妇产科护理病历缺陷分析及防范对策
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妇产科护理病历缺陷分析及防范对策
作者：董青
来源：《医学信息》2014年第06期
摘要：护理病历书写质量不仅体现了护理人员的业务水平、敬业态度，同时也是评价医院护理质量和管理水平的一项指标。主要的目的是进行原因分析，做出相应的对策，提高护理病历书写的质量。
关键词：妇产科；护理病历；缺陷；防范
1引言
护理质量缺陷系在护理工作中，由于各种原因导致令人不满意的现象与结果发生或给患者造成损害者，表现为患者对护理的不满意、医疗事故与医疗纠纷。护理质量缺陷发生，直接影响到医院和患者的利益[1]。妇产科是护理质量缺陷高发科室之一，因此，只有了解妇产科护理质量缺陷产生的原因，才能控制和解决护理质量的缺陷，真正提高妇产科护理工作的整体质量。
2主要护理病历缺陷
2.1护理记录单 护理记录是根据医嘱和病情对患者在住院期间护理过程的客观记录。主要存在以下的缺陷：护理记录单主客观资料认识不清，病情观察记录缺乏连续性或填写漏项，记录有涂改。
2.2主客观资料认识不清 护理记录要求护士在护理记录中客观地反映护理工作的实际情况和对患者实施的具体观察及护理，使之更好地保护护患双方的合法权益。我们发现在护理记录单中存在着主客观资料认识不清，不能正确评估病情，主观性强的缺陷。对疼痛正确的评估内容为疼痛的部位、性质、程度、疼痛时间、与饮食的关系等，但在记录中只描写疼痛的部位或只记录出血的量，不能反映患者的客观实际情况；在对剖腹产或妇科腹部手术的患者病情观察记录中，凭主观想像记录患者术后第2d 肛门已排气，但实际并非如此。
2.3漏项 在分娩记录中出现漏项、缺乏病情记录的完整性，如：产妇进入产程后不按规定时间填写临产观察记录；产钳后没有记录产妇第1次排尿情况；无记录产妇泌乳的情况和爱婴知识指导的情况。
2.4涂改 由于护士对护理记录的法律效力缺乏足够的认识，没有自我保护意识，在护理记录内容出现记录错误时，就用刀片刮、胶布粘、用橡皮擦等方法涂改，使人对病历的真实性产生怀疑。