（二）当怀疑有吞咽障碍时需要做哪些体格检查？...................................................... ­ 7 ­

（三）吞咽障碍的诊断性检查.......................................................................................... ­ 7 ­

1、是否存在吞咽障碍？吞咽障碍发生在哪个时期？............................................ ­ 7 ­

2、吞咽障碍的原发疾病是什么？............................................................................ ­ 8 ­

（四）吞咽障碍的鉴别诊断.............................................................................................. ­ 8 ­

1、分期鉴别................................................................................................................ ­ 8 ­

2、病因鉴别................................................................................................................ ­ 8 ­

3、特殊鉴别：真性和假性延髓麻痹........................................................................ ­ 9 ­

（1）解剖基础.................................................................................................... ­ 9 ­

（2）病理机制.................................................................................................. ­ 10 ­

（3）症状鉴别.................................................................................................. ­ 11 ­

四、吞咽障碍的康复评定........................................................................................................ ­ 11 ­

（一）、吞咽障碍康复评定的意义.................................................................................. ­ 11 ­

（二）、吞咽康复评定的内容.......................................................................................... ­ 12 ­

1、一般评定.............................................................................................................. ­ 12 ­

2、摄食­吞咽功能评定............................................................................................ ­ 12 ­

（1）口腔、唇、齿、软腭和咽部检查.......................................................... ­ 12 ­

（2）床边目测筛查测试.................................................................................. ­ 12 ­

（3）量表法...................................................................................................... ­ 13 ­

（4）分期评定法.............................................................................................. ­ 14 ­

（5）辅助检查评定.......................................................................................... ­ 14 ­

3、误吸和误咽的评定.............................................................................................. ­ 14 ­

五、吞咽障碍的康复治疗........................................................................................................ ­ 15 ­

（一）、吞咽障碍的康复治疗的目标和前提.................................................................. ­ 15 ­

（二）、吞咽障碍的康复治疗方法.................................................................................. ­ 16 ­

1、直接吞咽训练...................................................................................................... ­ 16 ­

（1）食物制备.................................................................................................. ­ 16 ­

（2）进食体位和喂食...................................................................................... ­ 17 ­

（3）辅助吞咽和减少食物残留的代偿动作.................................................. ­ 17 ­

2、间接吞咽训练...................................................................................................... ­ 18 ­

（1）针对口腔期的训练.................................................................................. ­ 18 ­

（2）针对咽部期的训练.................................................................................. ­ 19 ­

（3）针对食管期的吞咽训练.......................................................................... ­ 19 ­

（4）其他间接方法.......................................................................................... ­ 19 ­

3、物理治疗和传统治疗.......................................................................................... ­ 20 ­

4、与吞咽障碍康复治疗相关的问题：.................................................................. ­ 20 ­

（1）经管胃饲问题.......................................................................................... ­ 20 ­

（2）药物治疗问题.......................................................................................... ­ 20 ­

（3）气管切开与吞咽障碍的关系.................................................................. ­ 21 ­

（4）小儿吞咽障碍.......................................................................................... ­ 21 ­

一、吞咽障碍概述

（一）定义

吞咽障碍（swallowing disorder，dysphagia ）是指将食物经口转移到胃的生理功能发生障 碍。该术语并不涉及食物进入口腔之前的转移障碍（摄食障碍，feeding disorder） ，也不包括 食物到达胃部之后的转移障碍（如十二指肠漏） 。

（二）为什么要关注吞咽障碍？

1．功能重要：健康人每天约需吞咽600 次，是日常生活活动能力的基本组成部分之一。

2．发病率高： 35%~45%的脑卒中急性期患者存在吞咽障碍。 这些患者中约半数无法 在发病后的第一周内恢复吞咽功能，从而在卒中后出现长达数月甚至持续终生的吞咽障碍。 脑外伤患者在急性期过后也有约 60%存在不同程度的吞咽障碍。

３．后果严重：吸入性肺炎、营养不良和脱水是吞咽障碍的三大内科问题。食物侵入气 道、营养不良和脱水是发生肺炎的三大危险因素。

在脑卒中所引发的死亡中，肺炎所导致的约占34%。在度过急性期而存活下来的脑卒中 患者中，如果持续存在吞咽障碍，在第一年内约有 20%死于窒息，37%发生吸入性肺炎。在 伴有吞咽障碍的脑卒中患者中，一周后有 48.3%开始出现营养不良。

营养不良会导致患者体能低下和免疫力下降，从而无法实施肢体功能康复计划。

吞咽障碍可能导致患者不敢喝水或不能喝水，从而引起慢性脱水状态。唾液分泌减少， 容易发生口腔和肺部感染；导致乏力、嗜睡和淡漠状态，进一步影响吞咽能力。

此外，还有可能出现食物在口腔残留导致的感染和龋齿、进食和口腔护理不当导致的软 组织或牙齿的损伤、颞下颌关节制动和龋齿等因素导致的疼痛、流涎和口臭导致的社会心理 问题等。这些并发症均显著影响患者的生活质量，增加患者致残率和死亡率。

４．吞咽治疗有效：吞咽治疗能有效减少并发症、提高患者生存质量、延长患者生存期。 部分患者通过吞咽治疗可恢复生理性吞咽功能。

二、摄食­吞咽的生理和病理机制

如果将一次吞咽所能咽下的食物看作具有一定体积的食团，那么根据食团的位置，吞咽 的生理过程可以粗略分为三个期：口腔期（oral phase）、咽部期（pharyngeal phase）和食管 期（esophageal phase） 。其中口腔期又可以细分为口腔准备期（oral preparatory phase）和口 腔转运期（oral transit phase） 。虽然在吞咽障碍的界定中并不包括摄食阶段，但是由于摄食 和吞咽是一个连续的主动进行的过程，因此通常将这个过程合称为“摄食­吞咽”过程。如 果从摄食阶段的先行期开始，摄食­吞咽过程可以划分为五个时期：先行期è口腔准备期è 口腔转运期è咽部期è食管期。

（一）先行期

1．生理：包括对食物和工具的感知和认知、对摄食程序的计划和摄食动作的执行。大 脑皮层接受食物信息并进行分析，认识食物的硬度、粘稠度、温度、气味和一口量等信息， 决定进食速度与食量， 同时预测口腔内处理方法， 还可以反射性引起唾液和胃液等分泌增加。 这个阶段以食物入口为止。

2．病理：理论上而言，任何影响到食物认知和摄食动作的神经肌肉系统损伤都会引起 先行期摄食障碍。在脑损伤方面常见有以下几种情况：

þ 额叶损伤：主要是执行功能障碍，对摄食产生以下一项或多项影响：①行为启动障

碍：可以是进食的内驱力降低，也可以出现言行不一致的“病理性惯性” ，即患者 可以说出应该如何正确摄食，但却不能真正实施，严重者表现为淡漠、无反应或缄 默；②行为切换障碍：出现持续现象或刻板行为，例如患者持续不断地进行摄食动 作，即便将餐具和食物取走之后仍然不停止，或者患者对不同的食物和进餐环境始 终执行同一套刻板的摄食动作；③终止障碍：通常被家属描述为进食失去控制，狼 吞虎咽和暴饮暴食；④自我觉知能力障碍：患者不能意识到自己的缺陷，行为不考 虑场合和社会习俗，甚至出现极端化的人格。

þ 非优势半球皮质受损：尤多见于顶叶下部受损患者。对右利手的右侧半球损伤患者

而言，常出现左侧空间忽略，左侧进食忽略和左侧食物残留。

þ 颞叶、顶叶和枕叶受损：尤其是涉及多种感觉信息加工的皮质联合区（association

areas of the cortex）受损，出现失认和失用，从而影响正确的食物认知和食具使用。 þ 椎体系受损：典型的是损伤到皮质脊髓束的内囊血管病变。早期肢体软瘫，随后出

现痉挛性偏瘫和反射亢进，上肢随意运动受累导致摄食动作无法完成。

þ 椎体外系受损：典型的是基底节病变，例如帕金森病或亨廷顿氏舞蹈病，主要表现

为协调运动障碍，由于不能正常抓取食物而影响摄食功能。

þ 前庭­小脑病变：出现共济失调，并且伴有眼球震颤、平衡障碍、步行困难或构音

障碍。摄食时无法准确地将食物送入口中。

þ 脑干和多脑神经功能障碍：临床表现多样，从轻度意识障碍和肢体运动障碍到严重

危及生命体征稳定的病变均可发生。不仅可影响先行期的摄食功能，而且还常常影 响到吞咽的其他阶段。

（二）口腔准备期

1．生理： 食物进入口中得到咀嚼的阶段，其关键在于形成大小和粘稠度适于下咽的食 团。唇、颚和舌部肌肉的协调运动、正常的味觉、温度觉、触觉和本体觉是完成这一过程的 必要条件。

唇部闭合保证食物不从口腔溢出，舌根与软腭相接避免食物落入咽部，由此而使口腔形 成一个封闭空间。

颞下颌关节是咀嚼运动的重要关节。在咀嚼和研磨运动中，下颌在两侧轮流进行前伸和 后缩运动，并伴有升降运动。因此而使得下颌牙齿可以呈对角线方式磨过上颚牙齿，食物得 到充分研磨。在这个过程中，所有咀嚼肌都被动员起来。这些肌肉有节律地轮流收缩而配合 完成咀嚼运动。翼内肌是产生对角斜线运动的主要肌肉。

为了能够将食物保持在牙齿之间并防止其落入齿颊沟中，颊肌和舌肌都分别要在咀嚼中 起到相应的作用。颊肌运动负责将存在于齿颊沟内食物挤出。舌肌运动负责将食物搅拌成食

团，并且将食团推向前外侧与硬腭挤压研磨。

2．病理：影响上述生理环节的多种因素均可引起口腔准备期的功能障碍。

þ 口腔前部闭合不良：唇部闭合不良导致食物溢出口腔。唇齿部的抿合动作是触发吞

咽的要素之一。患者即便存在吞咽反射，也有可能因为抿合动作不良而产生呛咳。 þ 口腔后部闭合不良：舌根与软腭之间闭合不良，导致食物容易向后落入气道引起误

吸。

þ 齿颊沟内食物残留：通常由颊肌瘫痪导致，而舌肌运动障碍则导致患者无法将食物

从颊齿沟中舔出。常见于偏瘫患者鼻唇沟变浅一侧，伴有鼓腮漏气，提唇和露齿动 作障碍。残留的于齿颊沟的食物未得到充分咀嚼，并且容易在不进食的时候漏入口 腔并造成误吸。

þ 食团形成障碍：水分、半流质食物不需要咀嚼，但也不容易形成适宜的食团。半固

体食物较易形成食团，但需要舌部的搅拌和挤压。固体食物需要咀嚼。选择了不适 于患者咀嚼能力的食物，舌部的运动的障碍以及唾液分泌功能异常等因素均可引起 食团形成障碍。

þ 颞下颌关节咬合障碍：常见于患者因鼻饲导致颞下颌关节长期制动引起的关节活动

范围障碍和疼痛。咀嚼肌由三叉神经下颌支支配，因此三叉神经损伤也可引起咬合 障碍。例如一侧三叉神经下颌支损伤，张口时下颌歪向患侧，咬合无力。此外，脑 损伤患者还可能出现咬肌无力或痉挛。

þ 认知功能障碍或精神异常：可以引起误吸、食物残留和咀嚼不利等多种问题。

（三）口腔转运期

1．生理： 指把咀嚼形成的食团送入咽部的阶段。这是随意运动过程，其受皮质延髓束 控制。舌部开始向后推送食团的时刻为口腔期的开始，而食团越过腭舌弓的时刻是咽部期的 开始。

首先，准备期形成的食团位于舌面正中。然后，舌尖开始向舌上方运动，舌与腭的接触 扩大至后方。舌部由前向后呈波浪形上抬，食团被推向咽部。

2．病理： 可以出现与口腔准备期障碍相同的病理因素，另外还可能因舌根部无力而导 致食物向咽部推送不利。

（四）咽部期

1．生理： 食团通过吞咽反射由咽部向食管转移的阶段。整个阶段正常情况下不超过 1 秒钟， 并伴有呼吸运动的瞬间停止。 这个阶段在食团通过腭舌弓时开始， 在喉部上抬后结束。

在食团越过腭舌弓之后，舌根部向上向后继续推挤食物，软腭的感受器首先受到刺激， 引发软腭上抬，咽后壁向前与软腭相接，封锁鼻咽与口咽的间隙，闭合腭咽部以防止食物倒 流入鼻腔。食团被舌根、软腭和咽壁包围。咽缩肌收缩，食物向环咽肌方向推挤，出现向下 的咽蠕动波。 与此同时， 喉部通过关闭声门和杓状会厌皱襞而封闭喉腔， 防止食物落入气道。 在喉部上提的同时，环咽肌（食管上括约肌）受到牵拉而随之松弛，食管开放，吞咽过程进 入食管期。

吞咽反射的传入神经主要来自软腭（第 V、IX 对颅神经）、咽后壁（第 IX 对颅神经）和 会厌（第 X对颅神经）。吞咽中枢位于延髓，其中孤束核、疑核和靠近颅神经运动核的其他 脑干网状结构目前被认为是吞咽动作的延髓中枢模式发生器（central pattern generator ） 。支

配舌、咽和喉部肌肉动作的传出是神经位于第 V、IX 和 XII对颅神经。

2．病理：

þ 软腭异常：软腭上抬无力导致腭咽部无法闭合，吞咽过程中口咽与鼻咽仍然相通，

食物向鼻腔倒流，从而在吞咽后发生误吸。同样的情况也可以发生在颚裂患者，或 者因鼾症等疾病接受了悬雍垂切除术的患者。

þ 咽喉部上提异常：甲状舌骨肌和腭咽肌功能障碍以及舌骨上提障碍均可导致咽和喉

部的上提异常，气道在吞咽过程中未能及时关闭，导致误咽。

þ 咽缩肌无力：可导致会厌谷和梨状隐窝食物残留，在吞咽结束后产生误吸。

þ 环咽肌功能障碍：环咽肌松弛障碍、张力异常、纤维化或增生肥大均有可能导致吞

咽协调障碍。

þ 延髓麻痹：可以分为真性延髓麻痹和假性延髓麻痹，两者的病因和鉴别在本章中另

有独立介绍。

（五）食管期

1．生理：食团由食管向胃部移送的阶段。这个阶段受脑干（第 IX 和第 X 对颅神经）和 肌间神经丛的控制。从咽部开始的蠕动波逐渐向下行进，推动食团跨越食管的三处生理性狭 窄，最终到达胃部。食管第一个狭窄位于其起始处，距离中切牙约 15cm；第二个狭窄位于 左主支气管后方与之交叉处，距离中切牙约 25cm；第三个狭窄在穿膈的食管裂孔处，距离 中切牙约 40cm。此阶段以食物跨越食管上括约肌为开始，以食物跨越食管下括约肌为结束。 食管下括约肌与食管上括约肌不同， 其在食物向下行进过程中不需要其他肌肉的牵拉就能主 动松弛。一旦食物跨越食管下括约肌，该肌保持一定的张力以维持食管下口闭合，防止食物 从胃部反流入食管。

2．病理：

þ 食管运动障碍：弥漫性食道痉挛、食道失弛症、硬皮病、老年性食管功能紊乱、环

咽肌功能障碍；

þ 食管炎：胃食管反流症、食管感染（HIV 的并发症，念珠菌或疱疹等） 、放疗引起

的放射性食管炎、药物引起的药物性食管炎（尤见于胶囊或糖衣片在食道内破裂或 拆开服用、钾盐溶液、奎尼丁、维生素和矿物质片） 。

þ 结构异常：异物嵌顿、肿瘤或淋巴结肿大等因素均可导致吞咽异物感和吞咽困难。

Zenker 憩室可导致吞咽困难，食物在其内残留还可能导致夜间误吸。

三、吞咽障碍的诊断

（一）在哪些情况下要警惕可能存在吞咽障碍？

当出现下列危险信号时，请警惕可能存在吞咽障碍，需要进一步检查。

Ø 食物或药物无法下咽；

Ø 吞咽时咳呛，喝水时尤为明显；

Ø 吞咽后感到食物停顿在食道或胸口；

Ø 在吃过东西以后口腔有食物残留或感到有食物返回口腔；

Ø 经常有烧心感或口苦感；

嗓音发生改变；

言语交流时感到嗓音有一种湿润感或带有咕噜声；

经常要做清嗓子的动作，尤其是在进食的时候更为明显；

反复发生不明原因的肺炎；

其他相关因素：

w 持续体重下降和营养不良；

w 相关疾病史：脑卒中、脑外伤、神经肌肉系统疾病、糖尿病、甲状腺疾病、

痴呆、近期肉毒毒素注射史。

需要警惕的是，有部分患者对吞咽障碍没有自我觉知，还有一部分患者没有明显的呛咳 症状 （沉默型误吸，silent aspiration ） ， 因此没有主诉和呛咳症状并不意味着不存在吞咽问题。

（二）当怀疑有吞咽障碍时需要做哪些体格检查？

Ø

Ø

Ø

Ø

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Ø 一般查体，包括营养状态、体重、视觉等。 觉醒程度检查和精神智能状态检查：判断患者吞咽时的危险性和配合治疗的能力。 头颈部颅神经功能检查，尤其是 V、VII 、IX 、X 和 XII对颅神经检查。 口腔、唇、齿、软腭和咽部检查，具体参见下文康复评定。 触诊颈部有无肿块、听诊局部有无杂音和检查甲状腺有无异常。 听诊肺部有无干湿性啰音或哮鸣音等异常体征。 神经系统体征还需要包括肌力、反射、运动协调能力和姿势体位的检查。 Ø Ø Ø Ø Ø

（三）吞咽障碍的诊断性检查

诊断性检查需要遵循以下两大类问题。

1、是否存在吞咽障碍？吞咽障碍发生在哪个时期？

明显的吞咽困难和呛咳通过病史和查体就可以诊断。但是，有些患者存在沉默型误吸。 因此可能需要以下检查来进一步明确吞咽障碍的发生部位以及严重程度。

1）吞咽造影（videofluoroscopic swallowing study，VFSS ） ：对咽期吞咽障碍的诊断最常 用的是钡餐造影。当采取防误吸吞咽策略的时候，也可以用 VFSS 对其效果进行评估。

2）纤维内镜检查（fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing，FEES ） ：当患者受病情 所限无法转运至放射科进行吞咽造影的时候，FEES 是更为实用的检查方法。该方法可以用 于探察包括鼻咽、口咽和喉咽在内的任何部位的异常。

3）超声检查（ultrasonography ） ：用于了解口腔准备期、口腔转运期和咽期的软组织运 动状况。超声检查尤其适用于儿童吞咽障碍患者的舌部协调运动障碍，而当其与纤维支气管 镜联合使用的时候可以弥补纤维支气管镜无法发现壁下或壁外损伤的缺陷。

4）经鼻食道镜检查（transnasal esophagoscopy）：适用于食道检查（如肿瘤和憩室）。

5）核素显像（scintigraphy ） ：通常让患者吞下放射性核素 99m Tc 标记的胶状显影剂。扫 描的范围包括口腔部位、 颈部和胸部。 该检查的优点在于其可以定量测定误吸的速度和程度， 还可以发现无呛咳的唾液误吸。

6）同步钡餐压力梯度造影（manometric fluoroscopy） ：在造影的同时采用压力计检测咽 部和咽食道结合部的压力梯度变化。

7）肌电图检查（electromyography ，EMG) ） ：主要用于单块肌肉的功能检查。

8）颈部听诊：当没有其他检查设备的时候，最简便实用方法就是将听诊器置于颈部听 诊典型的吞咽声。

2、吞咽障碍的原发疾病是什么？

以下检查可能对吞咽障碍的原发疾病有所帮助：

1）血清学检查：维生素 B12、促甲状腺素、肌酸激酶等多种血生化指标；

2）头颈部 CT或 MRI；

3）胸部 X­ray和肺功能检查；

4）脑干听觉诱发电位和视觉诱发电位；

5）某些神经源性的吞咽障碍只有通过神经定位诊断学检查才能确诊。

（四）吞咽障碍的鉴别诊断

吞咽障碍并不是疾病诊断，而是一种对系列症状描述的总称，或者说是一种功能诊断。 因此，当在临床实践中得出吞咽障碍的诊断时，必须要进行以下鉴别。

1、分期鉴别

根据摄食­吞咽的生理分期对吞咽障碍发生在具体哪个时期和部位进行鉴别。

在临床实践中，首先区分摄食障碍、口咽性吞咽障碍和食管性吞咽障碍。这种区分往往 通过详细的病史询问即可完成。病史采集一定要包括以下问题：①自觉吞咽困难发生的部 位？②引发吞咽障碍的食物性状？③吞咽障碍是进行性还是间歇性？④症状持续多久？

口咽性吞咽障碍患者对不适感的主诉多位于口咽部和颈部，常常表现为：无法进行咽下 动作、有食物向鼻腔返流、吞咽时有咳嗽或憋气（但要注意有部分误吸无症状）、交谈时出 现明显鼻音或构音不良、口腔异味、颅神经相关症状（如多发性硬化引起的神经源性口咽性 吞咽障碍可伴有复视） 。如果属于口咽性吞咽障碍，那么需要进一步鉴别口腔准备期、口腔 转运期和咽部期吞咽障碍。

食管性吞咽障碍对不适感的主诉多位于下颈部和胸部，少数患者有烧心感和胸痛，甚至 误诊为心绞痛。如果患者对固体食物发生吞咽障碍，提示存在食管结构异常，可行消化道内 镜检查。如患者主诉吞咽障碍进行性加重，喜食汤粥类食物，并伴有体重锐减，要警惕消化 道肿瘤。此时必须触诊探察颈部和锁骨上淋巴结，并进行其他实验室和器械检查。如果患者 对液体和固体食物都存在吞咽困难，症状间歇发作并伴胸痛，提示存在食管动力障碍，可行 吞咽造影检查。

2、病因鉴别

（1）中枢神经系统疾病：

w 脑卒中；

w 脑外伤；

w 帕金森病；

w 阿尔茨海默病；

w 肌萎缩性侧索硬化症；

w 多发性硬化；

w 脑肿瘤；

w 吉兰­巴雷（Guillain­Barré）综合征；

w 亨廷顿氏舞蹈病（Huntington disease）

w 中枢神经系统感染；

w 脊髓灰质炎后综合征/肌萎缩。

（2）神经肌肉接头疾病：重症肌无力（myasthenia gravis）。

（3）肌病：

w 肌萎缩；

w 脊髓性肌肉萎缩症；

w 脊髓灰质炎；

w 多发性肌炎；

w 皮肌炎。

（4）周围神经病变：例如累及喉神经的感觉神经病变。

（5）内分泌系统疾病：

w 由皮质醇增多症、甲状腺功能亢进和甲状腺功能减退所导致的肌病；

w 维生素 B12 缺乏导致皮质延髓束功能障碍，从而引起假性球麻痹。

（6）医源性吞咽障碍：

w 药物：抗精神病药物、中枢系统抑制剂、皮质类固醇类药物、降脂药、秋水仙

碱、氨基糖苷类抗生素、抗胆碱能药物。尤其要注意H 2 受体拮抗剂与吞咽障碍

的显著相关。

w 手术：治疗阻塞性睡眠呼吸暂停的腭咽成形术可能导致软腭功能障碍，颈动脉

内膜切除术、颈椎融合术或甲状腺手术有可能损伤咽喉部神经丛。

（7）其他严重疾病：

w 消化道肿瘤，耳鼻喉以及纵隔部位肿瘤。

w 硬皮病导致的 CREST综合征（皮下钙质沉着， 雷诺现象，食管低张力，肢端

硬化，毛细血管扩张）。

（8）心因性吞咽障碍：

是一种排除性的诊断，其特征为口唇失用，但言语交流能力和支配咽喉部的颅神经 功能正常。通常伴有抑郁、焦虑、胃肠道不适、疑病或饮食行为异常。在胃中可能 发现吞入的异物。

3、特殊鉴别：真性和假性延髓麻痹

中枢神经系统疾病引起的吞咽障碍中，尤其要注意鉴别延髓麻痹（又称为球麻痹）中的 两种不同类型：真性延髓麻痹和假性延髓麻痹。在不接受治疗时，两者具有同等的危险性。 但是假性延髓麻痹对康复治疗的效果要优于真性延髓麻痹。

（1）解剖基础

延髓位于脑干的最下端，连接脑桥和脊髓，全长约 3厘米。延髓腹侧与脑桥腹侧之间以 脑桥延髓沟为上界。延髓背侧与脑桥背侧之间以髓纹为上界。延髓下方与脊髓之间以枕骨大

孔、椎体交叉和 C1 前根为下界。延髓上部还有一个由下髓帆形成的顶盖。下髓帆从延髓背 侧的脉络丛移行处向髓纹方向延伸并隆起，构成第四脑室顶部的下半部分。 延髓背侧髓纹以 下部分与下髓帆之间围成的腔隙即为第四脑室腔隙的下半部分。

延髓是机体的心血管、呼吸和消化中枢所在部位，对肌张力调节、睡眠和觉醒的维持也 有重要作用。延髓与吞咽功能相关的解剖结构基础则有如下特征：

þ 从延髓本身来看，其中分布着与摄食­吞咽功能密切相关的核团和纤维传导束。

延髓腹侧：近中线处为双侧对称的延髓椎体，内含椎体系的同侧下行躯体随

意运动纤维，即皮质脊髓束，其走行通过椎体交叉而进入脊髓后就

成为皮质脊髓侧束。在延髓椎体的两侧为双侧对称的下橄榄，内含

上行感觉传导纤维，从延髓内部交叉到对侧，通过位于延髓背部偏

外侧的小脑下角进入小脑，属于随意运动的小脑调节环路的一部分。

延髓外侧：三叉神经脊束核（第 V 对颅神经司痛温觉的核团，从脑桥延续

而来） 。延髓外侧的深部还有疑核（与第 IX 、X 、XI 颅神经的颅内

根相连） 。

延髓背侧：内部从中线向两侧依次排列的核团为舌下神经核（第 XII对颅神

经的核团） 、迷走神经运动背核 （第 X对颅神经的核团） 、孤束核（接

受第 VII、 IX 和 X 对颅神经的部分传入纤维） 、前庭下核和前庭外

侧核（与第 VIII对颅神经有关） 。在延髓背侧与脊髓移行处的表面，

从内向外分别有对称的薄束结节和楔束结节，其深部有与本体觉和

精细触觉有关的薄束核和楔束核。

网状结构：在延髓背外侧网状结构的最后区内有呕吐中枢；在迷走神经背核

附近的网状结构中有吞咽中枢和恶心中枢。

þ 从延髓相关的颅神经来看，第 VI~XII对颅神经均从延髓腹侧发出。

第 VI、VII 和 VIII对颅神经位于延髓腹侧上端的脑桥延髓沟：第 VI对颅神

经位于内侧，第 VII和 VIII对颅神经位于外侧。

第 IX、X 、XI 对颅神经在下橄榄外侧由上到下排列发出。

第 XII在下橄榄和延髓椎体之间的沟内发出。

þ 从更高级的支配中枢来看：延髓内部的颅神经运动核主要受到由运动皮质下传

的皮质延髓束的调节。

（2）病理机制

从延髓的解剖结构来看，其损伤可以导致 V～XII 对颅神经及其核团的所支配的功能发 生障碍，从而导致延髓麻痹的两大特征：吞咽障碍和构音障碍。

真性延髓麻痹主要是延髓及其发出的颅神经受损导致，属于下运动神经元损伤。典型疾 病为由于吞咽中枢的受损，导致吞咽反射极其微弱甚至消失；由于吞咽相关肌群的失神经支 配，导致肌肉萎缩，引起构音障碍。典型疾病为小脑后下动脉梗塞引起的延髓外侧综合征 （Wallenberg 综合征）。

假性延髓麻痹主要是指支配延髓的皮质延髓束及其以上部分受损，属于上运动神经元损 伤。最常见原因为多发性脑梗。由于延髓的运动神经核团受到双侧皮质延髓束的支配，因而 单侧皮质延髓束损伤几乎不产生明显的延髓功能障碍，但是当双侧皮质延髓束受损的时候， 延髓功能会发生严重障碍，同时还伴有其他上运动神经元损伤的表现。因此出现三大特征：

þ 吞咽和构音障碍。

þ 额叶释放症状：病理性脑干反射阳性，临床常用检查为吸吮反射和掌颏反射。

þ 情感障碍：发作性强哭强笑。

另外，椎体外系（尤其是其主要成分基底核）受损也可引起假性延髓麻痹表现，但其可 以伴有基底核受损的其他表现，诸如帕金森综合征、运动过多或肌强直。

（3）症状鉴别

从吞咽障碍的症状来鉴别两种延髓麻痹通常需要自问以下两大问题：① 吞咽反射是否 存在？② 食物误入气道是由于误吸（aspiration ）还是由于误咽（penetration ）？

真性延髓麻痹在先行期、 准备期和口腔期都无障碍或仅有轻微障碍， 而咽部期障碍明显。

þ 吞咽反射消失：由于吞咽中枢受损，在食物通过腭舌弓之后，软腭反射和咽反

射无法有效诱发。咽部期结束时喉部上抬不利，同时引起食管入口处扩张不良，

从而使咽部期和食管期之间过渡障碍，食团滞留于咽部。张口检查时可见软腭

低垂，并且刺激软腭和舌根部之后软腭收缩上抬无力。

þ 发生误吸的过程中。食物进入气道的过程是被动吸入的过程。

þ 通常没有脑高级功能障碍，但由于咳嗽中枢也位于延髓，因此真性延髓麻痹有

可能伴有咳嗽反射的迟钝或减弱， 从而出现吸入物无法及时咳出或沉默型误吸。

假性延髓麻痹在吞咽的准备期和口腔期有严重障碍，但是咽部期吞咽反射仍然保留。

þ 吞咽反射存在：食物咀嚼、食团形成和口腔转运障碍是由于皮质延髓束受损。

张口检查可见软腭低垂不明显， 刺激软腭和舌根部可诱发软腭上抬和吞咽动作。

þ 发生误咽。与真性延髓麻痹的误吸不同的是，假性延髓麻痹的误咽发生在食物 下咽过程中。食物进入气道的过程是主动咽入的过程。主要是由于食物通过腭

舌弓之后，软腭反射和咽反射虽然能够得到诱发，但其动作存在时滞，气道不

能及时关闭，食物在舌根推动下主动落入气道。

þ 常伴有脑高级功能障碍，因此还可能存在先行期摄食障碍，例如持续现象、刻

板行为、执行功能障碍、半侧空间忽略和咀嚼肌协调障碍等。

四、吞咽障碍的康复评定

（一）、吞咽障碍康复评定的意义

1．筛查：患者有无误吸或误咽的危险因素；

2．诊断：吞咽障碍是否存在；

3．鉴别：吞咽障碍的病理和生理因素，推荐辅助测试方法；

4．预后：估计康复治疗效果。

5．治疗：指导康复方案制定。

（二）、吞咽康复评定的内容

1、一般评定

以下方面多在前文述及，其大致可归纳为四个方面。

①危险信号：在哪些情况下要警惕可能存在吞咽障碍？

②基础疾病：吞咽障碍的原发疾病是什么？有无服用可能影响吞咽的药物？

③全身状态：患者有无发热、脱水和恶病质？患者的体力和病情稳定性如何？患者适合 采用肠内营养还是肠外营养？

③意识状态：是否意识清醒？Glasgow 昏迷量表评定。

④脑高级功能评定：言语、认知、情绪、智力、注意力、记忆力。临床上常采用简明精 神状态检查表(MMSE)。对于轻度认知能力损害的筛查可以采用比 MMSE 更为敏感的蒙特 利尔认知评估量表(MoCA)中文版。

2、摄食­吞咽功能评定

（1）口腔、唇、齿、软腭和咽部检查

w

w

w

w 观察唇颊部闭合能力、舌部运动能力和力量、咀嚼能力、泌涎能力、味觉和口腔感觉。 观察口腔粘膜和牙齿状况，及时发现粘膜破损或溃疡、龋齿和牙列问题。 软腭上抬：观察发音时双侧软腭的对称程度和上抬情况。 喉部上抬：用两指置于颈前喉部位置，感受吞咽动作时喉部上抬能力，如减弱或消失，

提示吞咽时喉部闭合防止食物误入气管的保护机制减弱或丧失。

w 恶心反射：通常用压舌板按压舌根部诱发。值得注意的是，恶心反射与吞咽障碍并不

是一一对应的关系。恶心反射消失者可以没有吞咽障碍，而吞咽障碍患者也可以诱发 恶心反射。但是，当发生恶心反射的时候观察到一侧软腭向侧方偏移时，往往提示对 侧软腭无力，应考虑存在可能存在单侧延髓病变。

w 吞咽观察：可采用床边目测筛查测试。

（2）床边目测筛查测试

一些经过设计和验证的测试方法简单易行，尤其适用于无法或不便进行影像学或其他器 械检查的老年患者，也可用于预估患者发生吸入性肺炎的可能性。

１）反复唾液吞咽测试（repetitive saliva swallowingtest ，RSST ）：

主要用于吞咽障碍的筛查。操作方法是被检查者采取放松体位。检查者将手指放在被检 查者的喉结和舌骨位置，让被检查者尽量快速反复吞咽。观察喉结及舌骨随着吞咽运动越过 手指，向前上方移动再复位的次数。计算 30 秒内完成的次数。健康成人至少能完成 5～8 次。如果少于 3 次/30 秒，那就提示需要进一步检查。

２）饮水吞咽测试（water swallowing test，WST ） ：

以吸入性肺炎为参照，诊断吞咽障碍的敏感性为77.8%，特异性为 68.1%。

操作条件：患者 Glasgow 昏迷量表小于 13 分或即使在帮助下也不能维持坐位的患者不 适于采用此法进行吞咽评估。

具体操作方法分为两个阶段：

第一个阶段：先用茶匙让患者喝水（每茶匙约 5～10 毫升） ，如果患者在这个阶段即发 生明显噎呛，则无需进入下一阶段，直接判断为饮水吞咽测试异常。

第二个阶段：如在第一阶段无明显呛咳，则让患者采取坐位姿势，将 30 毫升温水一口 咽下，记录饮水情况。按照如下标准分级：

w I 级：可一口喝完，无噎呛。5 秒内喝完为正常，超过 5 秒，为可疑吞咽障碍。 w II 级：分两次以上喝完，无噎呛。可疑吞咽障碍。

w III 级：能一次喝完，但有噎呛。确定有吞咽障碍。

w IV 级：分两次以上喝完，且有噎呛。确定有吞咽障碍。

w V 级：常常呛住，难以全部喝完。确定有吞咽障碍。

3）简易吞咽激发试验（simple swallowing provocation test，S­SPT） ：

以吸入性肺炎为参照，诊断吞咽障碍的敏感性（94.4%）和特异性（86.4%）均比饮水试 验要高，可用于筛查吸入性肺炎，尤其适用于卧床不起者。具体操作方法如下：

将 0.4 毫升蒸馏水注射到患者咽部的上部，观察患者的吞咽反射和从注射后到发生反射 的时间差。如果在注射后 3 秒钟内能够诱发吞咽反射，则判定为吞咽正常。如果超过 3 秒， 则为不正常。由于该试验无需患者任何主动配合和主观努力，因而尤其适用于卧床不起者。

4）咳嗽反射测试（reflex cough test） ：

将 20%生理盐水酒石酸溶液 2 毫升置于鼻喷器中， 患者吸入喷雾后导致喉部咳嗽感受器 受到刺激， 引发咳嗽反射。 咳嗽反射的存在表示患者能够通过该反射防止食物进入气道深处。 咳嗽反射的减弱或消失则意味着误吸或误咽的可能性大大增加。

（3）量表法

经过实验设计和验证的量表有两大用途：① 筛查吞咽障碍和评估吞咽能力、②指导吞 咽训练目标的制定和效果的评估。

对于第一种用途，近年来国际上已经发展了多种评估量表用于吞咽能力，其中经过具有 一级（最高级别）循证医学证据的吞咽障碍筛查量表为多伦多床边吞咽筛查测试（Toronto Bedside Swallowing Screening Test，TOR­BSST） 。该量表仅占一页双面纸。检查者可以在十 分钟内完成此筛查测试。 但由于量表使用前需要经过四小时的培训， 从而限制了其临床推广。

对于第二种用途，实际上可以采用量表内的某些部分进行评估和指导吞咽治疗方案。通 常可以采取 Frenchay构音障碍评定量表和和吞咽肌功能分级表。

Frenchay 构音障碍评定量表目前通常采用经过河北省人民医院修订的版本，包括反射、 呼吸、唇、颌、软腭、喉、舌和言语 8 大项，细分为 28 个小项。每小项按从轻到重分为 a 至 e五级。由于吞咽器官与发音器官的密切关系，因此在评定构音障碍的量表中往往会包括 对吞咽功能的评定部分。可以参考构音障碍章节对此量表的介绍。

例如：唇大项中有闭唇鼓腮小项。操作时让患者按要求完成下面的一项或两项动作，以 评估闭唇鼓腮时能达到的程度：① 让患者用气鼓起面颊并坚持 15s ，示范并记录患者所用 的秒数。注意是否有气从唇边漏出。若有鼻漏气，治疗师应该用拇食指捏住患者的鼻子。② 让患者清脆的发出“P ”音 10 次，并鼓励患者夸张这一爆破音，记下所用的秒数并观察发 “P ”音后闭唇的连贯性。分级标准为：

a 级：极好的唇闭合。能保持唇闭合 15s 或用连贯的唇闭合来重复发出“P ”“P ”音。 b 级：偶尔漏气。气冲出唇，在爆破音的每次发音中唇闭合不一致。

c 级：患者能保持唇闭合 7­10s。在发音时观察有唇闭合，但不能坚持，听不到发音。 d 级：很差的唇闭合。唇的一部分闭合丧失，患者试图闭合，但不能坚持，听不到发音。

e 级：患者不能保持任何唇闭合，看不见也听不到患者发音。

如果某患者评定为 c级别，临床吞咽康复的近期目标就可以表述为“两周内，闭唇鼓腮 功能达 b 级”或“一周内，唇部闭合时间达 10 秒以上”等具体级别或指标，有利于具体康 复方案的制定和实施。

吞咽肌功能分级表可参见下表（8­1） ：

表格 8­1 吞咽肌功能分级表

（4）分期评定法

筛查法和量表法均存在一定的不足，两者通常只考虑固定的测评项目，而有时候并不能 适合临床具体病例，也很难体现出医生和治疗师的经验价值。因此还可以采取根据吞咽生理 的分期评定方法。这种评定需要检查者对吞咽生理和分期鉴别有充分的掌握。口咽性和食管 性吞咽障碍的分期鉴别此前已经介绍。口咽性吞咽障碍的口腔期和咽期的常见表现如下：

1）口腔期（包括口腔准备期和转运期） ：

w 无法在口腔前部保留食物，常见于唇部闭合不良。

w 无法形成食团或无法保持食团位于舌面中央，常见于舌部活动欠佳或不协调。 w 无法正常咬合，常见于颞下颌关节功能障碍。

w 食物嵌入颊齿间隙，常见于唇或颊部张力不足或舌部活动障碍。

w 食物不能得到充分碾压或粘附于硬腭部，常见于舌部无力舌抵上颚不能。

w 舌部在口腔内反复不停地滚动，常见于帕金森病患者，类似于静止性震颤。

w 食物向后运送启动吞咽的时间过长，常见于失用或口腔感觉障碍。

2）咽期：

w 咽反射延迟。

w 食物向鼻腔反流。

w 气道口、会厌谷或梨状窝食物残留而导致吞咽后吸气时发生误吸和呛咳。

w 吞咽时发误咽和呛咳。

（5）辅助检查评定

食道钡餐造影等多种实验室器械检查均有助于对吞咽障碍进行评估，但均不作为首选的 康复评定手段。

3、误吸和误咽的评定

正常人通常也会有微量的食物误入气道。吞咽障碍患者食物误入气道是死亡的显著危险 因素。因此，有必要对此进行专门的康复评定。

当同时描述涉及误吸和误咽情况的时候，可采用“侵入”一词。影响气道侵入的主要因 素：侵入物性质、侵入的深度、呼吸能力和气道异物清除能力。大量和深度的异物侵入气道 很明显比少而浅的侵入更危险。大块固体异物的侵入会引起气道阻塞，而酸性物质（包括呕 吐的胃内容物）对气道刺激极为明显。侵入物还可能会造成气道抗感染能力的下降和反复发 生感染。

气道对异物的清除手段主要有两种：纤毛活动和咳嗽。当气道受到酸性物质或感染的反 复刺激之后，其感受刺激诱发咳嗽的能力会下降，有可能出现更为危险的沉默型误吸。

当需要进行更准确地描述时，需要对误咽和误吸加以区别。两者在动作形式上的差异已 经在前文延髓麻痹鉴别诊断一节介绍： 误咽为吞咽过程中气流停止状态下食物在舌根推动下 主动落入气道的过程， 而误吸则是在吞咽之后吸气过程中食物在气流带动下被动进入气道的 过程。另外，两者在食物侵入气道的深度方面也有差异：误咽通常是指较浅的不越过声门的 侵入，而误吸则是指较深的跨越至声门以下的侵入。误咽本身也可能造成进一步的误吸，因 此两者又密切相关。

较为实用的量表为误咽误吸评定量表（Penetration Aspiration Scale） ，分为八个级别。必 要时可采用影像学或内镜等器械检查辅助康复评定。

表格 8­2 误咽误吸评定量表（Penetration Aspiration Scale）

五、吞咽障碍的康复治疗

（一）、吞咽障碍的康复治疗的目标和前提

康复治疗必须始终围绕功能来确立目标，而目标的制定始终需要患者及其亲属的参与。 因此，对吞咽障碍康复治疗目标的描述，通常是从医生和治疗师的理想目标开始，经过与患 者及其家属的交流和协商后加以制定。基本的吞咽障碍康复目标通常为：

1．避免食物误入肺部；

2．做到经口进食，或者尽量减少非经口途径的营养供给；

3．改善患者对不同性状食物的吞咽能力。

由于强调经口进食的重要性，因此吞咽康复治疗在严格意义上并不包括经胃管或经静脉 的营养措施，而且吞咽治疗应以患者能理解和配合治疗为前提。可通过 Glasgow 昏迷量表 和相关的认知评定量表来辅助判断患者能否接受吞咽治疗， 也可在有经验的医生指导下决定

患者是否进行吞咽康复治疗。

（二）、吞咽障碍的康复治疗方法

在过去的数十年中，吞咽障碍的治疗方案的已经从经验性或理论化的描述性方案转向经 过科学设计和验证的方案。但是， 基本的吞咽康复治疗仍然可以划分为直接治疗和间接治疗 两种。直接治疗是指利用食物进行的吞咽训练。间接治疗指的是没有用到食物的吞咽训练。

1、直接吞咽训练

直接吞咽训练需要满足一定的条件才能够进行，其基本指征包括：意识清醒、内科情况 稳定、吞咽反射能引出、少量误咽或误吸能通过随意咳嗽咳出。

（1）食物制备

1）食物性状选择：

由于患者吞咽不同食物的能力不一，因此需要对食物的粘稠度和质地进行调整。粘稠度 是指食物对剪切力的耐受力，其可以通过粘稠度检测仪来得到客观检测指标。临床上对粘稠 度的描述是主观化的，质地是指可以通过舌部感觉到的与食物结构有关的一系列物理特性。 人们习惯用 “流质” 、 “半流质” 、 “糊状” 、 “稠厚” 、 “稀薄” 、 “液体”和“固体”等词汇来 描述食物的粘稠度和质地。例如人们通常将蜜汁、开水冲制的藕粉、番茄汁和布丁等食物视 作液体食物。通常固体食物不易咀嚼，而稀薄的液体食物又容易呛咳。因此食物的给予顺序 通常是：粘稠度方面为半流质è流质è最后可以喝水、质地方面为软食è半固体è固体。 但是从另一个角度来看，固体食物有利于训练患者咀嚼和舌部研磨搅拌功能，而液体则有利 于水分的摄入。因此，采用什么性质的食物应随不同的治疗需求和风险程度而有所不同。

对于大多数吞咽障碍患者，容易吞咽的理想食物性质通常有以下特征：

①柔软，密度及性状均一；

②有适当的黏性，不易松散，在口腔内容易形成食团；

③易于咀嚼，通过咽及食道时容易变形；

④不易在粘膜上粘附滞留。

可以将吞咽障碍患者的食物分为 8 个级别（如下表） 。前七个级别均要求食物为均质单 一性状，其中 1～4 级液体稠厚程度不同。

表格 8­3 食物性状分级表

脑卒中住院患者有 49%发生营养不良， 而存在吞咽障碍的脑卒中住院患者中营养不良发 生率高达 65%。因此，应及时进行营养状态评估。许多患者由于经口摄食能力有限，导致 营养不足，此时可选择商用的成品营养制剂，也可以与营养科合作进行饮食营养调配。在放 弃经胃管营养补充和撤除非肠内营养途径的时候需要谨慎考虑营养摄入量问题。

在临床吞咽障碍患者康复过程中尤其要注意以下几点：①水的出入量要平衡，脱水导致 的唾液分泌减少和口腔干燥是肺炎的危险因素之一； ②注意电解质平衡，许多患者由于长期 摄食不足导致低钾低钠，要注意检测和补充；③热卡供应要充足；④蛋白质营养状态易被忽 视，尤其是当患者免疫力低下反复感染或存在压疮等并发症时，要注意及时检查患者的白蛋 白和总蛋白水平；⑤不要忘记维生素和矿物质的营养问题。

（2）进食体位和喂食

在选择合适的食物后，治疗师需要自问以下三个问题：患者应该在什么体位进食？一口 量有多少？要以多快的速度和频次喂食？

体位选择应使得患者既能安全进食，又能有利于产生保护性反射和代偿吞咽动作的体

o 位。最初的体位为：30 仰卧位、颈部前倾、肩背部垫高、健侧喂食。该体位利于重力作用

下的食物摄入和吞咽；同时也可使颈前肌群放松，有利于吞咽；健侧喂食有利于将食物从健 侧送入，减少患侧食物的残留或误入气道。

一口量是指最适于患者吞咽的每次喂食量。一口量过多，食物易从口中溢出或在咽部滞 留， 增加误咽和误吸危险； 一口量过少， 则难以触发吞咽反射， 容易引起误吸。 应从小量 （1～ 5 ml）开始，逐步增加，掌握合适的一口量。

进食速度应以较常人缓慢的速度进行摄食、咀嚼和吞咽。通常一般每餐进食的时间控制 在 45 分钟左右为宜。但是有许多患者无法坚持 45分钟，则可以采取少量多次的方式进行训 练，逐步延长每餐进食时间，减少用餐次数。

为了防止口咽部食物残留或进食后返流造成误吸，应在进食后检查口咽部，并继续保持 喂食体位 15~30 分钟。

（3）辅助吞咽和减少食物残留的代偿动作

1）空吞咽：每次吞咽食物后，再反复做几次空吞咽，使滞留的食物全部咽下，然后再 进食；

2）交替吞咽：让患者交替吞咽固体食物和流食，或每次吞咽后饮少许水（1～2ml ），这 样既有利于激发吞咽反射，又能达到去除咽部滞留食物的目的；

3）点头样吞咽：颈部后仰时会厌谷变窄，可挤出滞留食物，随后低头并做吞咽动作， 反复数次，可清除并咽下滞留的食物。

4）侧方吞咽：又称为转头吞咽（head rotation） ，主要用于去除梨状隐窝内残留的食物。 以颏部的指向作为头部转动的方向。单侧受损导致单侧梨状隐窝内残留的食物时，当头部向 受损侧转动并做点头样吞咽动作的时候， 同侧梨状隐窝受到挤压， 而对侧喉部空间相对变大， 利于食物从对侧通过；同时，同侧的受损声带也受到压力而向中线部位移动，有利于气道闭 合。双侧受损时，通过反复的左右转动头部进行侧方吞咽，可去除并咽下滞留于两侧梨状隐 窝的食物。

5）倾斜吞咽（head tilt ） ：主要是指向健侧倾斜头部并吞咽的动作，有利于食团随重力 进入口腔和咽部的健侧，适用于单侧舌部功能障碍和单侧咽部功能障碍。

6）屈颈缩下颌吞咽（chin tuck） ：让患者做屈颈同时头部后缩的动作，即通常所做的挤 出双下巴的动作。这个动作缩短了舌根部与咽后壁的距离，也就增加了咽部期向下推挤食物 的力量。同时，该动作还使气道更为狭窄，并且增加会厌部的空间，使食物可以在会咽部停 留更长的时间，有利于吞咽反射迟缓的患者产生充分的吞咽，从而减少食物侵入气道的可能 性。

7）声门上吞咽（supraglottic swallow） ：又称作屏气吞咽，即由鼻腔深吸一口气，然后 屏住气进行吞咽，吞咽后立即咳嗽。其原理是：屏气的 Valsalva 动作可以使声门闭锁，声门 部位气压增大，吞咽时食团不易进入气管；吞咽后咳嗽可以清除滞留在咽喉部的食物残渣。 该动作用于实际吞咽食物的前提是患者仅存在咽部期障碍， 而口腔的准备期和转运期障碍轻 微，从而能够经鼻吸气后屏气状态下能够经口置入食物下咽。如果患者无法达到上述要求， 则可以采用屏气后做空吞咽的动作作为训练，而不实际进食，从而称为声门上吞咽训练。

2、间接吞咽训练

由于间接训练不使用食物，安全性好，因此适用于从轻度到重度的各类吞咽困难患者。 其主要目的是防止吞咽功能因废用而下降，同时也能够改善吞咽相关肌群的力量和协调性， 从而为经口摄食做好准备。间接训练一般先于直接训练进行，直接训练开始后仍可合用间接 训练。

（1）针对口腔期的训练

1）口唇闭锁训练：口唇闭合运动训练可以改善食物或水从口中溢出的情况，同时也是触发

进一步吞咽动作的重要条件之一。可以让患者面对镜子训练抿嘴动作，对无法主动完成 动作的患者，可予以辅助。也可以让患者做鼓腮练习，并在鼓腮的同时使用适当阻力挤 压两腮。另外还有吹口哨、做鬼脸或夸张表情等方式进行训练。需要注意的是，假性延 髓麻痹的患者可能会伴有额页释放的吸吮反射和掌颌反射，并且可能会因为训练口唇部 位动作而诱发强哭强笑动作，此时的口唇闭锁训练应注意避免过度强化局部肌肉的痉挛 模式。

2）下颌运动训练：主要是有三个方面的作用。一方面是训练颞下颌关节的活动，避免长时

间不经口摄食而导致的颞下颌关节 ROM 障碍。可以练习张口动作，然后松弛及下颌向 两侧运动练习。对张口困难患者，可对痉挛肌肉进行冰棍刺激或轻柔按摩，也可在局部 进行温热理疗，使咬肌放松，软组织伸展性得到改善。另一方面是由于患者长时间不进 行咀嚼活动会导致下颌运动的本体感觉减退，唇、舌和下颌运动失协调。因此可以通过 主动或被动的运动让患者体会咀嚼过程中开合下颌的感觉。第三个方面是维持和强化咬 肌的力量。可让患者做以臼齿咬紧压舌板的练习。需要注意的是，有部分存在颞下颌关 节功能紊乱的患者会伴有下颌运动时的疼痛，应避免过度忍痛训练，必要时可予局部超 短波理疗或注射治疗。

3）舌体运动训练：可以舌部促进对食块形成、控制和向咽部输送的能力。可参考构音障碍

训练中的舌体训练操，包括舌的前后伸缩训练、舌尖舔吮口唇周围和齿颊间隙的训练和 舌根抬高抵抗压舌板训练。需要注意的是，有许多患者的舌体在开始吞咽治疗时已经萎 缩，必要时可用纱布保护下进行适度的舌体牵拉，但始终强调患者自己主动活动的重要 性。

（2）针对咽部期的训练

1）冰刺激（ice massage）：冰刺激能有效地强化吞咽反射，反复训练，可使之易于诱发，同 时还能强化吞咽动作的力量。具体操作可以先用 1～2 根筷子将纱布缠在一头，呈约 1 厘 米直径，湿润后冰冻制成冰棍。使用时先蘸少许凉开水，以使冰棍表面的冰棱化解，避免 划上口腔粘膜或冻伤。刺激部位为软腭、腭弓、舌根及咽后壁，然后嘱患者做吞咽动作。 也可在做吞咽动作的同时刺激双颊部以及甲状软骨与下颌之间的皮肤， 促进吞咽动作的产 生。如出现呕吐反射则应终止刺激。如患者流涎过多，可对患侧颈部唾液腺行冷刺激。3 次/日，10 分钟/次，可在进食前训练。每次训练至局部皮肤稍发红。尤其要注意的是，不 熟练或暴力操作容易造成口角部位或口腔粘膜的损伤，也有可能会导致患者门齿受损。在 操作之前要进行详细的口腔检查。

2）声门上吞咽训练：该训练方法已如前所述。

3）改良声门上吞咽训练：对于一些同时存在口腔转运期障碍的患者，可以采用改良声门上 吞咽训练。具体操作方法是：先吸气后屏气è向口腔中放入 5～10 毫升液体è继续屏气的 同时将头部后仰，从而将液体流入咽部è继续屏气的同时吞咽 2～3 次或更多次数，以尽 可能地将液体全部咽下è放开气道，咳嗽数次以清除残留液体。

4）声带内收训练：通过声带内收训练，以达到屏气时声带闭锁，防止食物进入气管。操作 方法：患者深吸气，两手按住桌子或在胸前对掌，用力推压，闭唇、憋气 5 秒钟。此法与 声门上吞咽训练与改良声门上吞咽训练在使用时需要注意屏气不能过度， 并且对于一些有 心脑血管基础疾病患者需要在内科情况稳定时方可经有经验的医师或治疗师指导使用。

（3）针对食管期的吞咽训练

1）门德尔松吞咽训练法（Mendelson maneuver ）：患者做吞咽时喉部上抬动作，并在最高 处维持 2～3 秒。此动作可以牵拉食管上括约肌，改善其松弛能力，从而使食物在吞咽时 顺利进入食管期。 治疗师或患者本人也可在做此动作的时候在甲状软骨或环状软骨位置给 予一定的外力辅助上提。但是这种外力也有可能会诱发患者的咳嗽反射。

2）沙克训练法（Shaker exercise） ：其主要目的是使颈前部肌肉等张/等长收缩，从而改善牵 拉喉部上抬的肌肉的力量，并使得食管上括约肌更容易在喉部上抬时松弛。操作方法：患 者去枕平卧，利用颈部力量将头抬离床面，直到正好能看到自己的脚趾的高度，同时要保 证肩部不离开床面。这种颈部肌肉的等长收缩运动每次持续约 1分钟，每组3 次；每日3 组；一个疗程为六周。对最初不能完成此动作的患者，可予助力运动。

3）海姆利希手法（Heimlich maneuver）：是用于食物落入气道后患者无法自行咳出而采用 的急救手法，又称为横膈下腹部推挤术。

（4）其他间接方法

1）构音训练：吞咽困难患者常伴有构音障碍，通过构音训练可以改善吞咽有关器官的功能。

2）咳嗽训练：吞咽困难患者由于体力下降、呼吸肌肌力下降和声带麻痹，会出现咳嗽无力。 可采用呼吸肌训练和声门闭合训练，并练习咳嗽动作。在做咳嗽动作时可由治疗者双掌部 呈蝶形置于患者腹部试驾外力增加腹压。

3）工具制作：摄食障碍的患者可以制作小工具（如带有辅助功能的长柄汤勺）辅助进食。

3、物理治疗和传统治疗

可应用低频电疗、中频电疗、调制中频电疗、肌电图生物反馈疗法等。其目的均为增强 吞咽相关肌肉的肌力，促进吞咽动作的协调性，从而改善吞咽功能。还有一些调制中频电疗 仪可以在进食吞咽的时候由患者自己控制开关， 在口中含有食物的同时触发一次电刺激以使 吞咽动作得以完成。

针灸治疗可能对吞咽反射迟缓以及吞咽肌无力的患者有效。

需要注意的是，当存在吞咽肌协调障碍、痉挛或其他明显的上运动神经元损伤表现时， 使用电疗和针灸需要谨慎选择，以防痉挛加重，不利于吞咽障碍恢复。

4、与吞咽障碍康复治疗相关的问题：

（1）经管胃饲问题

虽然在经管胃饲的长期使用还是短期使用方面存在争议，但对于那些神智不清、大量误 吸、沉默型误吸、食道梗阻、反复肺部感染、不能经吞咽摄入足够水分和营养物质的患者而 言，胃饲的仍然是临床方便实用的处理方式。其中常用的有鼻饲管（经鼻插入胃管） 、经内 镜胃造口术（食物不经过食管而直接从外界经胃管进入胃部）和口­食管胃饲（经口插入胃 饲管）。

在康复科临床工作中，最常见的是患者带有鼻饲管转入康复科病房。因此，康复医师遇 到一系列亟需解决的问题：要不要拔管？什么时候拔管？怎样拔管？

当患者神智清醒，能够配合喂食时，可考虑拔除鼻饲管。在拔除鼻饲管之前，可经口喂 入表 8­3 中的 3～4 级食物，评估患者经口进食的量、速度和耐力，以了解患者能否在拔除 鼻饲管之后能否获得足够的营养和水分， 并评估患者发生食物侵入气道的危险性。在拔除鼻 饲管后进行吞咽康复训练。在患者吞咽能力很差时可考虑重置鼻饲管，也可考虑行口­食管 胃饲。

口­食管胃饲法最初是作为患者拒绝接受鼻饲和胃造口时的替代方法， 并且常用于缺乏恶 心反射的患者，其主要有三大优点：①没有长期留置鼻饲管的副作用；②喂食速度可以比鼻 饲快，约 50 毫升/分钟；③经口插管还有利于刺激易化患者的吞咽反射。具体操作方法：将 14F 硅胶导尿管从患者口腔内经过舌旁插入，逐渐深入直到管末端靠近唇边，当确认软管位 于胃中时，即可进行喂食。该方法局限性在于其需要较为熟练的操作，并且每日行 4～6 次 插管，因此对临床操作而言会带来一定的不便。但是在拔除鼻饲管后的短期内，有经验的医 生和治疗师可以尝试使用此法解决吞咽障碍恢复期的饮食补充。

（2）药物治疗问题

可以针对患者吞咽障碍的原发病选择相应的药物，但更重要的是要注意排除因药物使用 而导致或加重的吞咽问题。例如服用抗胆碱能活性药物引起口干, 是老年人发生药物性吞咽 困难的常见原因。

南京医科大学第一附属医院 康复医学科

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（3）气管切开与吞咽障碍的关系

临床上往往会遇到气管切开患者。以往认为的气管切开并置管可以使患者免于误吸。现 在这个理念已经被证实有误。因此，气管切开置管并不能成为防止患者误吸的手段，而只能 是作为防止或处理患者发生窒息的手段。事实上气管切开患者的误吸发生率为超过50%。

气管切开对吞咽功能的影响：

w 有效咳嗽受限：气管切开导致声门下气压消失，吸气时间缩短，肺活量减小。 w 喉部上抬受限：气管切开导管将喉部与周围颈部组织紧贴，从而导致喉部受限。 w 喉内收反射受限：喉部和咽部下段的感觉受损，喉内收反射（声带内收）迟钝。 w 肌群协调障碍： 气流模式的改变导致原有的吞咽­闭气协调障碍， 从而引起误吸。 康复处理包括气管切开护理，堵管后进行吞咽训练，或使用小口径的气管套管，或者采 用单向发音阀门增加声门下气压。针对气管切开的影响进行相应康复处理。

（4）小儿吞咽障碍

小儿的吞咽障碍康复治疗与成人存在很大差异。成人在发生吞咽障碍以前，其大脑皮层 曾经拥有过正常的吞咽感觉和认知，并能完成适当的摄食吞咽技能。因此成人吞咽障碍的康 复治疗是以过去的经验为基础。 在小儿的吞咽障碍中，其大脑皮层未发展出正常的吞咽感觉 和认知，正常的摄食­吞咽技能也并未习得。因此，小儿吞咽患者的康复治疗应以发育过程 为指导。例如，小儿脑瘫患者通常存在头与躯干相对位置的控制问题，而该问题又与肢体和 口部协调运动获取食物的技能习得密切相关。因此， 婴幼儿和儿童吞咽障碍的康复治疗不仅 仅是喂食训练，还包括了对认知、发育和行为等多种问题的处理。

（林枫）

2008­12­31

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