卫生部脑卒中筛查与防治基地准入条件与工作要求(试行)

附件1：

卫生部脑卒中筛查与防治基地医院

准入条件与工作要求（试行）

按照卫生部脑卒中筛查与防治工程有关工作要求，争取近3至5年内，要在全国各省、区、市至少建立起1所脑卒中筛查与防治基地医院，并积极做好基地医院的脑卒中筛查与防治的规范化建设，建立并完善我国脑卒中防控体系，推进脑卒中筛查与防治工作的大力开展。依据《执业医师法》、《医疗机构管理条例》等有关法律法规的要求，并根据我国医院心脑血管病诊治与管理实践，特提出脑卒中筛查与防治基地医院的准入条件与工作要求。请脑卒中筛查与防治基地相关医院，结合当地实际情况，制定实施细则，做好各项落实工作。

一、基本准入条件

1、医院资质

省级“卫生部脑卒中筛查与防治基地”医院：为三级甲等综合医院或心脑血管病专科医院。

地市“卫生部脑卒中筛查与防治基地”医院：为三级以上综合医院或心脑血管病专科医院。

2、医院能够按照卫生部脑卒中筛查与防治工程委员会组织机构形式，成立由院长负责的脑卒中筛查与防治工程组织机构，并将其办公室设置在能够组织协调多学科合作参与的职能部门。

3、医院具有开展脑卒中筛查与防治工作相应的科室条件和诊疗设施。设置脑血管病门诊，设置脑卒中相关床位30张以上，建立脑卒中筛查与干预绿色通道，有条件的基地医院可根据实际建立脑卒中病区。

4、以神经内外科、心内科、血管外科、超声、影像科医生为主，组建脑卒中筛查与防治工作的多学科团队。包括心、脑血管病、内分泌（糖尿病）、超声、放射影像、介入、康复、护理等专业，其中，副高以上职称内科医师不少于4人，外科医生不少于3人，护士长为主管护师或具有5年以上工作经验，病房床位/护士配比≥1：0.5。超声、放射影像、神经介入副高以上职称医师不少于3人，中级以上职称宣教人员不少于2人。

5、具备颈动脉血管超声（CDFI）、超声心动图、经颅多普勒超声（TCD）设备条件，相关人员应具有执业医师资格与大型超声仪器上岗证。

6、能提供CT、数字减影（DSA）、核磁共振（MR）等设备条件及相关专业人员，进行（24小时/天、7天/周）CT扫描。有条件的基地医院能够提供（24小时/天、7天/周）CT血管成像（CTA）和灌注成像以及DSA、MRI服务。

7、实验室具备血常规、血生化、凝血相及同型半胱氨酸、糖尿病、风湿免疫系列、结核抗体、传染病等检验能力，急诊项目应具备45分钟内完成的能力。

8、心电图与胸片服务为全天候（24小时/天、7天/周）。

具备自动心电图监测、脉搏血氧自动监测、血压自动监测、呼吸自动监测和体温监测设备。

9、有急性缺血、出血性脑卒中的临床诊疗指南或常规、临床路径、操作规程，具备承担脑卒中筛查任务的能力，具备专业的脑卒中及其危险因素干预能力，能够开展脑卒中的

一、二级预防。

10、具有（24小时/天、7天/周）实施静脉溶栓治疗能力，有条件的医院可开展急诊血管内治疗。具有开展脑卒中康复治疗技术能力，包括：物理治疗、作业疗法、语言疗法、认知及心理疗法等技术人才及治疗设备。

11、具有动脉瘤夹闭术、颈动脉内膜剥脱术、颈动脉血管成形术和支架置入术、去骨瓣减压术、脑室引流术、颅内血肿清除术、动脉瘤介入治疗的技术能力。有条件的基地医院能开展颅内外动脉搭桥术及颅内血管成形术。

12、具有开展脑卒中筛查与防治健康宣教、专业培训所需的条件和设施，建立相应的健康宣教和专业培训体系等。

二、工作要求

1、医院院长及其领导班子积极支持本院成为卫生部脑卒中筛查与防治工程基地单位，并能够为相关专业多学科联合发展提供持续的、必要的条件和政策支持。

2、基地医院针对区域流行病学特点，结合当地医疗机构分布状况，制定区域的脑卒中筛查与防治工作的三年发展规划，制定年度工作计划，确立目标任务，有职责分工，有

实施办法，并建立相关考评管理制度。

3、基地医院建立3-5家当地社区、乡镇，8-10家周边市、区、县的脑卒中筛查与防治服务协作网，初步建立起区域的脑卒中筛查与防治体系。职能为：开展健康宣教、培训和技术指导，对高危人群筛查和干预，接受患者转诊，组织考核和工作督导。有相关协议、管理制度和工作计划，有实施结果。

4、基地医院建立多学科联合例会制度，由医院脑卒中筛查与防治工作领导小组办公室牵头，每月至少一次工作例会，提高脑卒中筛查与防治综合管理水平。

5、医院能够参加卫生部脑卒中筛查与防治工程委员会办公室组织的会议及各项活动，能够按时完成下达的工作任务。相关医护人员至少参加1次专业技术培训或1项脑血管病筛查与防治继续教育项目。

6、基地医院组织当地各级医疗机构开展脑卒中筛查与防治专业培训每年不少于2次，培训医务人员人数不少于200人。

7、基地医院开展全院职工培训不少于1次，医务人员脑卒中防控知识知晓率不低于85%。针对专业学科特点，组织各年资医护人员进行脑卒中筛查与防治新技术、新业务培训，并有实施考核记录。

8、基地医院设置脑卒中筛查与防治醒目标识，设立相关诊疗科室的导医标识，充分利用医院宣传栏、宣传板、医

院网站、电视屏幕以及健康处方、健康宣传册等，热情为患者群众提供服务。

9、组织医护人员在当地社区、厂矿企业、基层医院及广大乡镇等地，开展医疗义诊咨询、健康教育大讲堂等活动；通过当地广播、电视、报纸等公众传媒，大力宣传普及脑卒中防治知识。

10、基地医院的神经内外科、心血管内科、血管外科、内分泌科、康复科，包括其他涉及脑卒中高危人群的门诊和住院病区，要建立脑卒中高危人群评估制度，医务人员应主动对就诊者进行脑卒中风险评分（评分卡见附件），并将脑卒中危险因素的筛查，纳入到就诊者的诊疗常规中。

11、基地医院的体检部门，应将脑卒中高危人群的筛查，按照诊疗规范，纳入到健康体检常规项目中。

12、根据卫生部颁发《缺血性脑卒中筛查和防控指导规范（试行）》（卫办医政发【2009】146号），具有2项以上主要危险因素，或具有1项主要危险因素和2项以上（包括2项）一般危险因素，或既往有卒中/短暂性脑缺血发作（TIA）的病史者，建议接受脑卒中筛查。筛查的主要内容包括，颈动脉听诊、既往心脑血管病史、实验室检查、颈动脉超声检查、经颅多普勒检查（TCD）、CT或MRI、血管神经系统检查等。

13、省级基地医院完成高危人群筛查每年不低于5000例，地市基地医院完成不低于3000例，并做好相关资料的

整理和统计，填写脑卒中筛查基本信息表（CRF表）。建立医院脑卒中数据库平台，确保相关信息的真实性、完整性，按要求报卫生部脑卒中筛查与防治工程委员会办公室。

14、缺血性脑卒中干预要求

按照卫生部《缺血性脑卒中筛查和防控指导规范（试行）》要求，广泛推开ABCDE防治策略，A：抗栓治疗；B：控制血压和体重，针对重点高危人群，及时干预；C：降低胆固醇、戒烟、开展支架及颈动脉内膜剥脱术；D：控制糖尿病、膳食调整；E：健康教育、体育锻炼、定期查体。

省级基地医院3年内能够完成CEA手术不少于60例，颈部血管支架成形手术不少于60例；地市基地医院各不少于40例。围术期严重不良事件发生率低于6%。急性缺血性脑血管病静脉溶栓率不低于1.9%。

15、出血性脑卒中干预要求

非手术治疗按照卫生部颁布的“脑出血”临床路径进行；手术干预：省级基地医院3年内开展动脉瘤栓塞手术、动脉瘤夹闭手术各不少于60例，地市基地医院各不少于40例。积极开展高血压脑出血微创治疗。

16、建立高危人群新发TIA和脑卒中报告登记制度，对患者进行科学评估，针对发病的不同特点，按照适应证进行规范干预指导，TIA住院率不低于20%。

17、基地医院康复科有脑卒中技术操作规范，有康复病历及治疗记录。有专用康复评定、运动疗法评定、作业活动

评定、言语语言评定等。

18、基地医院为病人提供包括生活护理、病情观察、用药、治疗、康复和健康指导在内的全程、连续和专业的护理服务。责任护士掌握脑卒中指南内容，能依据指南进行脑卒中患者一级及二级预防指导。有护理效果的督察与评价。

19、定期对脑卒中患者及家属进行健康教育，指导患者家属做好家庭护理。制定脑卒中患者预防再发方案，建立患者及脑卒中高危人群的健康档案，做好随访记录，有效随访率不低于85%。

20、落实医疗核心制度，规范医疗行为，提高医疗质量。建立脑卒中疾病管理的质控体系，有脑卒中病房专科医疗质量检查标准，并有检查记录。做到医疗安全有责任目标、有实现目标的保障措施、有检查考核办法、有奖惩激励制度。

三、基地医院申报流程

1、符合准入条件和能够落实各项工作要求的医院，须经当地卫生行政主管部门推荐，省级卫生行政主管部门同意并盖章后，报卫生部脑卒中筛查与防治工程委员会办公室。

2、根据省级卫生行政主管部门的推荐，医院须填写申报《卫生部脑卒中筛查与防治基地医院申报表》，并提交相应的申报材料。

3、卫生部脑卒中筛查与防治工程委员会办公室对申报医院的材料进行审核，会同当地省、市、自治区卫生厅（局）行政主管部门，组织相关专家对符合要求的申报医院进行检

查考评并提出评审意见；

4、对于达到标准要求的申报医院，授予“卫生部脑卒中筛查与防治基地”牌匾，以促进基地医院更好地培养专业人才队伍，加强学科建设，规范诊疗行为，提高医疗质量，以点带面，建立脑卒中筛查与防治体系，切实降低脑卒中发病率与死亡率，保障人民群众的健康权益；

5、对于在考评中隐瞒情况或虚构事实的医院，检查考评专家可终止评审，医院3年内不得提出基地医院申报。