医疗安全预警制度

第二师库尔勒医院医院

医疗安全预警制度

一、 总则

（一）目的

为了进一步增强全院职工的医疗安全保障意识和医疗风险防范意识，强化医疗安全的监控机制，更有效的防止医疗差错缺陷的发生，制定本制度。

（二）范围

全院职工尤其是医务人员，在实施诊断、治疗和其他服务的过程中，由于“作为不规范”或“不作为”而发生的任何有可能导致医疗争议纠纷或事故出现的医疗实践，无论患者及其亲属有无投诉，都属于医疗安全的预警范围。

（三）原则

医疗安全预警制度要遵守“以病人为中心”的服务宗旨，以强化医疗质量管理为主要内容，以医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规为准绳，以深挖细查质量要素的各个方面、医疗过程的各个环节中存在的安全隐患为主要手段，以及时消除安全隐患并警示责任人，从而达到确保医疗安全的目的。

（四）要求

医疗安全预警工作分级进行。医院及其各职能部门、临床科室、非临床科室，应各司其职、各负其责，全面抓好落实。

二、 医疗安全预警分级

根据责任人在工作或医疗活动中因失误造成的医疗差错缺陷的性质、成因及后果，将医疗安全预警项目分为三级。

（一）三级医疗安全预警项目

三级医疗安全预警项目主要是指违反各种规范要求，但是尚未造成患者及亲属投诉等后果的行为。

1、医疗文书

（1）门、急诊医师未书写门诊或急诊病历。

（2）未在门、急诊病历和住院病历中记录药物过敏史，输血患者未记录输血史等。

（3）未在规定时间内完成住院记录（志）、首次病程记录、日常病程记录及其它各类记录。

（4）凡决定转出的病人，经治医师未书写转科、转院记录。

（5）意外死亡病例未在当天及时讨论并上报医务科或总值班。

（6）需要术前讨论的手术未进行术前讨论。

（7）未及时签署医院规定的各种知情同意类医疗文书。

（8）造成病历等医疗文书资料损毁或丢失。

2、医院纪律

（1）工作人员值班期间擅自离岗，工作人员值班期间未及时查阅病人的各类检查报告单并未对存在的问题（如危急值等）及时进行处理。

（2）对于疑难危重病人，会诊科室和辅助检查科室医（技）师在接到急会诊邀请后，未在10分钟内到达现场诊查患者。

（3）医务人员在为患者诊治、发药过程中聊天、打手机。

（4）门、急诊分诊护士未及时将门急诊危重病人转送至急诊科。

（5）首次开展的新技术、新项目、新疗法、新手术，未通过医院专家委员会讨论并经医务科批准而擅自实施。

（6）违反相关规定使用麻醉药品、精神药品、医用毒性药品及放射性药品。

（7）将院内讨论的有关患者的情况等擅自不负责任地向患者及亲属透露。

（8）不负责任地解释其他医务人员的工作，造成患者及亲属误解。

（9）违反医疗保险的有关规定。

（10）出现医德医风问题。

3、诊疗规范

（1）门、急诊医师对于经三次就诊仍难以明确诊断的患者未请上级医师复诊。

（2）危重病人到达急诊科后，未在五分钟内开始抢救。

（3）会诊医师未按规定书写会诊记录或未请上级医师复诊。

（4）门、急诊医务人员对危重病人未实施首诊负责制。

（5）门、急诊医师未查看病人即开具住院证或病房医师未查看病人即开具医嘱。

（6）三级医师查房不及时或记录、签字不及时。

（7）病情突然变化且初步处理效果不佳时，未及时请示上级医师诊治或请他科会诊。

（8）对疑难病例未及时提请科内、科间、全院、院外会诊。

（9）需马上执行的医嘱未向护士交待清楚，导致延缓执行。

（10）对病危患者未作床旁交接班或未将危重病人的病情、处理事项记入交接班记录。

（11）临床医师迟报、漏报传染病，或发现传染病或疑似传染病时，未就地隔离、按规定消毒或转入隔离病房。

（12）麻醉医师术前未及时诊查病人，手术后返回病房24小时内未查看病人。

（13）手术医师在术后未及时诊查病人。

（14）医务人员的原因导致择期手术前准备不充分，延误手术进行。

（15）供应过期灭菌器械或不合格材料。

（16）护士未正确执行医嘱，未严格执行 “三查七对”制度，错发、漏发药物或打错针等，但尚未造成患者人身损害。

（17）采集体液标本时，采错标本、贴错标签、错加抗凝剂、非因患者原因导致采集量不够而需重新采集。

（18）处方中出现用法错误、用药禁忌、配伍禁忌或用量超过极量而未注明，但尚未造成患者人身损害。

（19）遇有严重工伤、重大交通事故、大批中毒等必须动员全院力量抢救的病员时，未及时上报。

（20）术后观察病人不细致，未能及时发现出血、异常渗血等。

（21）因治疗需要且病情允许转科，转出科室未及时联系转入科室无正当理由拖延转入，或转入科室无正当理由推诿。

4、医疗保障

（1）抢救药品、材料未及时补充、更换，出现帐物不符或过期药品、材料。

（2）设备、器材出现故障，未定期检测或维修不及时而影响使用。

（3）医技科室对于仪器、设备疏于检测维护，导致结果失真。

（4）医技科室疏于查对，弄错标本或项目、部位，张冠李戴。

（5）血、尿、粪、痰、刮片等化验检查遗失标本。

（6）特殊检验标本、病理标本的保留（存）时间短于规定时间。

（7）检查结果与临床不符或可疑，或出现危急值时，未与临床科室及时联系通知或提议重新检查；发现检查目的以外的阳性结果未主动报告。

（8）药剂科未能及时发现处方中药物用法不当、用药禁忌、配伍禁忌、用量超过基线量等。

（9）调剂人员对中药方剂中需先煎、后下、冲服等特殊用法的药物未单包注明。

（10）调配中草药不是用计量器具而是靠估计取药。

（11）营养餐、营养液中有异物。

（12）尚未造成患者投诉的医疗收费错误。

（13）计算机网络因疏于管理和维护，导致运行障碍。

（二）二级医疗安全预警项目

1、超过24小时未完成住院记录、首次病程记录、有创诊疗操作记录、手术记录、术后首次病程记录，未及时签署

医疗知情同意书等重要医疗文件，或超过6小时未补记抢救记录，酿成医疗差错缺陷，造成患者及亲属投诉。

2、非特殊、疑难病人，未及时确诊（超过72小时）或未及时确定与更正、补充治疗方案，延误治疗而造成患者及亲属投诉。

3、三级医师查房不及时特别是上级医师查房不及时，或医患沟通不及时不到位导致患者及亲属有异议，造成患者及亲属投诉。

4、经医疗事故鉴定委员会鉴定或法院判决虽未构成医疗事故，但具有一定过失或差错。

5、由于责任人的过失造成非事故性医疗缺陷，经协商、调解或判决，给医院造成经济损失，金额低于2000元人民币。

6、因发生三级医疗安全预警事件而引起患者及亲属投诉。

7、一年内三次被三级医疗安全预警。

（三）一级医疗安全预警项目

1、经医疗事故鉴定委员会鉴定或人民法院判决为医疗事故。

2、由于各种“不作为”因素或各种医疗争议事件酿成医疗纠纷，虽未认定医疗事故，但责任人过失较严重，影响恶劣，造成医院声誉的损害。

3、严重医德医风事件，被新闻媒体曝光，造成医院声誉的损害。

4、由于责任人的过失造成医疗缺陷，经协商、调解或判决，给医院造成经济损失，金额高于2000元人民币。

5、一年内三次被二级医疗安全预警。

三、医疗安全预警程序

（一）立案

1、自查立案：医务科、护理部、院感办、结算中心、医保办、药剂科、临床科室、非临床科室、门诊部、总务科及其他部门均有权利和义务在日常工作中检查、发现医疗安全预警项目内容，并及时提交相关部门处理。

2、接受投诉立案：医务科医疗纠纷调解办公室接到患者投诉，经核实确有医疗安全预警项目之一的，于接到投诉后24小时内立案。

（二）处置

1、自查立案的，医务科立即下达《医疗安全警示和限期整改通知书》，督促整改落实，并登记备案，相关科室在两个工作日内完成《医疗安全警示事件科室处理过程》，科室和医务科均备案。

2、接受患者及亲属投诉立案的，24小时内下达《医疗安全警示和限期整改通知书》，科室在接到通知后两个工作日内完成医疗安全警示事件科室答复意见，相关部门根据医院医疗投诉处理流程进行调查处理，督促整改落实，科室和医务科均登记备案。

3、可能构成医疗事故的，按照医院规章制度进行处理。

4、被一级、二级医疗安全警示的责任人，必须在接到警示通知后的48小时内到发出警示的部门接受谈话，根据参与谈话后本人对问题的认识和整改落实情况，10个工作日内给予相应处罚。

5、经各级医学会医疗事故鉴定委员会鉴定为医疗事故的参照国家法律法规和医院相关文件规定进行处理。

四、奖惩

（一）奖惩原则

1、根据警示等级，参考情节轻重、本人态度和一贯表现，确定处罚额度并通报全院。

2、区别直接责任人、间接责任人在复合原因造成的后果中应承担的责任，给予相应处罚并通报全院。

3、对于受到医疗安全警示的个人、科室和部门，坚持教育为主、处罚为辅的原则。

4、对于及时发现安全隐患并积极设法补救者，防止造成医疗安全事故的，给予相应奖励并通报全院。

（二）处罚（承担责任）方式

1、三级警示：通过职能部门下发《医疗安全警示和限期整改通知书》对责任人和科室进行三级警示，根据责任人和科室的落实整改情况，可给予书面整改汇报、全院通报、扣罚个人奖金100元、扣罚科室奖金100元等处罚。

2、二级警示：通过主管部门下发《医疗安全警示和限期整改通知书》对责任人和科室进行二级警示，根据责任人和科室的落实整改情况，可给予书面整改汇报、全院通报、扣罚个人奖金200元、扣罚科室奖金200元、承担所产生的经济赔偿责任、取消责任人当年晋升资格等处罚。

3、一级警示：通过主管部门下发《医疗安全警示和限期整改通知书》对责任人和科室进行一级警示，根据责任人和科室的落实整改情况，可给予书面整改汇报、全院通报、扣罚个人当月奖金、承担所产生的经济赔偿责任、责任人记过或待岗、取消责任人当年晋升资格或高职低聘等处罚。

4、医疗安全工作完成情况，纳入科室绩效考核，具体参照绩效考核办法执行。

（三）奖励方式

对于及时发现安全隐患并积极设法补救者，防止造成医疗安全事故的，给予全院通报表扬和50～300元奖励。

附件1：《第二师库尔勒医院医疗安全警示和限期整改通知书》

附件2：《第二师库尔勒医院医疗安全警示事件处理过程》

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